医院区域管理制度

科左中旗中医医院 医院区域管理制度 中院委发【2013】第 003 号 一、区域管理 传染病医院划分为清洁区、半污染区和污染区，严格区域管 理。 二、区域管理要求 1、住院患者一律在污染区域活动，严禁进入清洁区和半污 染区，如诊断、治疗或其他需要，原则上沿污染路线通行。 2、医院职工不得穿隔离衣进入清洁区，不得穿着白大衣、工 作服等走出医院大门。 3、接诊区和病区的医护人员，遇有特殊情况，可临时穿外出 服沿清洁路线通行。 4、进入病区工作 4h 以上的工作人员，应更换工作服、鞋袜， 并按着装要求，穿白大衣、戴帽子、医用口罩。门诊和病区的医 护人员进入不同病种病室应加穿隔离衣，工作完毕，立即脱去隔 离衣，并严格消毒双手。 5、总务管理部门维修工作及职能科室工作人员进入污染区 工作，需在病区清洁加穿隔离衣、鞋套、戴帽子、医用口罩和手 套。工作完毕脱去污染防护用品，严格洗消双手后，方可进入清 洁区。 6、从污染区搬运物品到清洁区必须严格消毒，运送清洁物 品沿清洁路线通行，运送污染物品沿污染路线通行。 7、医院职工一律不得穿白大衣、工作服到职工食堂清洁餐 厅就餐。 8、来院探视家属，作为清洁对象，原则上眼清洁路线通行。 陪护家属按污染对象严格管理。 9、院内各病区、各科室都必须做好经常性的随时消毒，并进 行终末消毒，以保证清洁区不受污染，污染区就地消毒，严格把 好这三关。 科左中旗中医医院 门（急）诊预检筛查消毒隔离制度 中院委发【2013】第 004 号 一、预检筛查管理 在门（急）诊入口设专人管理，对突发传染病疫情患者进行 预检筛查。 二、诊室要求 设独立诊室及备用诊室，筛查门诊应远离普通门诊。 三、防护 医务人员要严格遵守消毒隔离制度，所有出诊人员要加强 个人防护。 1、隔离诊室医务人员应根据疾病传播途径采取相应的隔离 防护措施，接触高致病性呼吸道传染病需穿白大衣、工作裤、工 作鞋和鞋套，带医用口罩、手套，必要时穿隔离衣、戴护目镜。 2、接诊每位患者后，均应洗手或采用快递手消毒剂消毒双 手。 3、接诊疑似或确诊突发传染病病人后，应立即更换全部防 护用品。 4、抢救病人时应加穿防水围裙，戴乳胶手套和防护面具，以 防病人血液、体液喷溅污染。 5、下班时应洗头、洗澡、清洁口、鼻、外耳道等。 四、消毒隔离 1、保证隔离门诊及诊室具备良好的通风条件，设置非手触 式流动水洗手设备，配备快速手消毒剂；诊室入口处放置隔离衣、 医用口罩、手套、护目镜等。 2、医疗永平专室专用，诊疗完毕后需将所有物品用 500mg/L 有效氯消毒液进行擦拭消毒。 3、空气层流净化规范管理，回风口每日清洁。 4、地面坚持湿式清扫，墩布等用具用后随时消毒，地面保持 清洁，有体液、血液污染立即用 500mg/L 含氯消毒液或 0.5%过 氧乙酸消毒液浸润消毒处理。 5、污染区产生的废物均按医疗废物处理，损伤性医疗废物 装入利器盒，其他医疗废物装入双层黄色包装袋进行处理。建立 医疗废物登记制度，记录资料保留 3 年。 6、病人排泄物、呕吐物直接弃入厕所，经污水处理系统进行 消毒。 7、床单、被套、枕套一人一用一更换；诊桌、诊椅、诊床等每 日清洁，凡被患者血液、体液污染后均应及时进行消毒处理。 8、每日诊疗病人结束后，诊室应进行终末消毒。 五、督查 医院感染管理科要加强日常消毒隔离工作的检查监督，有 记录和反馈。 科左中旗中医医院 医院感染病例监测报告制度 中院委发【2013】第 005 号、 一、医院感染病例监测报告制度 1、各级医师为医院感染病例的责任报告人，对医院感染病 例做到早发现、早报告、早隔离、早诊断、早治疗。 2、医师发现可疑医院感染病例及时报告主治医师和科主任， 科内进行讨论确定是否为医院感染，当时不能确诊者要密切观 察其病情变化。 3、医师确诊医院感染病例及时报告主治医师和科主任，并 与 24h 内电话报告医院感染管理科，认真填写医院感染病例登 记表和科内医院感染病例记录。主治医师负责对上报医院感染 病例登记表的审核、把关并签字。 4、临床科室发现可疑医院感染流行，应及时上报科主任，并 同时上报医院感染管理科，主动配合医院感染管理科进行流行 病学调查和感染控制措施的实施。 二、定期汇总 各临床科室每月应汇总、分析本科室的医院感染率、感染部 位等，以便及时发现流行趋势，有针对性地采取预防措施，预防 医院感染暴发。 三、处罚 为防止医院感染谎报、漏报、瞒报的现象发生，及由此造成 的医院杆塔暴发，根据情节轻重追究科室及相关人员责任，并参 照奖惩制度给予相应的处罚。 科左中旗中医医院 临床各科室消毒制度 中院委发【2013】第 006 号 一、环境消毒 1、治疗室、换药室每日常规紫外线照射消毒 2 次，治疗室每 周彻底清洁、消毒 1 次。 2、物体表面每日用 250mg/L 含氯消毒液擦拭消毒 2 次。 3、地面每日湿式擦拭 2 次。 二、医疗用品消毒 1、使用后的听诊器、血压计等诊疗用品放在紫外线照射消 毒箱内进行消毒（经常翻动，使其全部照射到）。 2、使用后的湿化瓶等用超声清洗机清洗，没有清洗机用 500mg/L 含氯消毒液浸泡消毒 30min 后用清水冲洗干净晾干备 用。 3、体温表使用后用 0.5%过氧乙酸消毒液浸泡消毒。 三、床单位消毒 1、床位每日湿式清扫 1 次，床单、被套、枕套等每周更换 1 次，危重病人每日更换，有污染随时更换。 2、病人出院，床单位进行终末消毒。 四、手的清洗消毒 医务人员接触病人后使用快递手消毒剂或流动水消洗双手。 科左中旗中医医院 医院感染培训制度 中院委发【2013】第 007 号 一、培训部门 医院感染知识培训由继续教育管理部门负责，医院感染管 理科协助共同完成。 二、培训与考核 1、医务人员必须积极参加预防、控制医院感染相关知识的 继续教育课程和学术交流活动，医院感染管理专职人员每年不 少于 15 学时，其他管理与医务人员每年不少于 6 学时。 2、对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识的岗前 培训，时间不得少于 3 学时，考核合格后方可上岗。 3、对重点科室有针对性地进行医院感染知识的培训。 4、医务人员参加医院感染知识试卷问答，每年 1 次。 科左中旗中医医院 消毒药械管理制度 中院委发【2013】第 008 号 医院消毒是预防医院内感染的重要措施之一，消毒药械是 否有效，消毒方法是否合理，能否达到预定的消毒效果，消毒药 械的正确选用至关重要。为使临床应用有效的消毒药械，确保医 疗安全，参照医院感染管理办法和消毒管理办法制定消毒 药械使用管理制度。 一、管理部门职责 1、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进 行监督管理。 2、医院感染管理科按照国家有关规定，负责对全院消毒灭 菌药械的购入进行监督把关，对其存储和使用进行监督、检查和 指导，存在问题及时汇报医院感染管理委员会。 3、采购部门应根据临床需要及医院感染管理委员会对消毒 灭菌药械选购的审定意见进行采购，按照国家有关规定，查验必 要的证件，确保进货产品的质量，并按有关要求进行登记。 二、消毒药械存放、使用及管理要求 1、消毒药械卫生许可批件的有效期满前，采购部门应及时 向供货单位索要新证件的复印件。 2、消毒药械的命名、标签（含说明书）应当符合卫生部的有 关规定，进口消毒药械要有中文标识。 3、消毒药应于干燥、通风、避光的物架上保存，距离地面 20cm，距离 墙壁5cm，距离屋顶50cm，近效期先用，远效期后 用。 4、医院自配消毒药剂，应严格按照无菌技术操作程序和所 需浓度准确配制，并按要求登记配制浓度、配置日期、有效期等， 以备查验。 5、各科室应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意 事项；掌握消毒灭菌药械的使用浓度、配制方法、更换时间、影响 消毒灭菌效果的因素等，发现问题及时报告医院感染管理科予 以解决。 6、使用部门对应用中的消毒剂定期进行化学监测，如含氯 消毒剂、过氧乙酸等应每日监测，并按要求登记；医院感染管理 科进行生物监测，每季度 1 次。 7、引进、购买新的消毒药械，由使用单位、医院感染管理科 和采购中心共同签署消毒药械购买申请三联单。 科左中旗中医医院 一次性医疗卫生用品使用管理制度 中院委发【2013】第 009 号 为加强一次性使用无菌医疗用品（器械）的监督管理，国务 院、卫生部和国家药监局均已下发重要文件，为规范一次性医疗 用品的购入、储存、使用及用后处理等各环节的管理，保证产品 使用安全有效，维护广大患者的合法权利，消毒医疗安全隐患， 特制定如下制度。 一、一次性使用无菌医疗用品的采购及库房存放要求 1、医院所用一次使用无菌医疗用品必须由采购中心统一集 中采购，使用可使不得自行购入。 2、医院应从具有医疗器械生产企业许可证或医疗器械 经营企业许可证的企业购进合格产品。 3、采购中心采购一次性无菌医疗用品必须索取下列证件： （1）从生产企业购入时要查验的证件 1）加盖本企业印章的医疗器械生产企业许可证、 医疗器 械产品注册证、 卫生许可证的复印件及产品合格证。 2）加盖本企业印章和企业法定代表人印章或签字的企业法 定代表人的委托授权书原件、委托授权书应明确授权范围。 3）销售人员的身份证。 4）省级卫生行政部门核发的备案凭证。进口一次性使用医 疗用品应有卫生部的备案凭证。 （2）从经营企业购入时要查验的证件 1）加盖本企业印章的医疗器械经营企业许可证、 医疗器 械产品注册证的复印件及产品合格证。 2）加盖本企业印章和企业法定代表人印章或签字的企业法 定代表人的委托授权书原件、委托授权书应明确授权范围。 3）销售人员身份证。 4）省级卫生行政部门核发的备案凭证。进口一次性使用医 疗用品应有卫生部的备案凭证。 4、器械管理部门应建立一次性无菌医疗用品验收制度，严 格执行并做好记录。严禁采购未经注册、无合格证明、过期或者 淘汰的产品。质量验收包括以下项目。 （1）订货合同、发货地点及货款汇寄账号应与生产企业/经营 企业相一致。 （2）查验每箱产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日 期、产品标识和失效期等；进口的一次性无菌医疗用品应具有灭 菌日期和失效期等中文标识。 （3）产品包装有无破损，标识不清等。 5、医院库存保管部门应专人负责，并建立登记账册，记录每 次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、规格型 号、产品数量、单价、生产批号、灭菌批号、产品有效期、出厂日 期、卫生许可证号、供需双方经办人签字等。按照记录应能追查 到每批一次性医疗用品的进货来源。 6、一次医疗用品应存放阴凉干燥、通风良好的物架上，距地 面20cm，据 墙壁5cm。不得将包装破损、失效、霉变的产品发 至使用科室。 二、一次性使用无菌医疗用品的使用管理 1、使用科室与库房保存部门要建立严格的领用登记制度。 2、使用科室在使用前应检查一次性使用无菌医疗用品的小 包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。防止过期、不合格产 品用于临床。 3、使用时若发生热原反应，感染或其他异常情况时，必须及 时留取标本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科和器械 设备采购部门。 4、医院使用一次性无菌医疗用品发生严重不良事件时，应 在事件发生后 24h 内报告院领导，同时报告卫生行政部门和药 品监督管理部门。 5、医院发现不合格或质量可疑产品时，应立即停止使用，封 存，并及时报告药品监督管理部门。不得擅自做退、换货处理。 三、一次性使用无菌医疗用品的用后处理 一次性使用输血器（袋）、输液器、注射器、血液透析用的透 析器、透析管路，与液体、血液直接接触的各种介入性管道等可 放入双层黄色包装袋直接焚烧；注射器针头、各种穿刺针应放入 利器盒焚烧处理。 科左中旗中医医院 职工健康保护制度 中院委发【2013】第 009 号 一、医院职工职业健康保护制度 1、教育处对全体职工进行劳动保护、预防医院感染及安全 生产的培训教育，并纳入继续教育项目，每年至少一次，特别是 对重点部门、重点岗位、重点责任人要有针对性地培训、保证培 训率达到 100%。 2、对在职职工每两年进行一次健康体检，对重点部门职工 （透析室、导管室、手术室、产房、婴儿房、供应室、各实验室、输 血科、医疗废物暂存处）每年进行一次体检。对新职工进行岗前 体检，建立、保存职工健康档案。 3、通过健康体检，对职工的健康状况进行评估，以作为合理 安排、调整或限制工作的参考依据。 4、对新来院职工进行乙肝疫苗的免疫接种。对重点部门，如 透析室、内镜室、手术室、产房、婴儿房、供应室、检验科、血库、 洗衣房、医疗废物暂存处等的职工进行乙肝抗体的检查，对没有 产生抗体或低于有效抗体的职工进行乙肝疫苗的免疫复种。在 流感高发季节，对门诊部等窗口职工和感染性疾病科的医务人 员进行流感疫苗接种。 5、受到职业暴露的职工应及时、详细的填写职业暴露登记 表并主动上报，医院感染管理科应对职业损伤报告进行登记，并 进行原因分析，根据分析结果及时采取防范措施，以避免类似事 件发生。 6、职业门诊对遭受感染或职业暴露的医务人员按照处理流 程进行定期的追踪随访，并登记存档。 二、医院职工遭受感染或职业暴露后的紧急处理规定 1、白班职工遭受感染或职业损伤后应首先报告本科室主任 或护士长，科主任或护士长在职业暴露确认单上进行签字确认， 尽快安排到职工门诊接受紧急处理（局部处理和预防性投药）， 夜班或节假日在班的职工发生职业暴露后由总值班护士长签字 确认，立即到门诊部接受紧急处理（局部处理和预防性投药），并 填写职业暴露登记表。 2、将职业暴露损伤情况纳入护士长早交班内容，护士长督 促职业暴露损伤人员填写职业暴露登记表，登记表由医院感染 管理科设计，交由护理部管理下发，填好的登记表由医院感染管 理科收取存档。 3、在发生职业暴露后由职工门诊将暴露情况记入职工健康 档案，职工门诊及时安排必要的预防接种或服药（门诊部和皮肤 感染门诊应配备一定数量的药品和疫苗），并进行追踪、随访、监 测该职工的健康状况，根据监测结果对该职工工作安排、调整或 工作限制提出建议，并报告主管院长。记录资料并存档。 4、职工发生职业暴露后，本人先垫付预防用药和相关检测 的费用，待处理完毕后，持职业暴露确认单和缴费单据由医务部 主任签字后报销。 5、医院感染管理科应及时组织调查遭受感染或职业暴露的 原因，提出具体预防控制措施，及时与教育处协商是否需要对有 关职工进行相应的教育或培训的意见，并报告主管院长。 三、医务人员感染防护管理制度 1、医院应为医务人员提供安全的工作环境和可靠的防护用 品。 2、医院采用多种形式定期对全院职工进行职业安全防护培 训，将职业暴露防护纳入进修生、毕业生岗前培训内容，将有效 控制医院感染和防止职业暴露作为医务人员的责任和义务，严 格落实。 3、严格执行各种诊疗操作常规、服务流程和防护措施，防止 因违规操作或防护不当造成的人身伤害以及医院感染的发生。 科室领导认真进行日常安全工作督查，及时发现、纠正各种违规 现象。对违反操作规程造成的职业暴露者，给予处罚。 4、医院感染管理科制定严格、规范和可行性强的职业暴露 保护制度以及处理流程。 5、医院感染管理科负责职工暴露登记表的汇总和分析，并 将分析结果报告院领导和北京市医院感染管理质量控制和改进 中心，门诊部则负责将情况报告属地疾病预防控制中心（CDC）。 四、医院职工遭受感染或职业暴露后的报告流程（图 1-2-1） 遭受感染或职业暴露的职工 原因调查 监测 就诊 报告 报告 报 告 上报 报告 所在科室领导或总护士长 医院感染管理科 职工门诊或门诊部 医务部签字报销 属地 CDC 医务部签字报销 科左中旗中医医院 医疗废物管理制度 中院委发【2013】第 010 号 依据国务院医疗废物管理条例、卫生部医疗卫生机构医 疗废物管理办法以及有关医疗废物处理文件精神，制定医疗废 物管理制度。 一、医疗废物管理责任人 医疗废物处理坚持属地管理原则，行政第一把手为责任区 域的责任人，切实履行职责，确保医疗废物的安全管理。 二、医疗废物管理 1、严格医疗废物分类收集 2、医疗废物的运送，坚持服务流程，严防遗撒。 3、收集医疗废物人员做好个人防护。 4、医疗废物暂存处设施、管理达标。 5、医疗废物交接手续齐备。 6、建立医疗废物处理监督检查制度，防止违反管理规定的 行为发生。 7、督查工作中发现问题视情节轻重给予处罚。具体实施办 法见医院感染控制奖惩制度。 科左中旗中医医院 医院感染控制奖惩制度 中院委发【2013】第 011 号 为进一步强化规章制度的实施，定期考评医院感染管理工 作，及