安全生产-医院科室质量与安全管理和持续改进记录册(doc 47页)

新泰市第二人民医院 1 科室质量与安全管理 和持续改进记录册 科室： 内四科 年度： 2014 新泰市第二人民医院 2 序 言 1、为进一步促进科室质量与安全管理和持续改进，制订本册。 2、本册适用于所有临床、医技科室，各科室可根据科室具体情 况进行修订，修订需报医务科备案； 3、本册内容主要为科室质量与安全管理整体思路与流程，科室 质量与安全管理小组质量分析会议记录及部分科室质量与安全指 标数据统计表格等。 4、科主任为本册活动与记录的第一责任人，质控员负责保管本 册； 5、本册由医务科起草，经医疗质量与安全管理委员会第 2 次会 议投票通过后下发。 6、该册自下发之日起生效，前版科室质量与安全管理和持续 改进记录册同时作废。 7、该册解释权归医疗质量与安全管理委员会所有。 医疗质量与安全管理委员会 二一四年一月 新泰市第二人民医院 3 目 录 一、科室质量与安全管理小组成员 .4 二、科室质量与安全管理小组职责 .4 三、二级质量与安全管理小组成员 .5 四、二级质量与安全管理小组职责 .5 五、科室质量与安全管理小组构架图 .6 六、科室质量与安全管理小组工作制度 .7 七、科室质量与安全管理小组工作流程图 .8 八、2014 年度科室质量与安全管理目标 .9 九、2014 年度科室质量与安全管理工作计划 11 十、科室每月医疗质量与安全控制重点 12 内四科医疗质量与安全管理小组 月份质量分析会议记录 13 附件一： 33 附件二： 39 新泰市第二人民医院 4 一、科室质量与安全管理小组成员 二、科室质量与安全管理小组职责 1.在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、 护理质量与安全管理工作，对本科室医疗、护理质量进行实时监控。 2.根据医院质量与安全管理要求，结合科室的质量管理特点，制定科室质量与安全管 理小组年度活动计划和年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落 实。 3.每月至少组织二次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全 隐患，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节；检查本科室诊疗常规、操作规范、医院 规章制度、各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情 况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量与安全的持续改进。 4、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格 执行各项核心医疗、护理制度，提高医疗质量，保障医疗安全。 5、根据医院下达的质量管理目标，收集、整理和分析科室质量与安全管理相关指标和 数据，并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理。 6 贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进 行医疗质量与安全教育，提高医护人员的医疗风险防范、安全责任意识以及质量管理 理论和实际操作能力. 7.每月由科室主任（护士长）主持召开科室质量与安全管理活动反馈会，分析探讨科 室医疗质量状况、存在问题以及改进措施，并做好分析记录。 科室质量与安全管理小组成员名单 姓名 职务、职称 组 长 季华 科主任、副主任医师 副组长 王纬久 刘奎红 科室副主任、主治医师 科室护士长、主管护师 质控员 蒋济辉 李 红 主治医师 科室副护士长、主管护师 成 员 陈 慧 住院医师 新泰市第二人民医院 5 三、二级质量与安全管理小组成员 组别 成员 检查督导内容 医疗质量 管理小组 组长：陈慧 成员：刘宝华，陈传珍 1.十五项核心制度管理； 2.住院时间超 30 日患者管理； 3.出院患者随访管理； 4.围手术期管理； 5.高风险诊疗技术管理； 6.输血管理 7.病历书写质量管理 合理用药 管理小组 组长：蒋济辉 成员：王纬久，陈慧 1.抗菌药物合理应用； 2.国家基本药物优先应用； 3.急救、高危、特殊用药管理等； 4、麻醉、第一类精神类管理 临床路径 与单病种 质量控制 小组 组长：陈传珍 成员：陈慧 1.临床路径管理； 2.单病种质量管理； 医疗风险 防范管理 小组 组长：杨坤 成员：陈传珍，陈慧 1.医疗风险防范； 2.落实患者十大安全目标； 3.突发事件应急预案与演练； 4.医疗纠纷防范与处理； 科室培训 考核小组 组长：季华 成员：杨坤，刘宝华，陈慧 1.三基三严培训考核； 2.诊疗指南与操作规范（专业）培训； 3.法律法规培训考核； 4.制度培训考核； 5.业务学习培训； 6.其它培训。 护理质量 管理小组 组长：刘奎红 成员：李红 1.负责全科护理人员的护理质量教育及护理安 全教育； 2.根据护理部统一制定的各项工作制度、岗位 职责、质量考核标准、工作程序等，定期对科 室护理质量进行监控。 院感质量 管理小组 组长：王纬久 成员：蒋济辉，陈慧 1.院感制度、职责的落实； 2.严格执行手卫生规范； 3.院感知识相关培训。 四、二级质量与安全管理小组职责 1.对分管部分具体内容进行监督管理，根据医院相关要求，开展管理工作； 2.依据医疗、护理及院感质量考核标准对所分管内容进行自查，形成自查记录，并将 新泰市第二人民医院 6 问题反馈给责任人。 3.月末统计分管内容质量与安全管理指标数据，数据来源：质控科、医务科、护理部、 院感管理科、药剂科、信息科及科室自行统计数据。 4.科室召开质量与安全管理小组会议时，提出分管范围内存在的主要问题，展开讨论， 共同制定针对性整改措施。 五、科室质量与安全管理小组构架图 科室质量与安全管理小组 医疗 质量 管理 小组 合 理 用 药 管 理 小 组 临床 路径 与单 病种 质量 控制 小组 医疗 风险 防范 管理 小组 科室 培训 考核 小组 护 理 质 量 管 理 小 组 院 感 质 量 管 理 小 组 新泰市第二人民医院 7 六、科室质量与安全管理小组工作制度 1、科室质量与安全管理小组：科室质量与安全管理实行二级管理，科室成立以科 主任为组长的一级质量与安全管理小组，并设有科室专职质控员，可根据具体情况下 设二级质量与安全管理小组，对分管具体内容进行监督管理检查，做好相关指标的统 计。科室质量与安全管理小组对科室医疗质量与安全总体把握，并依据医院下发的医 疗、护理及院感质量考核标准，每月负责组织全科医疗质量的自查。 2、每年一月份科室质量与安全小组根据上年度质量控制情况及医院对科室的质量 指标要求，负责确定本科室年度质量与安全管理目标与控制指标，制订医疗质量与安 全管理年度工作计划及每月医疗质量与安全控制重点内容。 3、科室质量与安全管理小组每月中旬组织二级小组对科室质量与安全进行检查， 二级小组依据医疗、护理及院感质量考核标准对所分管内容进行自查，形成自查记录， 并将问题反馈给责任人。 4、二级小组月末统计分管内容质量控制指标数据，数据来源：质控科、医务科、 护理部、院感管理科、药剂科、信息科及科室自行统计数据。科室质控员负责汇总各 项指标数据，完成科室质量与安全管理指标统计分析表。 5、科室质量与安全管理小组月末组织全科室人员召开科室质量与安全管理会议， 会议内容主要针对科室自查记录及医院医疗质量检查发现的问题，结合科室质量与安 全指标完成情况及每月医疗质量控制重点，对突出问题分析原因，制订整改措施，全 科人员知晓整改措施并落实，同时对上月整改措施落实情况进行追踪评价，形成会议 记录，由科主任审阅后签字存档，电子版报医务科。 6、科室质量与安全管理小组每季度进行数据分析，应用质量管理方法与工具，作 出图表，体现持续改进。 7、科室质量与安全管理小组每半年进行工作总结，对半年工作进行总结、数据分 析，应用质量管理方法与工具，作出图表，体现持续改进。 8、科室质量与安全管理小组每年度进行工作总结，对全年工作进行总结、数据分 析，应用质量管理方法与工具，作出图表，体现持续改进。 新泰市第二人民医院 8 七、科室质量与安全管理小组工作流程图 确定科室年度质量管理目标及质量控制指标（一级小组） 制订科室年度工作计划及每月质量控制重点（一级小组） 二级小组检查结果，统计 质量与安全指标数据； 职能科室医疗质量检 查反馈结果 科室每月质量 控制重点 科室质控员汇总完成科室质量与 安全管理指标统计分析表 针对科室自查记录及医院医疗质量检查发现的问题，结合科室质量与安全 指标完成情况及每月医疗质量控制重点，对突出问题分析原因，制订整改 措施，同时对上月整改措施落实情况况进行追踪评价，形成会议记录。 次月 5 号前分别将科室医疗质量与安全控制指标统计分析表及 科室质量与安全管理小组活动会议记录交至医务科 1 份，科室自 留 1 份。 新泰市第二人民医院 9 八、2014 年度科室质量与安全管理目标 （各科科室化） 根据二级综合医院评审标准（2012 年版）实施细则相关指标与要求，结合 2014 年科室主要工作目标与计划，为进一步抓好科室医疗质量，防范医疗风险，确保医疗 安全，特制订 2014 年度科室质量与安全管理目标如下： 一、医疗技术目标 （一）完成二级甲等综合医院消化呼吸内科必须开展的技术项目 100%。 （二） 积极开展消化呼吸科一氧化氮测定、碳 13 尿素呼气试验、息肉电镜下电凝电 切术。 二、安全指标 （1）危急值报告、登记、处置率：100%； （2）每年医疗安全不良事件（或隐患）报告例数：每百张开放床位年报告15 件；辅 助科室2 件。 （3）不良事件上报率：100%。 （4）传染病漏报率 0。 （5）患者满意度95%。 三、 缺陷登记处理规范，每季度投诉发生次数不得超过 3 次，投诉及纠纷处理及时 率 100%。 四、 临床科室质量指标： （1）床位使用率93%； （2）平均住院日：住院患者平均住院日（科室化指标） （3）出入院诊断符合率95%； （4）治愈好转率95%； （5）抢救成功率80%； （6）输血治疗知情同意书签署率 100%。 （7）输血合格率95%； （8）手术知情同意书签署规范，内容完整，合格率 100%。 （9）住院时间超 30 日患者；每一例均有登记、上报、分析、评价。 （10）医嘱合格率95%；处方合格率95%； 新泰市第二人民医院 10 （11）药品收入占业务收入比例（科室化指标）； （12）门诊患者抗菌药物处方比例不超过 （科室化指标） （13）住院患者抗菌药物使用率：各临床科室住院患者抗菌药物使用率控制指标（科室 化指标） （14）抗菌药物使用强度 住院患者抗菌药物使用强度控制指标（科室化指标） （15）接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率50%； 接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率80%。 （16）I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过 30%： （17）门诊病历合格率 95% （18）甲级病案率90%；无丙级病案； （19）出院病历 3 天回归率90%； （20）住院病历首页主要诊断正确率达 100%； （21）住院病历首页各项信息的正确率95%； （22）在岗人员参加“三基”培训覆盖率 100%。 （23）开展 1 个单病种（社区获得性肺炎 成人）质量控制，各项质量指标符合率持续 改进。 五、医院感染监测指标 （1）医院感染监控率为 100% （2）医院感染现患率10%，实查率96% ，医院感染率8% （3）医院感染漏报率20% （4）清洁手术切口感染率1.5% （5）无医院感染流行和暴发，暴发报告流程与处置预案知晓率 100% （6）多重耐药菌知晓率与预防控制执行率 100% （7）医务人员手卫生知晓率 100% （8）洗手正确率95% （9）手卫生依从性70% （10）一人一针一管执行率 100% （11）灭菌合格率 100% （12）消毒灭菌效果按规定进行监测，合格率 100% （13）在职医务人员培训6 学时/年；新进人员岗前培训3 学时；科室培训率 新泰市第二人民医院 11 100%。 六、护理质量与安全指标： （一）基础护理合格率95% （二）分级护理合格率90% （三）急救物品完好率 100% （四）护理文书书写合格率95% （五）护理核心制度知晓率 100% （六）病人对护理工作的满意度95% （七）护理技术操作合格率 100% （八）“三基”考核合格率 100% （九）护理差错发生率“0” （十）压疮发生率“0” （十一）健康宣教覆盖率 100% （十二）优质护理服务覆盖率 50% （十三）病区管理合格率 100% 九、2014 年度科室质量与安全管理工作计划 （各科科室化） 为落实医疗核心制度，确保科室医疗质量和安全、保证病历书写质量及医疗指标 的完成，拟定本年度科室质量与安全工作计划： 一、加强抗菌药物合理使用 二、加强核心制度学习和落实 三、落实临床路径及单病种工作 四、加强手术质量与安全管理 五、加强病案质量监控管理 六、做好重点病种、重点手术质量管理 七、落实患者十大安全目标 八、加强科室应急、消防安全及建立无烟病房工作 九、完成医院规定医疗质量与安全控制目标 新泰市第二人民医院 12 十、科室每月医疗质量与安全控制重点 （各科科室化） 一月份：质量与安全管理培训 二月份：质量与安全管理培训 三月份：三基三严培训 四月份：病历书写质量 五月份：医疗风险防范 六月份：抗菌药物合理应用 七月份：医疗质量核心制度 八月份：医疗技术管理 九月份：患者十大安全目标 十月份：诊疗指南与操作规范 十一月份：输血质量管理 十二月份：单病种质量管理 新泰市第二人民医院 13 内四科医疗质量与安全管理小组 月份质量分 析会议记录 时间： 年 月 日 地点： 科医师办公室 主 持 人（签名）： 参加人员（签名）： 会议内容： 一、通报本科室月度质量与安全目标完成情况，主要是科室质量与安全管 理指标统计分析表内容。 二、二级管理小组汇报分管内容存在问题。 三、一级管理小组组织分析各项问题的原因，提出整改措施，并对上次整 改效果进行评价。 四、一级管理小组对职能科室检查反馈的问题分析原因提出整改措施，对 上次整改效果评价。 五、一级管理小组分析上次分析会确定的整改措施落实情况、科室医疗质 量持续改进效果评价、总结。 新泰市第二人民医院 14 一、通报 月份本科室质量与安全目标完成情况 手术科室质量与安全管理指标统计分析表 （_月份） 科室_科主任（签名）_质控员签字_填表日期_年_月_日 序 号 指 标 内 容 与同期比 变化趋势 1 科室运行 （1）总收入： ；药占比： ； （2）住院患者 人次；出院患者 人次，手术 人 次；非计划再次手术例数 ；住院患者死亡例数 ；自动出院 例数 ；出入院诊断符合率 ；治愈好转率 。 （3）实际床位数： ；床位使用率： ；床位周转次数 。 （4）出院患者平均住院日： ；平均住院费用： 。 （5）住院时间超 30 天患者例数： 。 （6）急诊科危重抢救例数 ；死亡例数 。 （7）新生儿患者住院死亡例数 。 （8）急危重症患者 人次，抢救 人次，抢救成功率 %； 2 医疗安全 处方合格率 。 医疗安全不良事件（及隐患）发生例数 ；上报例数 ； 输血 人次；输血合格 人次；输血合格率： %；输血反应 例； 3 病案质量 病案总数： ；甲级病案率 ；丙级病案数目 。 病案首页主要诊断正确率： ；首页各项信息正确率： ；不 合格首页数目： ； 出院病历 3 日归档率： ； 4 重点疾病 病种名称 总例数 死亡例数 2 周与 1 月内 再住院例数 平 均 住院日 平均住 院费用 （1） （2） （3） （4） 5 重点手术 病种名称 总例数 死亡例数 术后(15 天内) 非计划再次 手术数 平 均 住院日 平均住 院费用 （1） （2） （3） 新泰市第二人民医院 15 （4） (1)住院患者抗菌药物使用率 %；抗菌药物使用强度 DDD；微生 物检验样本送检率 % (2)限制级抗菌药物使用例数 ；微生物送检例数： ；送检率： ； (3)特殊使用级抗菌药物使用例数 ；微生物送检例数： ；送检率： ； (4)I 类切口预防使用抗菌药物使用率 %； 6 合理用药监测指标 (5)药费收入占医疗总收入比例 %； (1)择期手术后并发症发生率 %（肺栓塞 例、深静脉血栓 例、 败血症 例、出血或血肿 例、伤口裂开 例、猝死 例、 呼吸衰竭 例、骨折 例、生理/代谢紊乱 例、肺部感染 例、 人工气道意外脱出 例） (2)产伤发生率 % (3)因用药错误导致患者死亡发生率 % (4)输血/输液反应发生率 % (5)手术过程中异物遗留发生率 % (6)医源性气胸发生率 % 7 手术并发症 与患者安全 监测指标 (7)医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率 % (1)呼吸机相关肺炎发病率 (2)留置导尿管相关泌尿系感染发病率 (3)血管导管相关血流感染率 8 医院感染 控制质量 监测指标 (4)手术部位感染发病率 %（手术后感染 例） (1)病种名称 ，开展 例，入组率 %， 完成率 %； (2)病种名称 ，开展 例，入组率 %， 完成率 %； 9 临床路径 管理 (3)病种名称 ，开展 例，入组率 %， 完成率 %； 10 单病种质量 监测指标 另附单病种统计报表 新泰市第二人民医院 16 非手术科室质量与安全管理指标统计分析表 （_月份） 科室_科主任（签名）_质控员签字_填表日期_年_月_日 序 号 指 标 内 容 与同期比 变化趋势 1 科室运行 （1）总收入： ；药占比： ； （2）住院患者 人次；出院患者 人次，住院患者死亡例 数 ；自动出院例数 ；出入院诊断符合率 ；治愈好转 率 。 （3）实际床位数： ；床位使用率： ；床位周转次数 。 （4）出院患者平均住院日： ；平均住院费用： 。 （5）住院时间超 30 天患者例数： 。 （6）急诊科危重抢救例数 ；死亡例数 。 （7）新生儿患者住院死亡例数 。 （8）急危重症患者 人次，抢救 人次，抢救成功率 %； 2 医疗安全 处方合格率 。 医疗安全不良事件（及隐患）发生例数 ；上报例数 ； 输血 人次；输血合格 人次；输血合格率： %；输血反应 例； 3 病案质量 病案总数： ；甲级病案率 ；丙级病案数目 。 病案首页主要诊断正确率： ；首页各项信息正确率： ；不 合格首页数目： ； 出院病历 3 日归档率： ； 4 重点疾病 病种名称 总例数 死亡例数 2 周与 1 月内 再住院例数 平 均 住院日 平均住 院费用 （1） （2） （3） （4） (1)住院患者抗菌药物使用率 %；抗菌药物使用强度 DDD；微生 物检验样本送检率 %5 合理用药 监测指标 (2)限制级抗菌药物使用例数 ；微生物送检例数： ；送检率： ； 新泰市第二人民医院 17 (3)特殊使用级抗菌药物使用例数 ；微生物送检例数： ；送检率： ； (4)药费收入占医疗总收入比例 %； (1)因用药错误导致患者死亡发生率 % (2)输血/输液反应发生率 % (3)医源性气胸发生率 % 6 患者安全监 测指标 (4)医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率 % (1)呼吸机相关肺炎发病率 (2)留置导尿管相关泌尿系感染发病率 7 医院感染 控制质量 监测指标 (3)血管导管相关血流感染率 (1)病种名称 ，开展 例，入组率 %， 完成率 %； (2)病种名称 ，开展 例，入组率 %， 完成率 %； 8 临床路径 管理 (3)病种名称 ，开展 例，入组率 %， 完成率 %； 9 单病种质量 监测指标 另附单病种统计报表 10 其它指标 新泰市第二人民医院 18 科室质量与安全管理指标统计分析表 （_月份） （麻醉科、药剂科、检验科、输血科、病理科、影像科使用） 科室_科主任（签名）_质控员签字_填表日期_年_月_日 序 号 指 标 内 容 与同期比 变化趋势 1 科室运行指标 （1）总收入： ； （2） （3） （4） （5） 2 医疗安全 危急值报告率_。 医疗安全不良事件（及隐患）发生例数 ；上报例数 ；医 疗不良事件上报率_。 输血 人次；输血合格 人次；输血合格率： %；输血反应 例； 患者满意度_。 3 4 新泰市第二人民医院 19 2、质量与安全管理小组二级小组汇报 月份本组质量安全管理活动情况， 科室质量与安全管理小组分析原因、提出整改措施、并进行效果评价。 （一）非手术科室包含内容： 病历书写质量、抗菌药物管理、输血管理、会诊管理、住院时间超 30 天管理、危急值 管理、临床路径与单病种管理， 核心制度落实（三级医师查房、交接班制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡 病例讨论制度，危重病人抢救制度，查对制度等制度落实情况） 、 科室重点病种（总例数、死亡例数、2 周与 1 月内再住院例数、平均住院日与平均住院 费用） ； （二）手术科室包含内容： 病历书写质量、抗菌药物管理、输血管理、会诊管理、住院时间超 30 天管理、危急值 管理、临床路径与单病种管理， 围手术期管理、非计划再手术管理 核心制度落实（三级医师查房、交接班制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡 病例讨论制度，危重病人抢救制度，查对制度等制度落实情况） 、 科室重点病种（总例数、死亡例数、2 周与 1 月内再住院例数、平均住院日与平均住院 费用） ； 科室重点手术(总例数、死亡例数、术后 15 天内非预期再手术例数、平均住院日与平均 住院费用)； （三）医技科室根据评审要求确定质控内容 新泰市第二人民医院 20 2014 年 1 月份 内四科医疗质量与安全管理小组活动记录表 2014 年 1 月份 内四科 病历质量 管理小组检查记录 检查日期 2014.01.22 检查人员签名（手签） 主要检查内容 病历书写质量检查 自查本科室 发现的问题 二级小组检查结果(检查要有住院号、存在问题、责任人): 1、266671 输血记录无病情评估 陈慧 2、267308 现病史前后描述不一致：如前面描述因憋喘 1 周入院，后面描述无发热、 气喘。 陈传珍 3、267452 现病史中鉴别症状与主诉无关：如主诉述腹部撑胀 20 余天，鉴别症状 为无头痛、头晕，四肢肢体功能无障碍。 蒋济 辉 4、267123 病程记录未签字。 蒋济辉 5、266404 无诊断依据：如主诉描述为恶心、纳差 10 余天，既往未描述乙肝病史， 辅助检查中无乙肝五项检查，诊断为慢性乙型病毒性肝炎。 刘宝华 6、266750 上级医师签字不及时。 季华 7、267111 病程记录不及时。 陈慧 8、267285 上级医师签字不及时，医患沟通中未提出可供选择的治疗方案。蒋济辉 9、265984 既往史描述前后不一致：既往有直肠癌手术病史，后面描写无手术外伤 病史，且手术时间、结果描述不详细。 陈传 珍 10、265427 既往史描述前后不一致：既往有乙肝病史，后面描述无肝炎病史。刘 宝华 11、267425 病程记录不及时。 陈 慧 12、267384 现病史描写不详细：如进行性吞咽困难未详细描述，主诉描述进行性 吞咽困难，现病史中描述近 1 周来再次出现吞咽困难，前后矛盾。 陈 慧 13、266842 现病史描述内容太少。 陈慧 14、267555 病程记录不及时： 48 小时内无上级医师查房记录。 王纬 久 15、266768 上级医师签字不及时。 陈传 珍 16、267363 现病史前后描述不一致：如前面描述因恶心、呕吐入院，后面描述无 恶心、呕吐。 刘 宝华 17、267055 现病史前后描述不一致：如前面描述因反复咳喘入院，后面描述无发 热、憋喘。 王纬久 新泰市第二人民医院 21 18、266973 病程记录不及时。 陈传 珍 19、267295 上级医师签字不及时。 季华 20、267413 既往史描述前后不一致：既往有高血压病史，后面描写无高血压病史， 且对平时用药情况无详细描述。 刘宝华 21、267225 上级医师签字不及时。 季华 22、266429 病程记录不及时：48 小时内无上级医师查房记录。 陈传珍 问题总结 二级小组对科室自查问题进行分类总结（图表和柏拉图）： 1. 科室病历质量自查 50 份，出现问题病历数 22 份，合格病历 28 分。甲 级病历 48 份，乙级病历 2 份，无丙级病历， 我科 1 月中旬检查 50 份病历出现病历缺陷汇总如下：我科 1 月检查 22 份 病历出现病历缺陷汇总 月 份 入 院 记 录 不 规 范 首 程 不 规 范 病 程 缺 陷 病 历 未 签 字 首 页 填 写 不 规 范 知 情 同 意 书 缺 陷 出 院 记 录 无 或 缺 陷 无 自 动 出 院 告 知 书 化 验 结 果 不 全 化 验 黏 贴 单 不 规 范 乙 级 病 历 数 量 1 月 9 1 6 6 0 0 0 0 0 0 0 问题病历的主要原因如下： 2. 现病史描述有问题：6，26.1%； 3. 病程记录签字不及时：6，26.1%； 4. 病程记录不及时：5，21.7%； 5. 既往史描述不一致、不详细：3，13%； 6. 输血记录无病情评估：1，4.3%； 7. 诊断依据不充分：1，4.3%； 8. 医患沟通未提供选择方案：1，4.3%。 新泰市第二人民医院 22 由图可以看出：甲级病历率为 96%，无丙级病历。 月份 现病史 描述有 问题 病程记 录签字 不及时 病程记 录不及 时 既往史 描述不 一致、 不详细 输血记 录无病 情评估 诊断依 据不充 分 医患沟 通未提 供选择 方案 1 月中 旬 6 6 5 3 1 1 1 新泰市第二人民医院 23 由图可以看出：病历书写质量存在 7 个问题，前四位为：6 份病历现病史 描述有问题，6 份病历病程记录签字不及时， 5 份病历病程记录不及，3 份病历既往史描述不一致、不详细，以上四个问题占全部问题的 86.96%. 以下内容为月末科室质量与安全管理小组召开小组会议对存在主要问题进行 原因分析、对主要原因提出整改措施，并对上次整改措施进行效果评价。 2014 年 1 月份 内四科医疗质量与安全管理小组关于 病历书写质量 会议记录 原因分析 一级小组月末对存在的主要问题进行原因分析（鱼骨图）： 由图可以看出：出现问题的主要原因有：1、病历书写规范掌握不好，专业 知识掌握不好，2、工作任务较重，病人多，3、个别医师缺乏责任心，不 熟悉职责，4、科室病历质量控制不到位。 新泰市第二人民医院 24 整改措施 一级小组月末针对主要原因提出整改措施： 1、责任人加强对山东省病历书写基本规范 （2010 年版）和专业知 识的学习， 2、上级医师每天早上提前 10 分钟，对自己分管病历签字； 3、管床医师加强责任心，及时完成病历， 4、上级医师监督指导下级医师病历书写，加强病历质量控制，提高病 历书写质量， 新泰市第二人民医院 25 对上月改进措 施初步效果评 价 一级小组月末对上月整改措施进行效果评价（与上月对比体现整改效果）： 经过整改，本月出院病历虽较 12 月份多，但是医患沟通、授权签字及住 院病历签字及时，较 12 月份明显好转，首次病程记录格式正确，现病史 描述不规范，加强病历书写规范学习，继续持续改进。 新泰市第二人民医院 26 2014 年 1 月份 内四科 输血质量 管理小组检查记录 检查日期 2014.01.26 检查人员签名（手签） 主要检查内容 临床输血管理制度 质控员签名 组长签名 新泰市第二人民医院 27 自查本科室 发现的问题 二级小组检查结果(检查要有住院号、存在问题、责任人): 1、 住院号 266220，输血后效果评价不完全。 蒋济辉 2、 住院号 266355，输血后效果评价不完全。 刘宝华 3、 住院号 266766，输血评估单填写不及时。 杨坤 4、 住院号 266352，输血后复查血常规不及时。陈慧 5、 住院号 266352，输血后复查血常规不及时。陈传珍 6、 住院号 265984，输血后复查血常规不及时。刘宝华 7、 住院号 266722，输血评估单填写不及时。 蒋济辉 8、 住院号 265427，输血后复查血常规不及时。蒋济辉 9、 住院号 266780，输血后复查血常规不及时。陈传珍 10、住院号 265766，输血后复查血常规不及时。陈慧 11、住院号 267726，输血后效果评价不完全。 杨坤 12、住院号 267847，输血后效果评价不完全。 陈传珍 13、住院号 267788，输血后复查血常规不及时。王纬久 14、住院号 267784，输血评估单填写不及时。 王纬久 15、住院号 267693，输血后复查血常规不及时。刘宝华 新泰市第二人民医院 28 问题总结 二级小组对科室自查问题进行分类总结（图表、柏拉图）： 成 分 输 血 率 病 历 首 页 填 写 不 一 致 用 血 医 嘱 不 规 范 输 血 前 检 查 项 目 不 齐 全 申 请 单 填 写 不 齐 全 未 严 格 执 行 审 批 制 度 无 知 情 同 意 书 无 评 估 或 书 写 不 规 范 无 病 程 记 录 或 不 规 范 无 输 血 护 理 记 录 或 不 规 范 临 床 输 血 指 征 把 握 不 好 血 袋 未 及 时 返 还 血 库 由图可以看出：共查 15 份输血病历，存在三个方面问题：8 份病历输血 后复查血常规不及时，4 份病历输血后效果评价不完全,3 份病历输血评 估单填写不及时。 新泰市第二人民医院 29 以下内容为月末科室质量与安全管理小组召开小组会议对存在主要问题进行 原因分析、提出整改措施，并对上次整改措施落实情况进行效果评价。 2014 年 1 月份 内四科医疗质量与安全管理小组关于 会议 记录 原因分析 一级小组月末对存在的主要问题进行原因分析（鱼骨图）： 由图可以看出： 输血质量存在问题原因很多，主要原因：1、科室人员责任心差， 2、科室病人多，工作量大，3、监管力度不大。 整改措施 一级小组月末针对主要原因提出整改措施： 1、 上级医师查房时加强输血病人质量监管力度， 2、 科室人员加强责任心，及时进行血常规检查和输血后评估 3、 必要时科室制定奖罚制度。 对上月改进措 施初步效果评 价 一级小组月末对上月整改措施进行效果评价（与上月对比体现整改效果） ： 新泰市第二人民医院 30 由图可以看出：落实整改措施后，输血质量在评估存在问题减少，输血 评估不完全由 12 月份 6 份，输血后评估单不及时减少 5 份，全部签署知 情同意书。 质控员签名 组长签名 新泰市第二人民医院 31 2014 年 1 月份 科 管理小组检查记录 检查日期 检查人员签名（手签） 主要检查内容 自查本科室 发现的问题 二级小组检查结果(检查要有住院号、存在问题、责任人): 新泰市第二人民医院 32 问题总结 二级小组对科室自查问题进行分类总结（图表、柏拉图）： 以下内容为月末科室质量与安全管理小组召开小组会议对存在主要问题进行 原因分析、提出整改措施，并对上次整改措施落实情况进行效果评价。 2014 年 1 月份 医疗质量与安全管理小组关于 会议 记录 原因分析 一级小组月末对存在的主要问题进行原因分析（鱼骨图）： 整改措施 一级小组月末针对主要原因提出整改措施： 对上月改进措 施初步效果评 价 一级小组月末对上月整改措施进行效果评价（与上月对比体现整改效果） ： 质控员签名 组长签名 新泰市第二人民医院 33 三、医院检查反馈信息中科室本月突出问题的原因分析及整改措 施 2014 年 月份 结果反馈 科室：内四科 检查人员： 检查日期：2014.03.26 检查内容 新泰市第二人民医院 34 存在主要问题 原因分析 科主任（手签）： 新泰市第二人民医院 35 整改措施 科主任（手签）： 上月整改 措施效果 追踪评价 复查人： 复查时间： 制表部门：医务科 新泰市第二人民医院 36 4、一级管理小组分析上次分析会确定的整改措施落实情况、科室医疗质量 持续改进效果评价、总结。 对上月质量分析会制定整改措施效果总结如下； 新泰市第二人民医院 37 附件一： 一、医院医疗质量与安全控制指标 一、 所有科室：安全指标 （6）危急值报告、登记、处置率：100%； （7）每年医疗安全不良事件（或隐患）报告例数：每百张开放床位年报告15 件；辅 助科室2 件。 （8）不良事件上报率：100%。 （9）传染病漏报率 0。 （10）患者满意度95%。 二、 缺陷登记处理规范，每季度投诉发生次数不得超过 3 次，投诉及纠纷处理及时 率 100%。 三、 临床科室： （1）床位使用率93%； （2）平均住院日：住院患者平均住院日（科室化指标） （3）出入院诊断符合率95%； （4）治愈好转率95%； （5）抢救成功率80%； （6）输血治疗知情同意书签署率 100%。 （7）输血合格率95%； （8）手术知情同意书签署规范，内容完整，合格率 100%。 （9）住院时间超 30 日患者；每一例均有登记、上报、分析、评价。 （10）医嘱合格率95%；处方合格率95%； （11）药品收入占业务收入比例（科室化指标）； （12）门诊患者抗菌药物处方比例不超过 （科室化指标） （13）急诊患者抗菌药物处方比例不超过 40%。 （14）住院患者抗菌药物使用率：各临床科室住院患者抗菌药物使用率控制指标（科室 化指标） （15）抗菌药物使用强度 住院患者抗菌药物使用强度控制指标（科室化指标） （16）接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率50%； 接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率80%。 新泰市第二人民医院 38 （17）I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过 30%： （18）门诊病历合格率 95% （19）甲级病案率90%；无丙级病案； （20）出院病历 3 天回归率90%； （21）住院病历首页主要诊断正确率达 100%； （22）住院病历首页各项信息的正确率95%； （23）在岗人员参加“三基”培训覆盖率 100%。 四、 临床路径与单病种质量管理： （1）医院开展 7 个病种临床路径管理； （2）医院开展 6 个单病种质量管理； （3）临床路径入组率较前升高；入组完成率70%； 五、 麻醉质量与安全指标： （一）麻醉工作量：各种麻醉例数。心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。 （二）严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉 患者 Steward 评分大于 4 分的例数等。 （三）各类术后患者自控镇痛例数（PCA）。 六、 ICU 质量与安全指标: 抗菌药物临床应用相关指标、非预期的 24/48 小时重返重症医学科率、呼吸机相关性 肺炎（VAP）的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染 率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再 插率、人工气道脱出例数等。 七、 急诊科质量与安全指标： （1）急救设备完好率 100%； （2）急诊留观时间72 小时； （3）统计数据： 1、接受急诊诊疗总例数与死亡的例数； 2、进入急诊抢救室总人数与死亡例数； （四）急诊分诊与急诊就诊患者例数之比； （五）严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命需紧急手术）手术在 30 分钟 内到达手术室的比率； 新泰市第二人民医院 39 （六）实施患者病情严重程度评估分级之各级的例数； （七）急诊患者中收入住院例数与比例； （八）急诊住院占全院住院比例。 八、 药剂科质量与安全指标： （1）处方合格率 100%； （2）定期对药库、调剂室药品质量进行抽检，合格率达 99.8%； （3）抗菌药物品种原则上不超过 35 种； （4）住院患者抗菌药物使用率不超过 60%。 （5）门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20%。 （6）急诊患者抗菌药物处方比例不超过 40%。 （7）抗菌药物使用强度力争控制在每百人天 40DDDs 以下。 （8）抗菌药物占西药出库总金额比重：逐渐降低。 九、 检验科质量与安全指标： （1）临检常规项目30 分钟出报告;生化、免疫常规项目1 个工作日出报告;微生物 常规项目4 个工作日。 （2）急诊检验报告时间：临检项目30 分钟出报告，生化、免疫项目2 小时出报告。 （3）特殊项目的检测，原则上不应超过 2 周时间； （4）检验报告合格率95%； （5）标本合格率95%； （6）仪器设备规范操作合格率95%； （7）POCT 项目比对95%； 十、 输血科质量与安全指标： （1）血液的出入库记录完整率为 100%。 （2）供、受血者血型复查率为 100%。 （3）血液有效期内使用率为 100%。 （4）临床输血记录合格率和保存完整率为 100%； （5）输血治疗知情同意书签署率 100%。 （6）输血治疗合格率95%； 十一、 病理科质量与安全指标： 新泰市第二人民医院 40 （1）病理常规诊断报告准确率95%； （2）病理诊断报告在 5 个工作日内发出85%； （3）细胞病理诊断报告在 2 个工作日内发出，抽查达到规定要求90%。 （4）常规制片应在取材后 12 个工作日内完成。 （5）常规切片的优良率应90%。 （6）术中快速病理：单件标本的冰冻切片制片应在 15 分钟内完成；病理诊断报告在 30 分钟内完成。术中快速病理诊断准确率应90%。 十二、 影像科质量与安全指标： （1）大型 X 线设备检查阳性率50%， （2）CT 检查阳性率60%。 （3）彩超：阳性率55%； （4）设备运行完好率95%； （5）医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率90%。 十三、 血液净化科质量与安全指标： （1）血液透析机台数/专职医师/专职护士。 （2）年度血液透析（简称“血透”）总例数。 （3）年度血透治疗总例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析滤过、血液滤过、 单纯超滤例次）。 （4）年度维持血透患者透析 1 年内死亡率。 （5）年度血透中严重（可能严重危及患者生命）并发症发生例次。 （6）年度可复用透析器复用率与平均复用次数。 （7）年度血透患者乙肝病毒表面抗原或 E 抗原转阳病例数。 （8）年度血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数。 （9）年度维持性血透患者的死亡例数、血透转腹透例数、血透转肾移植例数。 （10）年度血管通路类别：动静脉内瘘、中心静脉血透导管、动静脉直接穿刺、其他血 管通路例次。 （11）年度血压控制（透析间期血压 90/60150/90mmHg）例数。 （12）年度平均每名患者透析时间例数。 （13）年度患者主观舒适度评价。 （14）年度腹膜透析例次。 新泰市第二人民医院 41 十四、 中医质量与安全指标： （1）中医临床科室病床使用率85%， （2）病房中医治疗率70%， （3）甲级病案率90%。 十五、 康复科质量与安全指标： （1）康复治疗有效率90%； （2）年技术差错率1%； （3）病历和诊疗记录书写合格率90%； （4）住院患者康复功能评定率98% ； （5）设备完好率90%； （6）平均住院日30 天。 十六、医院感染监测指标 （1）医院感染监控率为 100% （2）医院感染现患率10%，实查率96% ，医院感染率8% （3）医院感染漏报率20% （4）清洁手术切口感染率1.5% （5）无医院感染流行和暴发，暴发报告流程与处置预案知 晓率 100% （6）住院患者抗菌药物使用率60% （7）类切口抗菌药物使用率30% （8）限制使用级抗菌药物治疗前微生物检验标本送检率50% （9）特殊使用级抗菌药物治疗前微生物检验标本送检率80% （10）多重耐药菌知晓率与预防控制执行率 100% （11）医务人员手卫生知晓率 100% （12）洗手正确率90% （13）手卫生依从性70% （14）一人一针一管执行率 100% （15）灭菌合格率 100% （16）消毒灭菌效果按规定进行监测，合格率 100% （17）在职医务人员培训6 学时/年；新进人员岗前培训3 学时；科室培训率 100%。 新泰市第二人民医院 42 十七、护理质量与安全指标： （一）基础护理合格率95% （二）分级护理合格率90% （三）急救物品完好率 100% （四）护理文书书写合格率95% （五）护理核心制度知晓率 100% （六）病人对护理工作的满意度95% （七）护理技术操作合格率 100% （八）“三基”考核合格率 100% （九）护理差错发生率“0” （十）压疮发生率“0” （十一）健康宣教覆盖率 100% （十二）优质护理服务覆盖率 50% （十三）病区管理合格率 100% 新泰市第二人民医院 43 附件二： 1、各科室门诊抗菌药物处方比例 科室 拟定使用率 科室 拟定使用率 内一科 10% 产科 10% 内二科 20% 妇科 40% 神经内一科 10% 感染性疾病科 30% 神经内二科 10% 皮肤科 15% 内四科 30% 儿科 30% 内五科 18% 急诊科 30% 外一科 15% 眼科 5% 神经外一科 12% 口腔科 20% 神经外二科 12% 耳鼻喉科 13% 外三科 10% 肛肠科 15%