南和县2011年新型农村合作医疗制度实施方案

南和县 2011 年新型农村合作医疗制度实施方案 （修订） 根据国家提高新型农村合作医疗统筹标准的要求，2011 年我省新农合 筹资标准提高到每参合居民 230 元，按照省推荐的补偿方案，结合我县实际， 先修订 2011 年实施方案如下： 一、基本模式 住院统筹+特殊病种大 额门诊统筹+ 一般 门诊统筹 二、基金筹资 1、筹资渠道和金额：参合农村居民个人缴费每人 30 元，中央和地方财 政补助参合农村居民每人 200 元；统筹标准每参合农村居民 230 元。鼓励有 经济能力的村集体、企事业单位自愿自主新型农村合作医疗。 2、筹资方式：（1）个人缴费部分：由乡镇政府、村委会负责按户筹集，缴 到县指定合作医疗基金专户。农村五保户、特困户按照民政部门统计的人数， 其个人筹资部分，由民政部门全额资助。（2）县财政补助资金要及时拨付到 位，同时逐级申请上级财政补助基金。 三、基金分配 1、门诊统筹基金 门诊统筹基金供参合农村居民用于一般门诊医疗费用补偿，门诊统筹 基金按每参合参合农村居民 35 元提取。 2、大病统筹基金 大病统筹基金用当年筹资总额扣除门诊基金和风险基金后的部分建立。 大病统筹基金用于参合农村居民住院补偿、特出病种大额门诊补偿和正常 产住院分娩补助。 3、风险基金 2011 年累计风险基金规模为当年统筹基金总额的 10% 四、医药费用补偿 1、门诊统筹费用补偿（1）门诊统筹补偿限于乡、村两级定点医疗机构。 门诊费用补偿不设置起付线，补偿比例乡级为 30%，村级 40%。每参合农村 居民年门诊统筹补偿封顶线为 80 元。（2）参合农民每日次门诊统筹补偿封 顶线为乡级 10 元，村级 8 元。 2、住院费用补偿 科目 级别 起付点（元） 补偿比（ %） 封顶线（元） 乡级 100 80% 县级 300 75% 市 级 1000 60% 省 级 1500 55% 省 级 以 上 3000 45% 60000 说明： 同一参合农民同年度再次住院的，再次扣除起付线费用。（恶性 肿瘤需要多次住院进行放化疗除外。） 参合农村居民因病情需要转诊的，定点医疗机构应当及时办理 转诊手续，并由病人及其家属到县合管中心办理转诊登记备案。 因病情急、危、重等特殊原因，不能及时办理转诊和备案手续的， 应及时通知合管中心，并在 7 日内补办相关手续。 参合农民因同一种疾病，从上级医疗机构转入下级医疗机构连 续住院治疗的，在计算下级医疗机构住院补偿费用时，不再扣除 下级医疗机构住院起付线；从下级医疗机构住院转往上级医疗机 构继续住院治疗的，在计算住院补偿费用时，将下级医疗机构起 付线费用从上级医疗机构起付线中扣除。 凡是在邢台市中医院或因患传染病在邢台市第二医院住院治疗 的参合农村居民，按照县级定点医疗机构起付线标准补偿。 参合农村居民在邻县县级医疗机构住院治疗的，可按照本县县 级新型农村合作医疗补偿水平给予补偿。 新生儿出生时不在缴费时限内，但新生儿父母当年已经参加新 农合的，新生儿自出生之日起自动纳入新农合，发生的医疗费用 补偿与其母亲合并计算（特殊情况可随父），直至当地一人最高 封顶线。新生儿当年不再缴纳个人参合费用，也不统计为当年新 农合参合人数，财政不再追加相应的补助资金。 诊疗项目费用的补偿比按照新农合统筹补偿方案规定执行。 河北省新型农村合作医疗报销药物目录中的药品，属于国家 基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）的，补偿比提 高 5 个百分点。 有下列情形之一的，新农合以参合农村居民实际支付部分为基 数，按照补偿方案给予补偿： a、接受的医疗服务 有专项资金补助的 b、接受的医疗服务有医疗机构减免费用的 正常产住院分娩补助：在国家孕产妇住院分娩补助项目补偿的基 础上，新农合再按正常产住院分娩孕产妇补助 150 元地标准执 行。 封顶线。年封顶线为每人 6 万元，不分医疗机构级别，全年累计 计算，包括住院补偿、特殊病种大额门诊补偿、正常产住院分娩 补助、门诊统筹补偿和大病二次补偿等。 3、特殊重大慢性病补偿 补偿范围：根据省、市方案有关规定，结合我县实际，确定对以下 15 种 特殊重大慢性病的门诊检查费、药费和治疗费给予一定补偿，分别是：高血 压病期高危及高危以上、脑血管病后遗症（有严重神经、精神、肢体功能障 碍）、慢性心衰、糖尿病（合并严重并发症）、尿毒症肾透析、精神病（生活不 能自理）、慢性中及重度病毒性肝炎（肝功能失代偿）、肝硬化、类风湿性关节 炎（伴严重肢体功能障碍）、恶性肿瘤放化疗、白血病、再生障碍性贫血、系 统性红斑狼疮、活动性结核病、器官移植后抗排斥免疫调节。 特殊病种需由个人填写书面申请，经县级卫生行政部门指定的县级定 点医疗机构鉴定小组鉴定出具诊断证明，报县级卫生行政部门审核确认，由 县级新农合经办机构登记注册。 补偿办法：特殊病种大额门诊补偿起付线为 100 元，补偿比例为 70%， 其中恶性肿瘤放化疗、白血病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、尿毒症 肾透析、肝硬化、器官移植后抗排斥免疫调节等病种补偿封顶线为 5000 元， 其他特殊病种封顶线为 3000 元。对于尿毒症肾透析、恶性肿瘤放化疗、白血 病、重症精神病病种的门诊费用按照住院补偿办法补偿。 4、二次补偿 为充分利用新农合基金，保证参合农民最大程度受益，如果当年统筹基 金结余（含