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文档简介

卫生保健合格证申请表 申请单位： 申请时间： 年 月 日 托幼机构（学前班）名称： 主办单位（盖章）： 主办单位地址： 电 话： 海南省卫生厅制 托幼机构名称 办园性质 园（所）长姓名 法人代表 托幼机构地址 联系电话 办 园 形 式 ：寄 宿 制 全 日 制 其 他 招生规模 人 园 舍 总 面 积 M2 室内面积 M2 室外面积 M2 最 高 楼 层 数 儿童厕所 流动水 工 作 人 员 数 其 中 食 常 人 数 保 健 医 人 数 本年度实际招生人数 原 合 格 证 号 办学许可证号 发证机关 主管妇幼机构 申报材料（所供材料有者请划“”） 1、各项卫生保健制度、执行情况说明 2、保健人员配备情况、毕业证书、 执业证书、培训证 3、工作人员名单、健康证明书 4、卫 生 保 健 设 施 清 单 （含 保 健 室 、隔 离 室 、消 毒 用 具 、饮 水 设 施 等 ） 5、本年度新入园儿童花名册、入托儿所、幼儿园健康检查表 6、本园各项卫生保健指标完成情况 7、本年度各月膳食费收支情况 主管妇幼保健机构收到申请书日期 年 月 日 经手人签名： 主管妇幼保健机构意见： （公章） 经办妇幼保健人员： 负责人： 年 月 日 科审核意见卫生局基妇 审核人： 年 月 日 审核意见卫生局领导 领导签名：（公章） 年 月 日 发证日期： 年 月 日 卫生许可证编号： 有效期限： 年 月 日至 年 月 日 备注： 填 写 说 明 1、本书由申请者填写后交指定妇幼保健机构。 2、填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练、清
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