关于做好病案档案管理利用工作的几点思考

-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 1 关于做好病案档案管理利用工作的 几点思考 摘 要：档案工作的发展，在于 不断的探索，不断研究，不断挖掘。在 医院档案管理中，除文书档案、财务档 案、科技档案、声像档案、基建档案、 设备档案以外，病案档案既是特殊档案， 又是重要的医学档案，它具有档案的性 质和特殊的管理方式，同样具有广泛的 应用价值和实践作用。 中国论文网 /2/view-12900277.htm 关键词：病案档案；管理利用； 工作思考 1 科学管理好病案档案是医疗管 理的基础 首先，要管理好病案必须要有一 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 2 套科学的、行之有效的病案组织管理程 序和技术管理程序，只有用科学方法管 理病案，才能充分发挥病案的功能作用， 达到管好病案的目标。按照档案集中统 一管理的原则，病案管理工作在主管院 领导的直接管理领导下，由信息科长具 体负责，医院病案管理委员会实施指导、 监督和定期检查，由病案室集中统一管 理。病案管理不是一个科室或一个部门 的工作，它需要全院各个部门科室的通 力配合，共同努力，履行职能，齐抓共 管，协同完成。 其次，培养和配备各级高层次的 人才是搞好病案管理的保障。病案管理 人员通过在职教育，如岗位培训、脱产 或半脱产培训、短期集中培训等方式继 续教育，不断更新知识，熟练掌握专业 技术技能，成为实用型的病案管理人才。 培养良好的职业道德，自觉维护患者利 益，严格执行病案管理规章制度，防止 泄密及资料丢失。建立一个科学、精干、 有效的病案管理机构，培养一支高素质 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 3 的病案专业管理人才队伍是管好病案的 关键，建立一整套与之相适应的病案管 理规章制度，做到有章可循，是搞好病 案管理的保证。 在次，病案的形成是一个复杂的 过程，从病案的各种表格审校印刷，在 到病案资料的收集整理，从病案的编号、 排列到病案的归档、供应，无一不是建 立在分级的病案技术管理系统上。1.病 案收集。住院病案的收集，在患者治愈 好转出院后，经主管医师整理，科室主 任医师、护士长终末审核签字后装订送 交病案室，门诊病案收集，自门诊病人 诊断结束后，由门诊护士长将诊治医师 检查记录收集后送病案室。2.病案整理。 主要是住院病案的整理。我院出院病案 首先由临床各科室完成首次整理，在病 人出院后 24 小时内由住院医师将病历 整理好，病历排列顺序为；住院病案首 页、入院记录或再次入院病历、首次病 程记录、病程及查房记录、住院期g 的各种检验、检查报告单、会诊单、医 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 4 嘱单、其他。整理好的病历由科室主任、 护士长审核检查。3.病案登记编目。我 院对病案的编号，采用病案号和住院号 相统一的大流水号编号方法，以便于管 理、跟踪及查阅。病案交到病案室后， 即进行分科登记，在登记中对病人入出 院时间、病人简要情况、出入院诊断及 治疗效果、手术日期及术后诊疗评价， 以及是否按病历首页填写准确、完整等， 进行逐一细致检查，无误后再编制录入 计算机。病人姓名索引，按病人姓名索 引卡要求内容填写。疾病分类编目，按 ICD-10（国际疾病分类标准） ，对疾病 进行分类编目，并按照疾病分类、手术 分类、传染病分类编制疾病索引。4.病 案归档存贮；依据方便医疗、教学、科 研、医院管理工作需要，方便患者及社 会需要，有利于病案系统管理和适应管 理工作环节的愿则，按照病案号的大小 顺序排列归档，并按永久性保存存贮要 求，采取有效存贮措施。 2 科学利用好病案档案是服务功 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 5 能的拓展 一是最大限度地实现病案档案的 有效利用是病案管理工作的最终目的。 随着社会的进步、科技的发展、医疗健 康知识的普及和人们法律意识的增强， 病案资料从过去单纯的针对院内服务的 同时，逐步面向社会开放利用，这就对 病案管理工作部门和病案管理工作者提 出了更高的要求。 二是要熟悉并掌握所保管病案的 情况，建立多项病案检索途径和编写参 考资料，按照不同用户的需求及时主动 地提供病案。1.用于医疗。病案是医务 人员对疾病做出诊断和拟定方案所必不 可少的依据。它既可成为抢救某些危重 病症的重要参考资料，又是临床实践经 验总结的最好档案，记录了临床医师诊 治病人过程中的全部思维和行动，是衡 量医疗质量和学术水平高低的主要依据， 对提高医疗技术水平、评价医疗业务能 力、发展卫生事业具有重要的作用。在 卫生部开展对各级各类医院等级评审中， -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 6 对专科技术水平的认定，开展的新技术、 引进的新项目，常见病、多发病的诊治 中，应开展的医疗工作，首诊负责制、 规章制度落实等，都是依据病案记载所 表现了解的。省级卫生行政部门对医院 重点专科的评审，也是随机抽样、检查 原始上架的病案，各级医院要重视病案 管理工作，抽调专门人员检查病案质量， 确保病案质量达标。2.用于科研及教学。 病案档案的开发利用是医院发展史上的 宝贵财富，也是医院建设的真实史料， 抓好病案档案的编研尤为重要，一份科 学的病案，对医院科研和教学来说就是 一本活的教材。3.用于医院管理。病案 管理是医院管理中的重要组成部分，因 此病案成为监督和检查医院工作，促进 科学管理的可靠依据，通过病案反映整 个医院的工作效率和医疗效率，反映医 护人员的业务素质，因此病案成为加强 医院管理和改进医院工作的重要资料， 又是医院领导考核医务人员技术水平的 有力参考。4.用于医疗统计和疾病预防。 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 7 病案是医疗统计的原始资料，是医疗业 务工作数量和质量统计分析的依据，通 过疾病的分类和病案资料的统计，可以 找出疾病发生、发展的规律。5.用于提 供证据。病案既是医疗技术的档案，又 具有权威性记载。医疗纠纷、伤残鉴定 处理、刑事诉讼案件、医疗保险和某些 侦破调查，通过病案记录，作为评议、 处理或判明责任的根据都很可靠，具有 较高的法律作用。总之，科学管理利用 好病案，不断提高医疗技术质量，保障 人民身体健康，对于加快基层医院的发 展具有重要意义。 3 科学做好病案档案电子信息化 工作是管理保障 随着科学技术的发展，计算机的 应用越来越广泛。电子病案档案管理系 统伴随计算机行业的发展而出现，给病 案档案的管理和利用带来了便利。病案 档案管理无论是在理论上还是在实践中 都存在着较大差距。如有些基层单位， 虽然计算机很早就被引入到档案管理工 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 8 作中来，但在实际应用过程中仍然存在 着一定的问题。随着时间的积累，纸质 病案档案所需要存储的档案数量也与日 俱增，而纸质病案档案库房容量有限。 并且，纸质病案档案的传统保存方法也 存在着如档案受虫、霉危害，档案制成 材料的老化、字迹的褪变、存储密度低 下等问题。因此，在现代化医疗中，病 案档案管理的信息化工作尤为重要。信 息化工作就是将计算机技术、信息技术、 通信技术等充分运用于病案档案的整理、 保存、管理和提供利用等诸环节中，实 现病案档案管理的标准化、数字化、系 统化和网络化。计算机的网络发展，为 在医院内部局域网站上建立虚拟的电子 病案档案室奠定了基础。档案信息内部 局域网络的利用，使档案利用率大大提 高，实现了资源共享。通过为单位内部 管理人员制定用户名和口令来设定其相 应的阅读档案权限，同时还可以对每个 科室人员所查阅病案档案的内容做出电 子即时记录，方便以后的统计，有利于 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 9 远程讨论病人病情，传送电子病案。并 且，利用扫描仪，电子病案资料得到快 速处理，处理完毕的病案通过计算机归 档保存，方便地完成了纸质病案向电子 病案档案的转换存储，形成永久性的数 字化档案，节省了时间，提高了工作效 率。当然，病案档案信息的管理及其安 全性等问题，如何保证病人的隐私，也 是限制其向互联网发展的最大障碍，这 些问题有待在今年的科学发展中加以解 决