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文档简介

医院感染管理手册填写要求 一、医院感染监测专篇填写：每月对本科室发生的医院感染病例和多重耐药菌患者进 行总结，危险因素分析，提出存在的问题、反馈与改进措施 二、手卫生专篇填写： 1、手卫生自查频次：每月不少于 1 次； 2、手卫生自查对象：医生、护士、医技人员、工勤人员，医生、护士各不少于 10 人， 工勤务人员全部督查。 3、自查内容：医务人员手卫生知晓情况，手卫生用品配制情况、手卫生执行情况。 4、自查表格（见手卫生专篇）：医务人员手卫生知晓率汇总表 、 手卫生用品消耗 量总结表 、 医务人员手卫生依从性暗访汇总表 5、手卫生考核标准：手卫生相关知识做到人人知晓，知晓率达到 100；手卫生用品 配制到位；手卫生方法做到人人掌握，洗手方法正确率95。 6、每月有手卫生自查总结：分别填写医务人员手卫生知晓率汇总表 、 手卫生用品 消耗量总结表 、 医务人员手卫生依从性暗访汇总表 、 手卫生存在的问题、分析、反馈、 改进措施 。 三、医院感染质量检查改进专篇填写：针对院感染科定期质量管理检查和每月科室院 感管理小组自查情况。对存在的问题提出整改措施，持续改进。记录督次：每月一次。 四、培训专篇填写：每年年初，由科室医院感染质控会讨论当年院感知识培训内容， 制订出年度计划，填写年度计划表；定期组织实施，填写院感培训记录表；每次培训后有 院感培训效果追踪，对相关医务人员采取不同形式考核，如抽瓿、操作考核、闭卷考试等， 最后对本次院感知识培训的成效进行评价。 五、职业暴露专篇：发生职业暴露后除及时进行应急处理、上报院感科外、填写职业 暴露登记表，及时总结教训，对全科宣讲职业安全：每半年进行总结。 六、其余院感相关资料单独建档：如：消毒灭菌效果监测化验单，手卫生相关调查表； 培训课件（标准培训序号） ；备院感科检查。 医院感染管理小组成员及分工 科室名称： 医院感染管理小组成员及分工 组长： 分工： 组长： 分工： 成员： 分工： 成员： 分工： 成员： 分工： 成员： 分工： 医院感染管理小组工作制度 1、科室医院感染监测小组由科主任、护士长、院感监督员组成，具体执行 本科室医院感染管理的各项工作。 2、根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。 3、根据医院感染诊断标准，及时发现本科室医院感染病例并及时上报；对 本科室医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感 染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协 助调查。查找感染源、感染途径，控制蔓延。 4、掌握抗感染药物临床合理应用原则，监督检查本科室抗感染药物合理使 用理由。 5、组织本科室医院感染知识培训，每次培训后有效果追踪与
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