县医院电子病历的开展与实施情况1

县医院电子病历的开展与实施情况 县医院于 二 00七年建立了电子病历运行系统，目前使用 PACS、HIS、LIS 系统，主要开展了住院医生工作站系统（住院电子 病历）、门诊医生工作站系统（门诊电子病历）、护士工作站系统、 手术、麻醉管理系统等软件系统，运行情况良好，能够将系统生成 的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息实现存储、 管理、传输和重现。为规范电子病历管理，保证医患双方合法权益， 便于电子病历的使用、保存和管理，根据中华人民共和国执业医 师法 、 医疗机构管理条例 、 医疗事故处理条例 、 护士条例 等法律、法规，同时参照卫医政发201024 号卫生部关于印发 电子病基本规范（试行） ，建立了电子病历使用的相关制度和规 程。 一、电子病历的管理制度 1、签名管理制度 医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作 并予确认后，系统显示医务人员电子签名。目前我院未使用电子签 名系统，暂规定电子病历书写完成后再机打后由住院医师手签名和 上级医师进行审核手签名后方可生效，以确保电子病历的有效性和 真实性。 2、电子病历医师资格的审核管理制度： 电子病历系统为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并 设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。 为满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医 疗安全，我院规定必须由医务科审核批准 已取得执业医师资格的医师方有书写电子病历的窗口，进行电子病 历书写，以保证从业医师资格准确性和病历的有效性。 2 3、电子病历书写要求： 电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电 子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部病历书写基本规范 执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变 更。 电子病历系统为患者建立个人信息数据库 （包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、 住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电 话等） ，授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。 书写电子病历必须参照卫医政发201024 号卫生部关于印 发电子病基本规范（试行） 执行。 4、电子病历监控管理规定： 电子病历系统为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统 计分析和医疗保险费用审核提供技术支持，包括医疗费用分类查询、 手术分级管理、临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、术 前平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例等 医疗质量管理与控制指标的统计，利用系统优势建立医疗质量考核 体系，提高工作效率，保证医疗质量，规范诊疗行为，提高医院管 理水平。设定专门管理人员对电子病历进行质量、环节和运行情况 的监控管理。 5、电子病历修改规定： 电子病历系统设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医 务人员、试用期医务人员记录的病历，经过在本医疗机构合法执业 的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子 病历系统进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间 和修改人信息。 6、电子病历保管要求： 3 门诊电子病历中的门（急）诊病历记录以接诊医师录入确认即 为归档，归档后不得修改。住院电子病历随患者出院经上级医师于 患者出院审核确认后归档，归档后由电子病历管理部门统一管理。 归档后的电子病历采用电子数据方式保存，出院患者病历打印纸质 版本，打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式等。 7、建立电子病历信息安全保密制度。 设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病 历的相应权限，建立电子病历使用日志，记录使用人员、操作时间 和内容。未经授权，任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。 电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。 严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。 设立专门的管理部门和人员，负责电子病历系统的建设、运 行和维护。电子病历数据保存备份，并定期对备份数据进行恢复试 验，确保电子病历数据能够及时恢复。当电子病历系统更新、升级 时，应当确保原有数据的继承与使用。 8、建立电子病历管理组织 于 二 00七年十月建立了电子病历管理组织，该组织由组长、 副组长及成员组成。 二、电子病历运行情况 我院自 2007年开始使用电子病历管理系统，开展了住院医生工 作站系统（住院电子病历）、门诊医生工作站系统（门诊院电子病 历）、护士工作站系统、手术、麻醉管理系统等软件系统，我院广 大临床医务工作者已熟练掌握了电子病历中各项内容的使用操作， 能够将系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化 信息实现存储、分析、使用，目前我院各系统运行状况良好。 4 三、电子病历运行效果 我院自使用电子病历以来，为院领导决策层、各职能科室、临床 医疗工作提供了诸多方便和好处，主要表现在以下方面： A为患者服务：便捷的为患者服务，减少了患者及家属不必要 的辛劳； B为医护人员服务：减轻医护人员工作负荷，提高工作效率： 提高医疗质量，降低医疗风险； C为管理决策服务：医疗管理者利用网络获得病人电子化病 历医疗信息，再转化为决策依据； D向社会服务：向社会提供电子化的病历医疗信息，提高人民 健康保护水平，降低医疗资源的重复消耗和浪费； E.为医院自身发展服务：医院的临床医疗信息实现了上述管理 的内容，使医院在社会树立良好的形象，促进医院良性经营的发展。 F.医疗质量管理服务：为医疗质量监控管理提供快捷、便利的 途径，从而发现医疗活动过程中出现的质量问题，及时制定整改措 施，更好的提高了全院的医疗质量。 四、电子病历运行过程中存在的问题 我院自使用电子病历以来，虽然为临床工作和职能科室、领导决 策层提供了诸多方便和好处，但仍存在以下不足之处： 1、在使用过程中出现机打错别字和重复黏贴现象比较普遍，很 难以控制。 2、我院电子病历未开设电子签名系统，采用手写签名非常不方 便，而且给广大医务