医疗质量控制工作简报201101-晋江市妇幼保健院

医疗质量控制工作简报 2011 年 第 01 期 2011 年 01 月 20 日我院医疗保健质量管理委员会组织 医疗、保健、药事等质控组对门诊病历、门诊病人辅助检 查、运行病历、归档病历、医疗核心制度本、辅助检查申 请单、门诊处方进行检查，现将其结果公布如下： 一、门诊病历检查 质控组于 01 月 18-24 日对我院普通门诊的门诊病历进 行抽查，共查 10 份门诊病历。均甲级病历，无乙级、丙 级病历。 门诊病历存在的主要缺陷为： 1、一般项目（封面）缺项； 2、缺病史或病史不完整； 3、体检不完整 4、缺辅助检查。 二、门诊病人辅助检查专项检查 质控组于 1 月 25 日检查门诊病历的同时，进行了门诊病人辅助检 查的专项检查（包括普通门诊及专家门诊），共抽查门诊病历 20 份， 其中无辅助检查的病历 9 份，占 45%。 其中比较突出的不足是： 1、儿科门诊共抽查 10 份病历，7 份无辅助检查； 2、妇产科门诊共抽查 10 份病历，2 份无辅助检查 三、运行病历检查 质控组于 1 月 20 日对我院运行病历 10 本（妇产科、 儿科）进行检查，检查中发现有缺陷的病历 3 本，普遍存 在着上级医生未及时进行审签的共性问题（其中包括有入 院记录、首次病程、入院诊断、主任查房、术前小结等） 。 现将存在缺陷相对较多的病历公布如下： 住院号：20110161，经管医生：陈瑞真，存在问题： 三级查房记录无上级医师签名、手术记录无术者签名、入 院诊断无主治以上医师签名。 住院号：20110157，经管医生：谢加欣，存在问题： 入院诊断无主治以上医师签名、辅助检查报告单不完整。 住院号：20110166，经管医生：丘永芳，存在问题： 心电图单、B 超单缺项，入院诊断无主治以上医师签名。 四、归档病历检查 质控组对 1 月份妇产科归档病历抽查 12 本进行检查， 均甲级病历，其中优秀病历 11 本，甲级率 100%。 检查中发现存在的主要问题有： 1. 病程记录、入院诊断、出院缺上级医师签名; 2.“头盆不称”的诊断依据不够充分; 3. 个别医生字迹潦草、不清晰； 4.个别病历缺听力筛查报告单； 5.部分同意书内容填写不完整。 优秀病历 科室：妇产科 住院号：20110113 诊断：G1P138 +4周宫内妊娠剖宫产 、羊水过少、足月儿 经管医生：陈丽珠 住院号：20110119 诊断：G3P239 +5周宫内妊娠剖宫产 、疤痕子宫、巨大儿 经管医生：聂文珺 五、科室核心制度本检查 质控组于 1 月 27 日对妇产科的核心制度及其他登记 本的记录情况进行检查，现将各科室的检查结果汇总，望 各科室能够补缺补漏，保证核心制度本的完整性。 六、辅助检查申请单检查 1 月 27 日质控组对放射科和 B 超室的辅助检查申请单 进行抽查，其中 B 超室抽查 1 月 30 份申请单，合格的申 请单为 12 份，合格率为 40%。放射科抽查 20 份申请单， 合格的申请单 12 份，合格率 60%。 七、药事检查 2011 年 1 月 27 日，药事委员会组织相关人员抽查西 药及中成药处方 100 张，其中不合格处方 25 张，处方不 合格率 25%，处方存在的主要问题如下： 处方一：诊断：体检 医师：姜莲顺 处方用药：抗宫炎胶囊 点评：诊断是体检，但是处方药为中成药，且处方时间超过 7 天量。 处方二：诊断：不孕症 医师：许小蓉 处方用药：地塞米松注、庆大注、糜蛋白酶注、生理盐水、替硝唑注、注 射用头孢美唑钠、盐酸妥布卡因凝胶 点评：单张处方药超过 5 种。 处方三：诊断：体检 医师：姜莲顺 处方用药：洛夫沙星沙星胶囊、复方苦参洗剂 点评：诊断体检，但是处方药是口服抗生素及妇科洗剂 处方四：诊断：正常妊娠 医师：姜莲顺 处方用药：女金胶囊、米索、米福 点评：处方药超过 150 元，属于大处方。 晋江市妇幼保健院医疗质量管理委员会 2011 年 01 月 30 日 医疗核心制度和科室管理相关材料检查各科汇总（第一 季度） 项目 妇产 科 儿科 手术 室 检验 科 药房 放射 科 科室成立质量管理 各种小组（质量管 理领导小组、医疗 安全、输血、医疗 服务、院感、病案 质量、药品使用、 质控组） 科室建立质量管理 制度及实施方案 科 室 质 量 管 理 工 作 记 录 医疗科室质量管理 总结（1 次/半年 ） 临床科室医疗质量 自查登记簿（每月 ） 院感登记本 绩效分析（1 次/ 月） 无记 录 无记 录 无记 录 无记 录 无记 录 无记 录 医疗安全教育记录 簿 医疗事故差错登记 簿（1 次/月） 病历质量检查记录 簿（1 次/月） 单病种质量控制统 计材料，住院病人 前五位病种统计（ 1 次/月） 无记 录 无记 录 健康教育宣传记录 簿（1 次/季度） 医疗设备使用保管 记录簿（每次记录 ） 医疗技术操作规范 ，手术分级管理制 度（外科）（放在 拿得到位置） 术前讨论（手术科 室）记录本 危重病人抢救记录 本（妇产科、儿科 、手术室） 死亡病例讨论登记 簿 危重疑难病例讨论 登记簿（妇产科、 儿科、手术室、放