协和医院实习报告 (最终版) (2)

目录 前言.2 实习内容记叙4 1. 放射科之普通放射 2. 放射科之介入治疗 3. 放射科之 CT 影像 4. 放射科之 MRI 5. 放射科之门诊 专题内容分析16 1. MRI 成像原理 2. MRI 优缺点分析及其注意事项 3. 我关于 MRI 的想法 实习中的最大收获及其体会.22 4. 收获 5. 体会 对实习工作的改进意见26 前言 对于我们来说，这是一种新的生活； 对于我们来说，这是一种新的挑战； 对于我们来说，这是一种新的磨练； 从呱呱坠地到现在，我们只是在家中和校园里嬉戏和学习，那 里，温暖着，舒适着，没有任何的风吹雨打，没有任何的痛苦磨 砺，因此我们可爱着，单纯着 大学里有实习，是我们以前读书的时候所没有的，以前，萦绕 在我们耳边的只是，要好好学习，要好好考试，要考上理想的高 中，要考上理想的大学但现在不同了，我们真正意义上的长大 了，以后的日子需要我们自己实现真正的独立，不仅要离开舒适 的校园，更要承担起各种各样的责任，而这种责任只有我们进入 社会中，才能从真正意义上把它承担起来。 我们需要接触各种各样的人，我们需要用我们学过的知识去做 各种各样的事情，去为社会创造财富，去为自己创造未来，但社 会跟校园，跟家是有很大的区别的，社会就像是个大杂烩，里面 汇集着各种有特色没有特色的人和事，大家都在为自己的理想或 者某种目的奋斗着，功，名，奸，忠；嬉，笑，怒，骂；酸，甜， 3 3 苦，辣都会在社会这个大平台中表现出来。因为在社会中，我 们有协作，更有竞争，有正当的，也不能保证就没有不正当的， 所以我们得去认识，得去适应，得去习惯，甚至改变 于是我们实习开始了，我们兴奋了。 实习内容叙述 1. 放射科之普通放射 我们难以想象，那么简陋的建 筑屋里面，有着那么先进的医疗 设备，都说协和医院很低调，看 来确实，医院低调，医生更低调， 都默默无闻得服务着一个个病人。 （右侧是协和医院的一台 DR，周 围的房子蛮老） 。 从那栋楼进去，二楼，有四个科 室，都是做普通放射成像的，即我们 上课时候谈到的 X-ray 射线成像，但 是根据检查部位的不同，所以分成不 同的科室，有上消化道，下结肠，乳 腺检查，咽喉检查。如下我将分别陈 诉，进各种科室的收获与所感： 我，郑杰，王坤一组，首先进的是钡灌肠成像，就是上面说到 的下结肠成像，其主要原理就是，先从肛门将造影剂阻塞进结肠， 图为医生在里面进行插管 5 5 从而观测结肠的结构和功能的完整性。通过自己观察，我知道了 造影剂的主要成分是碘乙醇，是将碘乙醇和氯化钠溶液一差不多 一比一的比例混合而成的，主要作用是增强图像的对比度，然后 从要检查的部位（即膀胱周围） ，用 Xray 照射，X 射线穿过体内， 由于各种组织的吸收程度不一样，在接收板上可以根据接受到的 X 射线量成人体组织的影像。其仪器的构成主要有扫描台，控制 台和计算机图像处理器构成，扫描台与控制台，计算机图像处理 器通过一扇厚厚的铅门，隔开，每次扫描成像之前，医生会进入 里面给插管，然后关上门，开始扫描，这是因为 X-ray 是反射性 射线。顾名思义，扫描台的作用是扫描组织，其连带的机械装置 是为了让病人躺着用的，然通过控制台，可以移动扫描头，得到 想要的扫面部位图像；控制台 就是控制扫描台得运作，主要 为机械运作。计算机图像处理 器是有微型计算机和软件构成， 可以实现多种不同成像的自动 运行。有钡灌肠，T 管，泌尿 子宫插管和儿童钡餐成像。 然后下午就进入了上消化道的检查科室，其检查原理，仪器设 备都跟上面所说的钡灌肠一样，只不过由于肛门注入到不了上消 化道，所以需要口服，不过口服的是以硫酸钡为主要成为的粘稠 状液体，其检查过程是首先让病人站在扫描台上，手里拿着那杯 配置好的粘稠状液体，然后在科室的医生的指导下，什么时候喝 （含在口腔里） ，然后什么时候吞，这个过程是为了显示液体在上 消化道的流动过程，从而可以知道上消化道的结构和功能的完整 性。其他的就跟上面的一样了。 然后由于时间的原因，对于乳腺成像检查，没有病人了，所以 没看到其操作过程，但听老师的介绍了，其与上面成像的差别是 一般不需要显影剂，而且用的是软 X 射线，其波长更长些，对其 存在的环境的要求较高，听老师介绍，里面的空调是 24 小时开着 的，为了保持里面的温度恒定。然后就是咽喉的检查，由于时间 的问题，没有时间去看了，所以此处省略。 以上是我的收获，然后我想谈谈感受。 发现老师确实很好，对于我们的问题很热情的回答，特别是， 我们刚进去的时候，由于胆怯或者是怕打扰到他们的工作，不敢 开口说话，他们看到这种情况后，主动的找我们说话，告诉我们 一些基本的问题，然后就是今天跟同一个科室的吴坤学长聊得特 7 7 熟，他是医学院 07 级的，很明显，虽然他才刚来几天，但懂的确 实比我们多多了。我知道了我们的差距，交流后不仅知道自己的 不足，同时学到了不少临床应用方面的知识。 2. 放射科之介入治疗 因为在同济医学院住的原因，今天早上起了个大早，准时八点 我被老师带到了介入治疗室，和我同组的还有郑杰，王坤，王和 平，张宏波和钟谢伟。 因为要动手术的缘故， 这个地方显然比昨天要 严肃的多，我们带上了 鞋套，走进手术室外面 的观察室，一会多了几 个人，发现是研一的同 济医学院的学生，于是 就亲切了很多，然后主治医生一进来了，接着有病人被抬进了手 术室，就开始了今天的工作。 厚厚的铅制门，医生那重量级的装备（铅制服装） ，意味着这 将是不同于一般的手术。 介入微创手术，微创介入治疗是一门融合放射诊断学和临床治 疗学于一体的学科。其基本原理就是利用不同的微创技术将椎盘 间组织分别进行氧化，分解，气化，消融等作用使突出的椎间盘 迅速有效的消除，彻底的解决对脊髓神经或神经根的压迫，以达 到治愈的目的。 它是应用当代最先进的设备和技术，以电子镜像 和细长器械（如腹腔镜、电子十二指肠镜、胆道镜等）代替医生 的眼睛和手指，追求最小的切口、最少的组织损伤、最轻的机体 反应，完成对病人体内病变的观察、诊断及治疗。微创外科具有 创伤轻微、痛苦小、恢复快、住院时间短及无较大手术瘢痕等特 点，能最大程度地满足人们提高生命健康品质的需求。 这个设备，由手术台，Xradio 成像设备（这在铅门之内，也 就是做手术的地方） ，还有控制台，不过控制台基本上没怎么用到， 因为在手术室里面就可以进行成像设备的操作，不过外面有台成 像设备，不断的在成像，而且每次成像都会用照相机拍下来，我 就很纳闷，为什么这台电脑不能进行自动保存图像啊，而要用照 相机在电脑面前拍，多麻烦啊。而且通过这种方式得到的照片清 晰度还不够。 其实我个人觉得，既来之，则安之，不管能不能学到东西，自 己如何做能把这一天过的最有收获，才是最重要的，而这个前提 9 9 是我们当学生的应该主动。相信，老师是不会很很很讨厌喜欢学 习，思考的学生的。 好吧，明天这样做吧。主动点，大胆点，积极点。 3. 放射科之 CT 影像 以前只是课上听老师说，PET 现在用的还很少，但 CT 已经很 普遍了，今天算见识到了，据了解，协和医院总共有 3 台 CT，平 时工作日时，忙的时候每天能照三百多个病人，今天虽然是星期 六，只有一台 CT 在运作，仍然做了一百多个病人。 我们观察到 CT 的房间非常干净， 进去后都要换鞋， 包括医生和病人， CT 的全称是 computed tomography。其原 理是 CT 成像过程是通过控制台指令，使高压发生器工作而产生高 压，高压使 X 线球管发射 X 线；X 线束被准直后对被检体某一层 面进行透射，经探测器测得透过层面 X 线量衰减值，经计算机处 图为医生在做 CT 成像处理 理获得一组完整数据投影，再将其转换成数字信号，传输到主计 算机；由主计算机计算出该层面组织各单位容积的吸收系数，并 排列成数字矩阵，而后转换成模拟信号；最后，在显示器上以不 同灰阶形式显示该层面的断面图像。这一过程需要构成 CT 的各个 系统来共同完成。 我们观察到这台 机器总共有三个医 生共同来配合完成 操作的，一个负责 安排做 CT 人的顺 序，还有一个在电 脑前面负责操作机 器，还有一个负责在要求的时候注射造影剂，说到这个造影剂， 我问了那个老师，其主要成分是碘化物，做 CT 的注意事项里面就 有一条就是病人做 CT 前需要检查其是否对碘化物过敏，也是唯一 的一条注意事项。 这台仪器的主要结构是 CT 扫描台，圆形的，然后就是病人躺的机 械床，其移动由电脑操作，也可在 CT 螺旋臂上操作，在 CT 环形 扫描床后面还有一台机器，是用来注射药物的，其注射药量由电 CT 检查前，请先做碘过敏实验 11 11 脑自动控制。然后就是用用铅板隔离在外房间的操作台。 其实操作台的操作很简单，就是先将病人的编号输入电脑，然 后根据病历上面写的检查部位选择扫描的大体部位，有头部，胸 部，腹部，和下肢关节，大体的位置确定后，选择扫描的方式， 两种扫描方式，螺旋式和断层式两种，螺旋式是很快，不间断的 扫描大的部位， 断层式是断层 扫描，每扫描 一张，要停一 会，然后跳到 下一张扫描， 方式确定后， 就是要选择扫 描参数了，有图像厚度，图像间距和图像张数，然后开始扫描， 最后保存扫描的图像。 今天观察的大概就这些了，然后开始谈到老师的情况了，咋一 看，今天的那个老点的老师说话相当快，相当大声，完了，不怎 么好惹，刚进去，我们不敢说话，就那样坐着，但发现有个年轻 得到的 CT 断层成像图 老师相当好，他是负责操作台的，还聊到了前几天我们学校校长 根叔做 CT 检查的情况，一会后，我们开始“胆大”起来，然后主 动帮老师做些事，虽然也没干什么，但至少说明你想干事啊，接 着那个老点的老师态度开始好起来，结果一天下来，我们相处的 相当不错，可惜，可惜时间太短了，那里的老师说到，我们也说 到。 4. 放射科之 MRI MRI 是我比较感兴趣的医学成像方式，因为它不是用传统的 X 射线，所以对人体没有任何的辐射方面的危害，另外，它利用到 原子核的共轭吸收和共轭辐射，涉及到相关的物理方面的知识， 由于我对物理特别感 兴趣，所以爱屋及乌， 对 MRI 就特别有好感， 虽然现在还不是很了 解，但决定今天去一 探究竟。 协和医院共有四 台 MRI 成像仪，相比于 CT 来说，那里的环境显得更加严肃，每 图为一台 MRI 13 13 一台 MRI 都给人一种特别笨重的感觉，或许是因为 MRI 技术还没 有 CT 技术那么成熟和普遍，这也意味着里面在 MRI 领域里面有 更多的未知需要我们去探索，发展的空间更大，或许对我这种刚 步入科研课堂的人来说，是一件很好的事吧。 MRI 的全称是 magnetic resonance imaging, 在这项技术诞生之 初曾被称为核磁共振成像，到了 20 世纪 80 年代初，作为医学新 技术的 NMR 成像（NMR imaging）一词越来越为公众所熟悉。随 着大磁体的安装，有人开始担心字母“N”可能会对磁共振成像的发 展产生负面影响。另外， “nuclear”一词还容易使医院工作人员对磁 共振室产生另一个核医学科的联想。 因此，为了突出这一检查技术不产 生电离辐射的优点，同时与使用放 射性元素的核医学相区别，放射学 家和设备制造商均同意把“核磁共振 成像术”简称为“磁共振成像（MRI） ”。 MRI 成像技术的原理相对于 CT，DR 之类来说，复杂一些，因 为我后面在专题内容分析方面还要提到 MRI，所以其原理我就在 一张脑 MRI 后面介绍了。 在 MRI 科室待得这一天是星期六，里面病人较少，所以我们 跟老师们交流比较多，当然除了一些专业知识之外，比如说进入 MRI 科室里面需要注意哪些事项啊，不能带有磁性的东西之类的， 我们也谈到了其他方面的问题，比如说在协和医院里面的待遇， 老师在里面的一些经历，等等。 总之，这一天里面，我们见到了 MRI，知道了其成像的原理， 其成像的过程，还有做 MRI 需要注意的事项，甚至是做一次 MRI 的费用等等，由于是亲眼目睹了全过程，自然印象很深。 后面专题报告我会专门讲这方面的问题，这里就不再累述了。 5. 放射科之门诊 这里所说的门诊，不是我们通常意义上挂号，然后看病的门诊 的意思，因为那个与我们 专业没有太大的联系，因 为毕竟我们不是学诊断医 学的。这里所说的门诊室 因为那个科室在门诊部， 所以为了方便，简称我们 15 15 今天实习的位置就是门诊，当然，这个“门诊”也属于放射科的。 其基本原理就是利用 X-ray 进行照射，属于比普通科室里面的 成像更普通的一种设想成像放射，因为普通，所以其运用范围广， 所以其成像时间特别快，所以人特别多，其实这种成像方式就是 我们通常所说的做胸透，为了观察肋骨，肩胛骨，人体的其他骨 骼的相关情况的一种成像方式。 因为我们对这个很熟悉了，所以那天我们去学多少事情，只是 因为那天医院缺人手，我们帮着在装片子的袋上写号码和名字罢 了。不过我也有幸在那里面看到了几个同济医学院过去在那里实 习的大四的学生，我刚去的时候，发现他们都在看六级单词，就 很纳闷，怎么临床的到这里来实习竟然还没有事情做呢，后面通 过聊天才知道，他们不搞这个，因为他们临床的主要搞诊断，而 这是成像科室，如果说我们来到医院实习不是特别适合的话，那 么他们来到医院的这个科室实习也应该不怎么适合吧。 专题内容分析 MRI 成像原理 原子核带有正电，许多元素的原子核，如 1H、19FT 和 31P 等 进行自旋运动。通常情况下，原子核自旋轴的排列是无规律的， 但将其置于外加磁场中时，核自旋空间取向从无序向有序过渡。 这样一来，自旋的核同时也以自旋轴和外加磁场的向量方向的夹 角绕外加磁场向量旋进，这种旋进叫做拉莫尔旋进，就像旋转的 陀螺在地球的重力下的转动。自旋系统的磁化矢量由零逐渐增长， 当系统达到平衡时，磁化强度达到稳 定值。如果此时核自旋系统受到外界 作用，如一定频率的射频激发原子核 即可引起共振效应。这样，自旋核还 要在射频方向上旋进，这种叠加的旋 进状态叫做章动。在射频脉冲停止后， 自旋系统已激化的原子核，不能维持 这种状态，将回复到磁场中原来的排列状态，同时释放出微弱的 图为一台磁振频谱仪 17 17 能量，成为射电信号，把这许多信号检出，并使之能进行空间分 辨，就得到运动中原子核分布图像。原子核从激化的状态回复到 平衡排列状态的过程叫弛豫过程。它所需的时间叫弛豫时间。弛 豫时间有两种即 T1 和 T2，T1 为自旋-点阵或纵向驰豫时间 T2，T2 为自旋-自旋或横向弛豫时间。 简而言之：就是当把物体放置在磁场中，用适当的电磁波照射 它，以改变氢原子的旋转排列方向，使之共振，然后分析它释放 的电磁波，由于不同的组织会产生不同的电磁波讯号，经电脑处 理，就可以得知构成这一物体的原子核的位置和种类，据此可以 绘制成物体内部的精确立体图像。 MRI 优缺点分析及其注意事项 优点： 1MRI 对人体没有损伤； 2MRI 能获得脑和脊髓的立体图像，不像 CT 那样一层一层地扫 描而有可能漏掉病变部位； 3能诊断心脏病变，CT 因扫描速度慢而难以胜任； 4对膀胱、直肠、子宫、阴道、骨、关节等部位的检查优于 CT。 缺点： 1和 CT 一样， MRI 也是影像诊断，很多病变单凭 MRI 仍难以确 诊，不像内窥镜可同时获得影像和病理两方面的诊断； 2 对 肺 部 的 检 查 不 优 于 X 线 或 C T 19 19 检 查， 对 肝 脏、 胰 腺、 肾 上 腺、 前 列 腺 的 检 查 不 比 C T 优 越， 但 费 用 要 高 昂 得 多； 3对胃肠道的病变不如内窥镜检查； 4体内留有金属物品者不宜接受 MRI。 5. 危重病人不能做 6.妊娠 3 个月内的不能做 7.带有心脏起搏器的不能做 注意事项： 21 21 由 于在核磁共振机器及核磁共振检查室内存在非常强大的磁场， 因此，装有心脏起搏器者，以及血管手术后留有金属夹、金属支 架者，或其他的冠状动脉、食管、前列腺、胆道进行金属支架手 术者，绝对严禁作核磁共振检查，否则，由于金属受强大磁场的 吸引而移动，将可能产生严重后果以致生命危险。一般在医院的 核磁共振检查室门外，都有红色或黄色的醒目标志注明绝对严禁 进行核磁共振检查的情况。 身体内有不能除去的其他金属异物，如金属内固定物、人工 关节、金属假牙、支架、银夹、弹片等金属存留者，为检查的相 对禁忌，必须检查时，应严密观察，以防检查中金属在强大磁场 中移动而损伤邻近大血管和重要组织，产生严重后果，如无特殊 必要一般不要接受核磁共振检查。有金属避孕环及活动的金属假 牙者一定要取出后再进行检查。有时，遗留在体内的金属铁离子 可能影响图像质量，甚至影响正确诊断。 在进入核磁共振检查室之前，应去除身上带的手机、呼机、 磁卡、手表、硬币、钥匙、打火机、金属皮带、金属项链、金属 耳环、金属纽扣及其他金属饰品或金属物品。否则，检查时可能 影响磁场的均匀性，造成图像的干扰，形成伪影，不利于病灶的 显示；而且由于强磁场的作用，金属物品可能被吸进核磁共振机， 从而对非常昂贵的核磁共振机造成破坏；另外，手机、呼机、磁 卡、手表等物品也可能会遭到强磁场的破坏，而造成个人财物不 必要的损失。 近年来，随着科技的进步与发展，有许多骨科内固定物，特 别是脊柱的内固定物，开始用钛合金或钛金属制成。由于钛金属 不受磁场的吸引，在磁场中不会移动。因此体内有钛金属内固定 物的病人，进行核磁共振检查时是安全的；而且钛金属也不会对 核磁共振的图像产生干扰。这对于患有脊柱疾病并且需要接受脊 柱内固定手术的病人是非常有价值的。但是钛合金和钛金属制成 的内固定物价格昂贵，在一定程度上影响了它的推广应用。 我关于 MRI 的想法 核磁共振是一种有趣的物理现象，在外界磁场中，内部的原子 核被磁化，通过发射一定频率波动的电磁波，核自旋不等于零的 的原子核会吸收一定频率的电磁波，产生能级跃迁，也能通过发 射一定频率的电磁波将吸收的能量释放出来，然后通过检测该释 放出来的电磁波的振幅，相位等信息，探测物质的内部结构。 MRI 则因成为较常见的医学成像手段而广为人知.相对于其他的 检测手段,NMR 技术有很多独特优势 ,如信息量丰富、检测手段灵 23 23 活、功能强大;MRI 除了上述优势外,还具有无创伤、无放射地探测 活体内部结构和功能的巨大优势. 然而拥有上述诸多优势的同时 ,也 有一些不可忽视的缺点:第一是成本昂贵;第二是检测灵敏度较低. 前者的原因 是,MR 系统往往需要巨大的超导磁体和复杂的电子系统,因而成本 高昂.随着磁场强度的增加,其价格从几十万到上千万美元不等 .而 后者源于 MR 所基于的物理原理:MR 信号强度取决于外磁场中原 子核产生的能级分裂后不同能级间布居数之差.由于其分裂能级之 间的能量差非常小,根据玻尔兹曼分布,在非低温的热平衡条件下, 原子核的不同能级间的布居数之差非常小.这就意味着核磁共振得 到的信号会很弱。 大家都知道，MRI 在对肺的成像这一块，几乎是很难实现的， 因为肺中大多数是空的，就意味着质子数非常少，因此成的像中， 是一片黑色，不能为医学上的诊断提供一些有用的帮助，但肺癌 是当今世上致病率特别高的一种病，一般查到肺癌的时候，都是 晚期了，所以提前对肺部的检查就显得非常重要，因此 MRI 技术 在肺部上面的应用如果成功，将是人类在医学上的一大进步。 最近我看到一片文章， 超极化 129Xe 磁共振波谱和成像及在 生物医学中的应用 ，我看后很受鼓舞，觉得肺部的 MRI 成像的 实现应该指日可待了，里面讲到通过一种装置，将 Xe 进行超极化， 然后再冲入人的肺部，因为 Xe 的核磁信号非常明显，所以有助于 提高肺部成像的灵敏度。 虽然我现在还不是太懂，但我觉得，MRI 里面有太多未知的领 域需要我们去探究，从最基础的核磁信号的原理性研究，到成像 的手段和方法，和成像后的图像处理，如果可以，我将投身到这 个领域中去。 实习中的最大收获及其体会 1.收获 谈到实习的收获，那种感觉是兴奋的，虽然在时间上，跟以后 要在社会上过的日子来说，只能是九牛一毛，但正是因为它的短 暂而使我们倍加珍惜，正是因为我们珍惜了，所以有了不少的收 获。 25 25 眼界开阔了： 虽然我们来协和之 前，对于 CT， MRI，CR，DR 之类的知道的挺多 了，原理啊，应用 啊，但是说实在的， 我们至今还没见过 他们长什么样的，这一次可谓大饱眼福，挺老师们说，那一台 CT，价格都在千万以上，可谓令我们叹为观止，这次实习确实长 了不少见识； 理解更全面了：应该说理解更深刻了，从未知到认识，从认识 到操作，我们靠着他们是那么近，然后还和老师讨论相关的原理 性，操作性，甚至是诊断性的问题，全面的认识了，所以对它的 理解就更深了。 问题更多了：问题更多了，咋一看，貌似知道的越来越少一样， 其实不然，记得刚进协和医院实习的时候，刚开始都害怕问些问 题，因为怕自己问的问题会太过于肤浅，后来老师们主动给我们 图为我们获得老师允许后，自己学着操作 讲解些东西，才让我们放宽了心，我们开始提问，但问后，虽然 老师没说什么，但听完老师说之后，才感觉到有些问题确实问得 太过于低级，比如说我在普通放射科的时候，有次指着电脑上的 一个图像问老师，这根骨头是断了吧，后来才发现，那是在解剖 课上学的，肩胛骨和桡骨之间本来就是有点分开的，尴尬了。 所以这里指的问题更多了，是因为见识更广了，理解更全面 了，所以问题更有高度了，在一定的高度上面，不懂得就更多了， 因而问题也就更多了。 社交更广了：出门在外，交流就不仅于同学与同学之间，同 学与老师之间的交流了，在那