医院病历处罚考核规定

林口县中医医院 病历质量考核处罚细则（鸡西 2012 版） 为进一步加强我院病历管理工作，防范医疗纠纷，提高 病历书写质量，依据卫生部病历书写基本规范和黑龙江省 卫生厅黑龙江省病历书写规范医疗机构病历管理规定 等法律法规，在鸡西市人民医院质量管理考核细则（2012 版） 中病案质量 29 条考核标准的基础上给予增加、完善、修订， 同时结合我院目前实际情况，制定以下考核处罚规定。 1、 医务科负责牵头组织对运行病历质量进行检查考核，卫 生信息管理科负责对终末病历质量进行检查考核。 2、 检查督导考核方式为通过计算机自动质控和人工质控。 3、 考核处罚依据为医务科、卫生信息管理科、医疗总值班 在病历检查过程中发现的问题和缺陷。包括医院组织的 检查、评比以及临时抽查中发现的病历质量问题和缺陷。 4、 考核处罚对象为出现病历质量问题的缺陷的责任人。同 时按照考核处罚金额的 20%与组长兑现，按照处罚金 额的 10%与科室主任进行兑现。 5、 考核处罚方式为罚款、通报批评、调离医疗岗位三种。 6、 因病历质量问题出现医疗纠纷、投诉或事故，或因病历 质量问题、缺陷导致我院在处理纠纷、投诉或事故处于 不利地位时，将对责任人进行调离医疗岗位处罚的同时 对医疗组长、科室主任加大考核处罚。 7、 一年内三次（包括三次）给予通报的责任人除给予罚款 处罚外，同时给予调离原医疗岗位。具体罚款考核内容 详见附件 8、 本规定自下发之日起执行，医务科负责对本规定进行解 释同时负责根据医院病历质量实际情况进行修订完善。 9、 本规定中缺某项记录是指在检查时发现没有该份记录 或该份记录已经在电脑中完成但未打印。某项纪录超时 是指在检查时该项纪录已经完成，但超过规定时限 (一) 、病 历及时完成并上交(病案室)考核 1、病历完成设定时限，为患者出院 72 小时病历计算机自动封存， 未完成未上交的每超一天责任人罚款 100 元元/ 份、二天责任人罚款 200 元元/份、三天责任人罚款 400 元元/份以此类推翻倍处罚至病历 上交。 2、病历未按时限完成必须解除封存时限完成。解除封存时限须 责任人向医务科申请解除时限，经医务科同意责任人缴纳 100 元元/ 份罚款后再延长 72 小时时限；仍未完成者责任人缴纳 300 元元/份罚 款后再延长 48 小时时限；（120 小时）仍未完成者翻倍罚款、停止执业、 待岗学习（待岗期间开最低生活费）、通报批评至胜任本职工作。 3、责任人因不可抗拒原因不能按时限完成病历时，由科室负责 人安排完成，否则负责人按责任人标准处罚。 附件一：住院电子病历一般项目考核表 一般项目质控内容 罚款 住院记录 缺住院记录 500 元/份 手术记录 缺手术记录或有创操作记录 500 元/份 字迹潦草（包括签名）难以辨认三处以上 500 元/份 字迹潦草 未用蓝黑水或碳素墨水笔书写、签名、印章盖印不 规范、病 历中 有错别字(每处），出 现每一项。 100 首页医疗信息未填写（空白首页） 100 元/份 传染病漏报 500 元/份首页医疗信息 血型或 HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab 书写错误 500 元/份 首次病程记录 首次病程记录中缺病例特点、初步诊断、 诊断依据或鉴别诊断和诊疗计划 100 元/份 手术者查看病人的 记录 缺术前第一手术者查看病人的记录 200 元/份 麻醉记录单 缺麻醉记录单 500 元/份 产科新生儿记录 产科无新生儿记录 500 元/份 死亡病例抢救记录 缺死亡前的抢救记录 200 元/份 死亡病例讨论记录 缺死亡讨论记录 500 元/份 危重病例科主任或 主任（副主任）医师 查房记录 24 小时内缺科主任或主任（副主任）医师查房记录 200 元/份 疑难或诊断未确定 科主任或主任（副 主任医师查房记录 72 小时内缺科主任或副主任医师以上人员查房记录 200 元/份 缺少住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告 500 元/份重要价值的辅助 检查报告单 化验单异常、医技报告异常病历中无记录、未 给予会诊和处理。 200 元/份 病历校正 不正确的涂改病历 500 元/份 病历中模仿或代替他人书写或签名 500 元/份 病历签名 病历中除手术、有创操作、输血同意书、手术确认单 以外的所有需要病人/家属签字的记录单/同意书，病人/家属未签字（包括姓 名、年月日、与本人关系、是否知晓医师交待病情） 100 元/ 份 书写病历拷贝行为 计算机书写病历因拷贝行为导致的原则性错误 500 元/份 病历记录缺失 或记录内容前后矛 盾 整页病历记录缺失造成病案不完整或记录内容前后矛盾 500 元/份 有创检查（治疗）协 议签字书 缺有创检查（治疗）协议签字书或患者（近亲属）签名 500 元/份 手术协议签字书 缺手术协议签字书或患者（近亲属）签名 1000 元/份 麻醉协议签字书 缺麻醉协议签字书或缺患者（近亲属）签名 1000 元/份 输血治疗协议签字 书 输血治疗患者缺患者（近亲属）签名的协议签字书 1000 元/份 手术部位确认流程 表 手术部位确认流程表缺签字 200 元/份 手术风险评估表 内容不规范，缺少签字 200 元/份 手术安全核查表 内容不规范，缺少签字 200 元/份 临床路径 缺少临床路径表单、签字不全、内容不规范、未按照临床路径要求执行医嘱和记录 200 元/份 单病种质量控制 缺少单病种质控表单、签字不全、内容不规范、未按照单病种要求执行医嘱、记录和网络直报。 200 元/份 病历打印质量 病案打印不清（有漏字、模糊） 200 元/份 伪造、隐匿、 销毁、 丢失病历资料。 1000 元/份病历管理 病历排序不规范 100 元/份 (二) 、住院电子病历一般项目考核 1、病历排版不规范罚款 300 元元/份；缺住院记录罚款 300 元元/ 份；病历校正，不正确的涂改病历罚款 300 元元/份；缺手术记录或有 创操作记录罚款 300 元元/份。 2、字迹潦草（包括签名）难以辨认三处以上罚款 300 元元/份；未 用蓝黑水或碳素墨水笔书写、签名、印章盖印不规范、病历中有错别 字(每 处）出 现每一项罚款 50 元元/份。 3、首页医疗信息：医疗信息未填写（空白首页）罚款 100 元元/份； 传染病漏报罚款 300 元元/份；血型或 HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab 书写 错误罚款 300 元元/份。 4、首次病程记录中缺病例特点、初步诊断、诊断依据或鉴别诊断 和诊疗计划罚款 50 元元/份。 5、手术病例缺术前术者查看病人的记录罚款 100 元元/份；手术 部位确认流程表缺签字罚款 100 元元/份；手 术风险评估表内容不规 范、缺少签 字罚款 100 元元/份手；手术风险评 估表内容不规范、缺少 签字罚款 100 元元/份；手术安全核查表内容不 规范、缺少签字罚款 100 元元/份。 6、手术患者缺麻醉记录单罚款 300 元元/份；缺麻醉协议签字书 或缺患者（近亲属）签名罚款 500 元元/份；缺手 术协议签字书或患者 （近亲属）签名罚款 500 元元/份。 7、产科无新生儿记录罚款 300 元元/份。 8、死亡患者缺死亡前的抢救记录罚款 100 元元/份；死亡患者缺 死亡讨论记录罚款 100 元元/份。 9、三级查房记录不规范、缺少签字罚款 200 元元/份；危重、疑难 病例无记录罚款 100 元元/份。 10、危重病例 24 小时内缺科主任或主任（副主任）医师查房记录 罚款 100 元元/份。 11、疑难或诊断未确定 2 小时内缺科主任或副主任医师以上人员 查房记录罚款 100 元元/份。 12、重要价值的辅助检查报告单：缺少住院期间对诊断、治疗有 重要价值的辅助检查报告罚款 300 元元/份；化 验单异常、医技报告异 常病历中无记录、未给予会诊和处理罚款 100 元元/份。 13、病历中模仿或代替他人书写或签名罚款 300 元元/份；病历中 除手术、有 创操作、 输 血同意书、手 术确认单 以外的所有需要病人/家 属签字的记录单/同意书，病人/家属未签字（包括姓名、年月日、与本 人关系、是否知晓医师交待病情）罚款 50 元元/ 份。 14、计算机书写病历因拷贝行为导致的原则性错误罚款 300 元元 /份。 15、整页病历记录缺失（造成病案不完整）或记录内容前后矛盾罚 款 300 元元/份。 16、缺有创检查（治疗）协议签字书或患者（近亲属）签名罚款 300 元元/ 份。 17、输血治疗患者缺患者（近亲属）签名的协议签字书罚款 500 元 元/ 份。 18、临床路径缺少表单、签字不全、内容不 规范、未按照临床路径 要求执行医嘱和记录罚款 100 元元/份。 19、单病种质量控制缺少表单、签字不全、内容不规范、未按照单 病种要求执行医嘱、记录和网络直报罚款 100 元元/份。 20、病案打印不清（有漏字、模糊）罚款 100 元元/份。 21、伪造、隐匿、 销毁、丢失病历资料罚款 500 元元/份；病历排序 不规范罚款 50 元元/份。 22、患者或家属拒绝检查或处置，无患者或家属意见和签字罚款 100 元元/份。 附件二：住院电子病历时限内容考核表 病历时效性质控内容 罚款 住院记录 住院记录未在入院 24 小时内完成 200 元/份 首次病程记录未在入院后 8 小时内完成 200 元/份 上级医生首次查房记录未在入院后 48 小时内完成 200 元/份 首次副主任/主任医师查房记录未在入院 7 日内完成 200 元/份 病 程 入院后首次沟通记录未在入院后 8 小时内完成 200 元/ 份 缺少入院三日确诊沟通记录或内容不全，签字不全或与既往沟通记录雷 同 200 元/ 份 一级护理病程记录未 1 天至少一次记录 100 元/份 二级护理病程记录未 2 天至少一次记录 100 元/份 三级护理病程记录书写未 3 天至少一次记录 100 元/份 日常主治医师查房记录未少于 2 次/周 200 元/份 日常主任医师查房记录少于 1 次/周 200 元/份 阶段小结超过30 日/次 300 元/份 转入记录未在转入 24 小时内完成 200 元/份 术前讨论未在手术前完成 200 元/份 术前小结未在手术前完成 200 元/份 术后病程记录未手术后 3 天内1 次/日 100 元/份 术后首次病程记录未即时完成 300 元/份 患者病情有变化、病情加重，给予处置后未及时记病程记录，未及 时记 抢救处理记录。 500 元/ 份 记 录 对有现存或潜在风险的病人无评估记录及履行告知签字的记录。 200 元/份 手术知情同意协议书未在手术前完成 1000 元/份 有创操作/治疗知情同意协议书未在创操作/治疗开始前完成 1000 元/份 输血知情同意协议书未在输血前完成 1000 元/份 知情协意 死亡记录未在死亡后 24 小时内完成 200 元/份 1、住院记录未在入院 24 小时内完成罚款 100 元元/份。 2、病程记录：首次病程记录未在入院后 8 小时内完成罚款 100 元 元/ 份；首次副主任/主任医师查房记录未在入院 3 日内完成罚款 100 元元/ 份；入院后首次沟通记录未在入院后 8 小时内完成罚款 100 元 元/份；缺少入院三日确诊沟通记录或内容不全，签字不全或与既往沟 通记录雷同罚款 100 元元/份；一级护理病程记录未 1 天至少一次记 录罚款 50 元元/份；二级护理病程记录未 2 天至少一次记录罚款 50 元元/份；三级护理病程记录书写未 3 天至少一次记录罚款 50 元元/ 份； 日常主治师查房记录未少于 2 次/周罚款 100 元元/ 份；日常副主任/主 任医师查房记录少于 1 次/周罚款 100 元元/份；阶段小结超过30 日/ 次罚款 100 元元/份；转入记录未在转入 24 小时内完成罚款 100 元元/ 份；术前讨论未在手术前完成罚款 100 元元/份；术前小结未在手术前 完成罚款 100 元元/份；术后首次病程记录未即时完成罚款 150 元元/ 份；术后病程记录未手术后 3 天内1 次/日罚款 50 元元/ 份；患者病情 有变化、病情加重给予处置后未及时记病程记录罚款 100 元元/份；未 及时记抢救处理记录罚款 300 元元/份；对有现存或潜在风险的病人 无评估记录及履行告知签字的记录罚款 100 元元/份。 3、知情协意：手术知情同意协议书未在手术前完成罚款 500 元元 /份；有创操作/治疗知情同意协议书未在有创操作/治疗开始前完成罚 款 500 元元/份；输血知情同意协议书未在输 血前完成罚款 500 元元/ 份；死亡记录未在死亡后 24 小时内完成罚款 100 元元/份。 (四) 住院 电 子病历内涵考核 1、住院记录：患者一般项目填写不全罚款 50 元元/份；主诉描述 不准确、不规范罚款 50 元元/份；主诉与现病史不符罚款 100 元元/ 份； 现病史发病诱因描述不清罚款 50 元元/份；缺与本次入院有关的重要 的阴性症状记录罚款 50 元元/份；发病后诊治情况记述不清罚款 50 元元/份；症状描述不全（如疼痛无要素）罚款 50 元元/ 份；既往史中与 主要诊断相关内容有重要缺陷罚款 50 元元/份；个人史中与主要诊断 相关内容有重要缺陷罚款 100 元元/份；女性缺月经生育史罚款 100 元元/份；家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷罚款 100 元元/ 份； 三史后缺患者或家属签字罚款 200 元元/份；体格检查不准确、遗漏标 志性阳性体征及有鉴别意义的阴性体征罚款 100 元元/份；体格检查 顺序颠倒罚款 100 元元/份；体格检查记录有缺陷罚款 100 元元/ 份；体格检查记录有 漏项罚款 100 元元/份；专科检查记录不准确或过简等罚款 100 元元/ 份；无辅助检查记录或抄写缺陷罚款 100 元元/份；缺初步、确定诊断 或初步、确定诊断书写错误罚款 200 元元/份；缺诊断日期罚款 50 元 元/份。 2、病程记录：首次病程记录中病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴 别诊断、诊疗计划某一部分内涵质量不规范有缺陷或内容过简罚款 50 元元/份；首次查房记录中补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊 断分析、诊疗计划某一部分内涵质量不规范有缺陷或内容过简罚款 50 元元/份；查房记录有缺陷或内容过简罚款 100 元元/ 份；病程记录 中重要的病情变化未记录罚款 100 元元/份；病程记录中重要的诊疗 措施未记录罚款 100 元元/份；病程记录中未反映更改重要医嘱的理 由罚款 100 元元/份；病程记录中未反映特殊 检查（治疗）的情况罚款 100 元元/份；抢救等记录内容有缺陷，指病情 变化、抢救措施、参加抢 救人员名称、 职称等罚款 100 元元/份；有会 诊医嘱缺会诊记录单罚 款 300 元元/份；会诊记录有缺陷罚款 100 元元/ 份；病程记录未反映会 诊意见及执行情况罚款 100 元元/份；特殊检查（治疗）操作记录有缺 陷罚款 100 元元/份；术前麻醉医师查看病人的记录有缺陷罚款 100 元元/份；麻醉记录有缺陷罚款 200 元元/份；择期手术缺术前小结记录 罚款 200 元元/份；中等以上手术无术前讨论记录罚款 200 元元/ 份；手 术记录内容有明显缺陷罚款 300 元元/份；缺术后记录或记录有明显 缺陷罚款 100 元元/份；术后病程记录有缺陷罚款 100 元元/ 份；缺术后 连续 3 天病程记录（每缺 1 天）罚款 50 元元/份；术后 3 天内无上级医 师查房记录罚款 50 元元/份；死亡讨论记录有缺陷罚款 100 元元/ 份； 缺出院前一日（或当日）病程记录罚款 50 元元/份；缺出院前上级医师 查房同意出院的记录罚款 50 元元/份；缺封闭病程记录罚款 50 元元/ 份；病历中空白处未封闭罚款 50 元元/份；阶段小结内容有缺陷罚款 100 元元/份；缺交（接）班记录罚款 200 元元/ 份；交（接）班记录内容有 缺陷罚款 100 元元/份；缺转出（入）记录罚款 200 元元/ 份；转出（入）记 录内容有缺陷罚款 100 元元/份；表格使用错误罚款 50 元元/ 份；医疗 表格无统一编号或标题名称不规范罚款 50 元元/份；病历内容未用中 文和医学术语书写罚款 50 元元/份。 3、知情同意：输血等知情同意协议书内容有缺陷或内容过简罚 款 100 元元/份。 4、出院记录：缺某一部分内容罚款 50 元元/份；记录某一部分内 容不全罚款 50 元元/份。 5、辅助检查：缺病理报告单（出院时病理报告单未回报时应在回 报后立即归入病历）罚款 500 元元/份；应做药 敏的缺药敏报告单罚款 100 元元/份；手术、有创操作、血液透析、输血等缺乙肝病毒、丙肝病 毒、艾滋病病毒、梅毒螺旋体检查报告单罚款 300 元元/份；报告单、 检查单排列不规范、不整齐或有其他缺陷罚款 50 元元/份；辅助检查 报告结果未及时归入病历或丢失罚款 100 元元/ 份。 6、医嘱：检查报告单与医嘱或病程不符合者罚款 100 元元/份；医 嘱与输血、麻醉、手术 、有 创操作、有创治疗 等内容不符合者罚款 100 元元/ 份；医嘱单内容、签名不规范罚款 50 元元 /份；医嘱中有非医嘱 内容罚款 50 元元/份。 (五) 门诊电子病历考核项目 1、门诊就诊，未 书写门诊电子病历罚款 300 元元/份。 2、门诊电子病历未及时打印罚款 100 元元/份。 3、病历未及时手工签名罚款 50 元元/份。 4、患者检查或检验完成后，未及时在病历中记录罚款 100 元元/ 份。 5、门诊电子病历既往史、过敏史等未填写罚款 50 元元/份。 6、门诊处置或有创操作等未在病历中记录罚款 100 元元/份。 7、有创操作或手术前，门诊病历中无相应知情同意书或缺少患 者及家属签字罚款 300 元元/份。 8、患者或家属拒绝检查或处置，病历中无患者或家属意见和签 字罚款 100 元元/份。 9、邀请其他科室会诊，被邀请会诊科室未在病历中给予记录罚 款 50 元元/份。 10、门诊电子病历使用油笔或其他不规范笔书写、签字罚款 50 元元/ 份。 11、病历内容有重大缺陷；如：左右错误等罚款 300 元元/份。 12、病历内容不规范，内涵质量存在缺陷罚款 50 元元/份。 附件三：住院电子病历内涵质量考核表 内涵质量控制内容 罚款 患者一般项目填写不全 100 元/份 主诉描述不准确，不规范 100 元/份 主诉与现病史不符 200 元/份 现病史发病诱因描述不清 100 元/份 现病史主要疾病发展变化过程描述不清 100 元/份 缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录 100 元/份 发病后诊治情况记述不清 100 元/份 症状描述不全（如疼痛无要素） 100 元/份 既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 100 元/份 缺个人史 200 元/份 个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 300 元/份 缺月经生育史 200 元/份 缺家族史 200 元/份 家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 200 元/份 三史后缺患者或家属签字 300 元/份 缺体格检查 200 元/份 体格检查不准确，遗漏标志性阳性体征及有鉴别意义的阴性体征 200 元/份 体格检查顺序颠倒 200 元/份 体格检查记录有缺陷 200 元/份 表格病历体格检查记录有漏项 200 元/份 专科检查记录不准确或过简等 200 元/份 无辅助检查记录或抄写缺陷 200 元/份 缺初步、确定诊断或初步、确定诊断书写错误 300 元/份 住 院 记 录 缺诊断日期 100 元/份 病 首次病程记录中病例特点、初步诊断、 诊断依据、 鉴别诊 断、诊疗计 划某一部分内涵质量不规范有缺陷或内容过简 100 元/份 首次查房记录中补充的病史和体征、诊断及依据、 鉴别诊断分析、 诊 疗计划某一部分内涵质量不规范有缺陷或内容过简 100 元/份 查房记录有缺陷或内容过简； 100 元/份 病程记录中重要的病情变化未记录 200 元/份 病程记录中重要的诊疗措施未记录 200 元/份 病程记录中未反映更改重要医嘱的理由 200 元/份 病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况 200 元/份 抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、参加抢救人员名称、 职称等。 200 元/份 有会诊医嘱缺会诊记录单 500 元/份 会诊记录有缺陷 200 元/份 病程记录未反映会诊意见及执行情况 200 元/份 特殊检查（治疗）操作记录有缺陷 200 元/份 术前麻醉医师查看病人的记录有缺陷 200 元/份 麻醉记录有缺陷 200 元/份 择期手术缺术前小结记录 300 元/份 中等以上手术无术前讨论记录 300 元/份 手术记录内容有明显缺陷 500 元/份 缺术后记录或记录有明显缺陷 200 元/份 术后病程记录有缺陷 200 元/份 缺术后连续 3 天病程记录（每缺 1 天） 100 元/份 术后 3 天内无上级医师查房记录 100 元/份 死亡讨论记录有缺陷 200 元/份 缺出院前一日（或当日）病程记录 10