北京市三级医院评审标准实施细则(医院感染部分)

北京市三级医院评审标准实施细则（医院感染部分） (二级医院参照执行) QMI.14 医院感染和管理与持续改进 概述 每当病人及家属、员工、其它方面的人员在进入医院时都有可能被别的病人的病原体的 侵袭，医院感染管理与持续改进目的是监测、预防、控制感染的发生。采取有效的工作方案 与对策，把可能发生获得性、播散性感染的危险程度尽可能减少到最低限度。 在医院感染管理方面，不仅需要每个临床工作人员的努力，还须变成为有组织的整体活 动。对于病人不仅是由直接的临床行为所致，还有饮食、水及包括设备设施，这个广泛含意 也就包含了院内整个环境、医院所有范围内活动的过程，都将成为医院感染管理的监察点。 医院感染管理质量是医院质量管理方案的重要组成部份。 医院的感染控制计划是决定于其功能任务、床位与员工数量、就诊病人数而异。 有效的计划一般应包括：有明确的监测领导组织、有恰当的政策和程序、员工教育和整 个机构的布效协调与配合。 QMI141 评价落实卫生部颁布的医院感染管理规范 、 消毒管理办法情况 QMI1411 将本院对医院感染管理所采取的方针、对策、相关技术编成指南 (手 册)，用以规范地开展本项工作。 考核与评价的方法与要点 1将医院对感染防止所采取的方针、对策、相关技术编成指南(手册)，能够定期进行 修订( 要记录修订年月日) 。在手册中除了组织体制外，还有具体的医院感染对策及职业感染 对策的内容。 2在手册中有标准的预防规范，感染途径预防规范(如：空气、飞沫、接触预防规范) 的内容。 3对手册中的规范要进行适时修订，以利，学根据为依据，进行必要的讨论，制定有 能够被迅速推广的相应的具体措施。 QMI1412 建立与完善医院感染管理信息系统。 考核与评价的方法与要点 1建立与完善医院感染管理信息系统，与 HIS 系统联网运行。 2评价医院感染管理信息系统对医院感染管理模式的持续改进、工作效率提高的影响 程度 3评价医院感染管理信息系统能否实时动态地反映影响医疗质量安全的各种因素。 4评价医院感染管理信息系统能否实时动态地为临床科室提供医院感染管理信息咨询 服务 2 5若尚未建立医院感染管理信息系统者，应根据的功能与任务，着手进行“医院感染 信息系统的需求分析”计划信息的管理的架构和计算机基本应用知识技能的教育与培训的准 备工作。 QMI142 评价建立院、科两级医院感染管理组级，以及人力资源配置情况 提要 医疗机构应把“医院感染管理”作质量管理的重点之一。要根据法规的要求建立院、科 二级医院感染管理组织与配置适宜的医院感染管理专业人员，其取决于其功能、任务、床位 与员工数量、就诊病人数而异。具备有开展工作的所需的相关支持与保障。 QMI1421 建立、健全院、科两级医院感染管理组织。 考核与评价的方法与要点 1院级医院感染管理组织应由院长(或业务副院长)主持工作，由与医院内感染相关的 各个部门的代表和医院管理者、感染管理负责人组成的委员会。 2院、科两级医院感染管理组织定期召开工作会议(医院：至少每半一次，科室：至少 每季度一次)，有记录( 重点是查整改措施的落实情况)。 3医院将“医院感染”工作纳入全院质量管理与持续改进工作方案之中，并应有实施 的重点措施。 4医院各相关部门(院感科、医务处、护理部、总务科、药剂科、检验科、各临床科室)在 医院感染管理工作中职责分工明确，实地评价履职的实际情况。 5各个临床与医技科室的医院感染管理小组由科主任负责，由相关的人员组成，并能 建立相关的记录文件。 6结合医院的实际需要情况与能力开展适宜的科研活动(三甲医院)。 7医院感染的信息管理应纳入医院管理计算机(HIS)系统中，支持可以直接采集相关信 息，并确保信息的真实性与可靠性。 QMI.14.2.2 建立健全医院感染管理部门，具有开展工作必须的专业人员及相关支持保障 考核与评价的方法与要点 1感染管理部门由院感染管理委员会主任直接领导。 2所建立的是具有医院内感染管理与专业技术双重职能的独立的临床部门、是由经过 “感染管理”专业培训的医师、护士组成，并且其负责人应由具有相应的学识水平与实际工 作能力的副主任医师(二级医院可为主治医师)及以上人员担任。 3. 医院感染管理部门有明确的职责与管理权限，具有“感染管理”实际工作能力的专 职人员不低于卫生部规定标准。建立相关的工作制度与记录文件。 4. 医院感染管理部门负责人能参与医院质量管理决策的过程。 5医院感染管理部门能运用计算机管理，定期出具相关报表、分析报告。 6专职人员每年都能接受“医院感染管理”专业知识学习与更新。三级医院的专职人 3 员应每二年接受一次国家级的“医院感染管理”专业教育。 7医院要建立医院感染管理部门的年度专项工作经费预算，并能够得到切实的落实。 QMl 143 评价医院是否能定期对员工进行“医院感染 ”的教育 提要 为使医院感染控制的教育计划能有效地实施，在员工进入该机构工作之初就必须进行有 关该计划的教育，并在以后还要定期进行教育。教育计划应涵盖医务人员、临床及非临床后 勤人员，甚至应包括患者及其家属，适当时还应包括来院的其它人员。教育的重点应放在医 疗机构感染控制计划的政策、程序和措施上，对各科室负责人(含护士长)与各级临床医师的 教育内容中还应包括监测结果及从监测中得出的院内感染发展趋势。 QMI1431 要定期对员工进行多种形式的“ 院感”教育活动。 考核与评价的方法与要点 1要把医院感染的教育项目纳入员工教育的规划之中，至少每年有一次，并能配以相 应的考招制度。 2对医院感染的重点部门、重点岗位、重点责任人要予以重点教育与考核，同时列人 重点监控范围。 3员工教育有计划有措施，要以本院已制定的指南或手册为重点。 4新员工上岗前培训有符合“医院感染管理规定”的内容，并有考核记录。 5要教育全体员工知晓预防与控制感染最基本的措施：例如学会正确实施洗手、合理 使用消毒剂与防护用具、隔离的方法。(对员工进行实地视查)。 6定期向医务人员与管理部门通报相关信息并有记录。 QMI1432 医院有对员工遭受感染(化学损伤)后的处理程序与整改措施。 考核与评价的方法与要点 1医院对员工遭受感染(包括化学污染)后的处理程序文件应明示。 2对遭受感染(包括化学污染)的员工有予以紧急处理的程序与规定(记录资料)。 3能够如实地追踪员工遭受感染的原因，避免类似事件再发的措施能到位(记录资料)。 能对员工进行遭受感染(含化学损伤)时紧急处理程序的教育，并能知晓相关的基本知 识。 QMI144 考核医院感染控制规章制度和监管程序及措施合理性及落实情况 提要 医院感染规章制度和监管程序、要根据本院功能任务以及所确定的感染发生率和危险性 程度高的区域的状况来制定。除了要从这些区域常规性程序与措施外，还要对已被医院确认 有明显感染的危险区域，进行定向的监管的应急程序与措施。 评审时需要了解到定期进行监测的原始记录文件、医院感染管理指标完成情况，以及定 4 期向医务人员与管理部门通报记录。 通常医院感染管理对策中的方法和规范大多是以习惯和经验为依据的情况下制定的，对 策的过度与不足都是有可能存在的，必定会造成损害与控制遗漏。要以效果为依据的基础， 编制成的指南系统进行合理的应用。在必要时，要将引入规范的明确的科学根据，并要有明 示。在新的程序引入规范时，在组织实施中要求各部门的责任者必须发挥指导者的作用。 QMI1441 医院感染管理指标的完成情况，纳入定期医疗质量管理与考核的范围、 以及定期向医务人员与管理部门通报记录。 考核与评价的方法与要点 1有切实行之有效的医院感染控制制度。 2将医院感染管理监控指标纳入全院与对科室的医疗质量管理与考核的范围。 3定期对消毒灭菌装置用生物学检测的方法进效果的评价。 4定期对血液透折器及透折液用生物学检测的方法进效果的评价。 5医院感染突发事件的调查报告。 6医院感染率10(三级)8(二级) 。 7I 类切口感染率05。 8医院感染漏报率200。 QMI1442 对突发医院感染事件有应急管理程序与措施。 考核与评价的方法与要点 1院长与各科室部门负责人对“院感”突发事件应急预案的启动，承担决策与付诸实 施的领导责任。 2医院感染管理部门负责医院内感染突发事件的调查、评价、并应制定相应的措施， 为院长决策提供支持。 3对已被医院确认有明显感染的个别病例(13 例)，临床科室要有报告与进行动态的 监管措施。 4在短时间内对已被医院确认有明显同样性质感染的多个病例(35 例)，要进行定向 的监管的程序与控制措施。有向其它临床科室通报的体制。 5在短时间内对波及整个病区乃至波多个病区突发同样性质“院感”时或在本区域内 的医院突发同样性质“院感”事件时，应紧急启动整个医院的应急程序。 6医院有对院感突发事件的应急预案、并能进行定期的教育与演练。 7当发生“传染病法”中规定的传染病时应按本地区政府要求进行应急工作。 QMI1443 确定临床预防和降低医院感染的重点。 考核与评价的方法与要点 1应适宜地重视本院已被确认的临床预防和降低医院感染重点的具体程序。 2呼吸道：例如对气管插管、机械通气、气管切开等相关的程序和设备，呼吸道感染 5 控制措施。 3泌尿道：例如与留置导尿管、泌尿系统及其治疗等相关的侵人性操作的程序和设备， 泌尿道感染控制措施。 4介人性操作：例如中心静脉插管、外周静脉通道、有创压力监测等各种介入检查与 治疗的操作规程和护理，感染控制措施。 5手术伤口：例如手术伤口的护理、敷料及其相关的无菌操作程序，感染控制措施与 合理使用预防性抗生素。 QMI1444 基本措施之一：在从事诊疗活动的各室内应设置有设有流水与水池的 洗刷设备，同时能提供干手装置和供给速干型手部消毒剂。 考核与评价的方法与要点 1除了在各个诊疗室内应设置设有流水与水池的洗刷设备外，重点部门(急诊科、 ICU、传染病专业门诊等)须使用非手触式的水龙头，并应设置手干燥装置或提供速干型手部 消毒剂的设备。 2对于新参加工作的员工、进修生、实习生要进行标准洗手步骤与方法的教育。 QMI1445 基本措施之二：凡可能接触血液、体液时的各项操作应使用手套，对 可能造成有血液、体液飞散时，应有适宜地使用手套及防护面具的规范。 考核与评价的方法与要点 1确保在进行采血与静脉穿刺时、在提取血液与体液时，有感染防止的对策(使用手套、 洗手、等) 。 2对一具有血液与体液可能飞散可能的病人，按照它的程度使用防护用具，这些使用 的防护用具足指扩目镜、防护屏、甚至长罩衣、面罩(必要时应具有防水性)等。 3、在救急外伤出血以及搬运外伤病人时，在病房的开通中心静脉操作，分娩检查时等 应使用手套与适宜的防护用具。 4在供应室中央灭菌室触及污染物品的员工，必需使用手套与适宜的防护用具。 5做清扫的员工，在处理可见血液与体液时同样需要使用手套。 6在现场确认员工对手套是否能够正确的适宜的使用。 QMI 1446 基本措施之三：控制感染途径的基本对箫是采用隔离的方法。 考核与评价的方法与要点 1对待空气传染(如开放性结核、SARS) 可疑病人以及流行性感冒可疑病人必须有相应 的对策以及有明确的规范。 2当有结核、麻疹、风疹、流行性腮腺炎、流行性角结膜炎可疑病人来院就诊时，进 行及早识别，必要时与其它病人实行“房间隔离” 。 3有供给应急“房间隔离”使用的病房，要确保病房开窗保持确效的通风，在必要时 及冬季应设置有适宜的排风扇向外通风。具备条件的医院可设“负压房间” ，其负压必须能 6 得到经常性的确认，有明确的标识。 4在发现空气传染(开放性结核、SARS) 可疑病人后有对应的方法，有向相关员工进行 通报的明确的体制。 5在进入开放性结核、SAR5 等经由空气传染的可疑病人房屋的时候，须使用防护口 罩(GB190832003 医用防护口罩技术)或 N95 口罩(NIOSH 认定类型 N95 微粒用口罩)或其 它被认定是可靠的口罩及适宜的个人防护用品。 6要掌握在有结核菌曝露可能环境下工作的医师、护师、检查技师等每个人的结核菌 素皮内试验反应的状况。 QMI145 考核重点服务设施符合医院感染控制情况 提要 医院感染控制的重点可因其功能、任务、工作量与病人流量而异。通常的重点是手术室、 监护室、内镜室、新生儿病房、透析室、检验室，供应室等是否能达到卫生部医院感染管 理规范规定标准。除了要从这些区域常规性地采集标本与微生物培养监测外，还要对被确 认有明显感染的危险区域，进行定向的临测。 采集标本的人员要经过培训，以便能正确地采集和处理微生物标本。 QMI1451 被重点感染监控的科室部门的原始监测记录，发生异常的信息时采取 的整改对策到位情况(还需用案例说明其措施的有效性)。 考核与评价的方法与要点 1.感染监控的科室部门对消毒灭菌效果有原始监测记录(评审前六个月的资料)。 2对消毒药械与次性使用的无菌医疗用品的管理制度与重点监管措施。 3当发生异常的信息时，所能采取的整改对策到位情况，(需用案例与相关数据来说明 其措施的有效性) 。 4门诊、急诊的医院感染管理达标情况(卫生部规范第五十条)。 5病区的医院感染管理达标情况(卫生部规范第五十一条)。 6治疗室、处置室、换药室、注射室的医院感染管理达标情况(卫生部规范第五十三条)。 7产房的医院感染管理达标情况(卫生部规范第五十四条)。 8.各类监护室(重点是综合 ICU、RICU)的医院感染管理达标情况(卫生部规范第五十五条)。 9血液净化室的医院感染管理达标情况(卫生部规范第五十六条)。 10手术室的医院感染管理达标情况(卫生部规范第五十七)。 11供应室的医院感染管理达标情况(卫生部规范第五十八条)。 12口腔科的医院感染管理达标情况(卫生部规范第五十九条)。 13检验科(实验室) 的医院感染管理达标情况(卫生部规范第六十条)。 7 14各类内窥镜室的医院感染管理达标情况(卫生部规范第六十一)。 15导管室的医院感染管理达标情况(卫生部规范第六十二条)。 16血库的医院感染管理达标情况(卫生部规范第六十三条)。 17营养室的医院感染管理达标情况(卫生部规范第六十五)。 18洗衣房的医院感染管理达标情况(卫生部规范第六十六)。 19医院污物与废弃物的管理达标情况(卫生部规范第六十七)。 20检验科(实验室) 能遵照医院感染管理的职能部门的要求(即对确定有明显感染危险的 区域，进行常规的微生物培养监测)，定期不定期地对重点部门进行有关微生物培养监测的 检查，应按卫生部的规范要求去进行样本的采集与培养。 21查看检验科与感染管理的职能部门的原始记录与定期分析报告。 QMI1452 隔离门(急)诊与病房( 留观室)的医院感染质量管理重点。 考核与评价的方法与要点 1隔离门(急) 诊与病房(留观室) 位置和布局符合消毒隔离与流程管理的规范要求。专门 针对特殊病种(SARS) 的门诊设置应经卫生行政部门批准与验收合格后方可开诊。 2消毒隔离制度与相关措施到位，人流、物流有明确的流程标识，污物处理制度与相 关措施到位。 3各级各类相关工作人员是经过培训与考核合格后上岗的。 4具备必须防护用品，并能正确、合理、有效地使用。 5具有必须的消毒药品与设备，并能正确、合理、有效地使用。 QMI146 考核抗生素合理使用情况 提要 贯彻“合理使用抗生素”的制度与掌握抗生素合理使用情况，作为医院感染管理重点措 施组成部分，并有支持制度贯彻的相关措施。除了制度与措施之外，对于临床药师与临床医 师的合作与教育同样是重要的保障措施。 QMI1461 医院对抗生素合理使用相关制度与措施到位情况 考核与评价的方法与要点 1医院制定有“合理使用抗生素”的制度，并有支持制度贯彻的相关措施。 2应有临床医师与临床药