医疗保障制度一体化

统筹城乡医疗保险制度一体化之思考 安宁区农合办党连炜 自新型农村合作医疗制度（简称“新农合” ）和城镇居民基本 医疗保险制度（简称“ 城居医保” ）实施以来，在各 级政府的正确领 导下，在各有关部门尤其是卫生、人力资源和社会保障等部门的 努力下，这两项制度有序运行，发展迅速，覆盖面日益扩大，保 障水平逐步提高，为实现全民医保、提高城乡居民健康水平打下 了良好基础。然而，由于这两项制度分属不同的部门经办管理， 制度之间缺乏有效的衔接与协调，易出现两个参保群体间待遇 攀比、重复参保等现象，也造成财政了重复补助、重复建设和社 会资源浪费。近几年来，随着城市化进程的加快和社会医疗保障 体系的快速发展，按照社会医疗保障制度公平性、可持续性和资 源优化配置的原则，应当积极推进新型农村合作医疗制度与城 镇居民基本医疗保险制度的一体化进程。 一、新农合与城居医保制度一体化的必要性 1、制度一体化符合社会医疗保障体系的发展方向 中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见明确指出， 要“ 建立覆盖城乡居民的基本医 疗保障体系” ，同时指出：“随着经 济社会发展，逐步提高筹资水平和统筹层次，缩小保障水平差距， 最终实现制度框架的基本统一”， “探索建立城 乡一体化的基本医 疗保障管理制度”。近几年来，随着工 业化和城市化的发展趋势， 社会医疗保障制度如果继续按照人群分设，必然引起待遇攀比 与群体矛盾，诱发投机行为和道德风险，既影响社会公平，又给 管理工作增加难度，还造成资源浪费。目前的基本医疗保障体系 由职工医保（即城镇职工基本医疗保险）、城居医保、新农合和医 疗救助组成，按照国家深化医药卫生体制改革精神，未来的发展 趋势是从上述模式发展成为职工医保城乡居民医保医疗救 助的模式，其中城乡居民医保是指将新农合与城居医保一体化 之后的社会医疗保险制度，在这一模式下，凡有工作单位的劳动 者参加职工医保，其他劳动者和社会成员参加城乡居民医保，再 辅之以医疗救助。因此，新农合与城居医保制度一体化符合社会 医疗保障体系的发展方向。 2、制度一体化有利于降低制度运行成本 目前，我区由于新农合与城居医保分属卫生部门和人力资 源社会保障部门，不仅在政策层面增加了协调成本，而且造成重 复建设和社会资源浪费。在新农合和城居医保的经办机构，各自 建立自己的服务队伍、服务系统和服务标准；在医院等医疗卫生 服务机构，也要分别建立一套系统与之匹配，结算制度、技术标 准和网络服务系统都要单独搞一套，且报销补偿标准差异很大， 难以实现异地结算目标。因此新农合与城居医保的整合可降低 制度运行的成本。 3、制度一体化有利于管理并实现医疗保障目标 随着工业化和城市化的进程，农村户籍居民总数下降，且农 村家庭成员的医疗保障身份趋于复杂化。虽然，按照现行制度规 定，凡农村户籍人口均可以参加新农合，但是实践中其边界不够 清晰。一个农村家庭中，务农或自由职业者，明确可以参加新农 合；若家中有人在企事业单位工作，按照规定应该参加职工医保； 家中孩子若在学校读书，也可以参加城居医保。这就导致基础信 息不统一，覆盖对象交叉，因而出现了重复参保、财政重叠补助 的现象。由于基础信息不准确，城居医保和新农合这两个制度的 实际覆盖率的计算还存在误差，医改方案中要求这两个制度的 覆盖率均达到 90%以上的目标还缺乏更精确的衡量标准。 二、新农合与城居医保制度一体化的可行性 1、新农合与城居医保是性质完全相同的社会医疗保险制度， 现行城镇居民基本医疗保险制度与新型农村合作医疗制度设计 的原理一致，且它们所承保的医疗风险基本一样。前者是政府直 接经办的一项社会医疗保险制度，采用城镇居民自愿参保、财政 补助的方式。现行新型农村合作医疗制度也是如此，虽然名称中 没有出现“ 保险” 二字，但技 术上采用了保 险原理，因而其本质是 一项保险制度；虽然以“ 合作” 冠名，但 实际上是政府推动、财政 支付大部分保费并对基金承担最后责任，这是典型的社会医疗 保险项目。因此，新农合与城居医保制度是性质完全相同的社会 医疗保险制度。 2、新农合与城居医保制度健康运行为制度一体化奠定了良 好基础 新农合和城居医保制度实施以来，随着覆盖面的不断扩大 和保障水平的不断提高，有效地减轻了城乡居民的医疗负担，极 大地降低了因病致贫、因病返贫的风险。由于从中真正得到了实 惠，老百姓对于新农合和城居医保的信赖度日益提高，这两项社 会医疗保险制度的吸引力不断增强。 3、城市化进程形成了新农合与城居医保制度一体化的客观 要求 据有关统计数据显示，改革开放三十年来，我国城市化率从 20%左右提高到 44.9%，城镇人口达到 5.9 亿。随着改革开放的 不断深入，城市化程度将持续提高。近期，我区将实行 “一元化” 的户籍管理制度，城市化的趋势，要求我们顺应潮流，统筹考虑 城乡医疗保障制度安排，朝着城乡一体化的方向设计社会医疗 保险制度。 三、存在的问题 1、新农合与城居医保在筹资标准、报销比例、实际受益率、 补偿范围、封顶线等方面相比存在较大的差距，农民对合作医疗 报销比例及封顶线的高期望值和筹资标准低水平的矛盾越来越 突出。 2、乡村级医疗机构服务水平、服务质量与区级医疗机构相 比相对较低，参加新农合的农村居民在区级医疗机构门诊就诊 得不到报销，参合农民享受的医疗服务质量与城镇居民还存在 较大的差别，显失社会的公平性。 3、随着城市化进程的加快，农村居民和城镇居民两个参保群 体出现重复参保，造成社会资源浪费。 四、对策与建议 1、积极推进城乡居民社会医疗保险制度的一体化。新农合 与城居医保制度的一体化是一种必然的趋势，因在一体化后，经 办机构、管理部门及制度都得到了统一，有利于降低运行成本， 有利于制度和政策的衔接与协调，有利于提高制度效率，降低社 会矛盾，促进社会公平与社会和谐，我们应当顺应潮流，积极推 动之。 2、新农合与城居医保制度的整合应当循序渐进，不能一蹴 而就。我区新农合与城居医保整合制度的设计需要一个实践探 索并不断完善的过程。当前主要的任务就是逐步整合制度，暂以 区统筹，逐步缩小不同制度之间和不同人群之间的筹资和待遇 差距。在对制度设计时，必须要保障参保者现有的待遇水平不降 低，并随着筹资标准的提高而提高，同时设计的制度应该具有一 定的弹性，即不能采用均一化的筹资标准和待遇标准。在基本医 疗保险得到公平的基本保障的前提下，允许筹资水平与待遇标 准相挂钩，使得参保者可以根据自己的情况，以家庭整户为单位 进行选择参保档次。但目前设计的最低档次筹资标准应保持新 农合现有标准，因为在这二种制度整合后短时间内，城乡居民对 整合的制度还不甚了解，如突然提高筹资标准，会影响参合率， 不利于推动这二种制度整合后的发展。 3、加大宣传力度，提高城乡居民参保（合）意识。在新农合与 城居医保制度一体化后，要采取多种形式，加强对城乡居民医保 政策、实施的目的、意义和性质、筹资及待遇标准等方面进行全 面宣传，使城乡居民了解一体化后的政策，提高参保（合）率。 4 、 健全监管机制，切实取信于民 一是要坚持城乡居民医保管理组织、参保者和医疗单位三 方制约机制，实行管办分离，规范运作，监管到位。二是充分发 挥医保局职责，切实履行组织、协调、管理和指导等工作。三是 加强经办机构建设。按规定落实人员编制、工作经费、改善经办 机构的办公条件，严格执行医疗服务项目收费价格和收费许可 项目，有效控制医疗费用的不合理增长，引导参合居民就近就医， 提高门诊使用率。四是完善基金监管机制，制定完善监管制度规 定，形成定期审计监督制度，确保基金运作规范、透明、高效，保 证制度