县医院开展临床路径工作自查报告

医院开展临床路径工作评估报告 今年以来，我院按照县卫生局统一部署积极开展临床路径工作。截止到目前， 我院先后确定脑出血等六个专业和病种实施临床路径试点，取得了初步成效。现 将有关情况汇报如下： 一、加强临床路径工作的组织领导。 （一）成立了县医院临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组。院长任组长， 副院长任副组长，相关分管理多位副院长、护理部主任、医务科等主要负责同志 为成员。其中，管理委员会职责共六项，主要包括制定适合的临床路径实施的规 划和制度，协调临床路径开展与实施过程中遇到的问题，确定实施临床路径的病 种，审核临床路径方案，组织相关培训， 审核临床路径的评价成果和改进措施。 指导评价小组的职责有四项，主要是对临床路径的开展、实施进行指导，制订临 床路径的评价指标和评价程序，对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析， 根据评价分析结果提出临床路劲管理的改进措施。 （二）成立以相关临床科室为单位的临床路径实施小组。实施小组一共 8 个，各小 组长分别由相关科室主任担任，该科室医疗、护理人员和科室相关人员为成员。 其主要职责是负责临床路径相关资料的收集、记录和整理，提出科室临床路径选 择建议，会同药学、 临床检验、影像及 财务部门制订临床路径文本，结合临床路 径实施情况提出临床路径文本修订建议，参与临床路径实施过程和效果评价与 分析，并根据临床路径实施情况对科室医疗资源进行合理调整。这八个实施小组 及实施临床路径的病种分别是： 1、心血管内科 急性 ST 段抬高心肌梗死 2、神经内科 脑出血 3、骨科 股骨颈骨折 4、神经外科 慢性硬脑膜下血肿 5、普通外科 急性单纯性阑尾炎 6、妇产科 计划性剖宫产 7、儿科 轮状病毒肠炎 8、五官科 老年性白内障 以上八种病种目前除 4、7 两项外，其他路径均实施了临床路径试点。 （三）实施小组设立个案管理员，由临床科室高年资住院医师担任。个案管理员的 主要职责是负责实施小组与管委会、指导评价小组的日常联络，牵头临床路径文 本的起草工作，指导每日临床路径诊疗项目实施，指导经治医师分析，处理患者 变异、加强与患者沟通，根据临床路径实施情况定期汇总，分析本科室医护人员 对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。目前神经内科、普通外科、产科和 眼科已设立个案管理员，其他科室正在设立。 二、坚持临床路劲的制定原则大力推进实施 在制定上述八项临床路径病种过程中，我院始终坚持以下三个原则，一是坚持常 见病，多发病原则，二是坚持治疗方案相对明确，技术相对成熟诊疗费用相对稳 定，疾病变异相对较少原则，三是结合实际，参照卫生部已制定的临床路径推荐 参考文本、原则。 按照上述原则我院充分结合地方实际，大力推进临床路径试点工作。首先我们严 格要求试点科室条件达标，一是要具备以病人为中心的服务标准，而是临床路径 文本所到诊疗项目具备可行性连续性，三是具备良好的流程管理文本和训练，四 是关键环节要具有质控保障，五是具备紧急情况处置和紧急情况警告值管理制 度和能力。第二我们对所有相关临床路径试点工作的人员进行培训，培训的主要 内容是临床路径基础理论，管理方法和相关制度。通过培训使广大医护人员了解 掌握和熟练应用临床路径方法，提高医疗水平。同时我们还将培训的相关规章制 度纳入全院医疗质量管理体系中，更好的完善工作机制。第三严格临床路径流程， 认真制定标准文本，按照卫生部的有关要求结合自身实际，我院制定临床路径的 流程是：经治医师对患者检诊个案管理员准入评估符合要求按临床路径诊 疗流程实施诊疗，通知护理组护理组向患者详细介绍住院期间诊疗计划及 需要配合事项经治医师会同个案管理员对当日病情变化变异情况分析、处 理、记录执行人员临床路径表相应签字。 三、把住关键环节，不断改进和提升临床路径工作水平。 （一）在具体实施临床路径试点工作中，我们认为有三个方面的关键环节必须把 关严格，一是临床路径准入关，在患者进入临床路径流程之前必须做到诊断明确， 确定没有严重的合并症，确定具备能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊 疗项目的方可准入。二是紧急情况处置关。在临床路劲的试点科室内部，对相关 病室均设立相应的紧急情况警告至管理制度。一旦在计划流程中出现严重异常 或危险边缘必须迅速给予有效干预和治疗，达到临床路径退出标准的必须按规 定及时推出。三是临床路径变异关。患者在接受诊疗服务的过程中出现偏离临床 路径程序或在诊疗过程中出现偏差现象要及时做好记录，认真分析第一时间报 告，并组织相关人员进行讨论修正变异的方法，提高诊疗效果，杜绝类似现象再 次发生。 （二）定期研究并及时解决试点工作出现的问题，保证试点工作正常运转。临床路 径管理在我院尚属试点性探索性工作，定期组织研究讨论及时改进方法解决问 题是持续改进临床路径管理的一种非常有效的措施。我院在试点工作中始终坚 持这一做法，我们要求各个实施小组每个月要常规统计病种评价相关指标数据， 指导小组每个季度对各实施小组上报的情况组织相关人员进行综合分析评价， 并提出质量改进建议，实施小组在结合实际将指导小组建议充实调整到自己的 具体实施计划中，并及时总结经验再上报在研究、再建议，如此形成良性的改进 完善提高机制，以确保临床路径工作取得扎实效果。 （三）及时了解各方面对临床路径工作的意见和建议反馈，不断提高广大患者的 满意度。根据我院临床路径试点实施方案的要求，多渠道畅通广大患者以及医生、 护理药师等方面意见反馈途径，是我们提高临床路径管理水平的重要措施。一年 来，我们通过意见箱公开热线电话和电子邮箱，调查问卷等形式，收集各方面意 见和建议数百条，通过这些形式，我们也实现了较好的宣传介绍作用，让广大医 护药患都能充分理解和支出临床路径工作。对待多方面反馈我们都设专人收集 和整理。院管委会定期进行研究梳理，对有益的内容充实到实际工作中去，已达 到不断完善和提高的目的。 四、临床路径试点工作中存在的问题和不足 在我院的临床路径试点工作中，虽然取得了一点成绩，但我们仍清醒的认识到仍 有一些问题和不足，一是未见的临床路径管理人才缺乏，不利于全面的落实国家 临床路径管理的重要精神，二是用于临床路劲工作的经费紧张，