年高血压患者健康管理项目实施方案

XXX2012 年高血压患者健康管理项目实施方案 为建立健全符合我镇经济社会发展水平的全镇慢性病管理系统，对城乡居 民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血 压、糖尿病、精神病等慢性病，根据国家基本公共卫生服务规范（2011 年版） 及县卫生局文件中关于高血压、糖尿病精神病患者管理服务规范的要求，结 合我镇实际情况，制定本实施方案。 一、项目目标 （一）通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对城乡居民的慢性病及 相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制慢性病。 （二）到 2012 年，高血压病防治工作得以加强，高血压患者新增登记管理 率集镇及农村分别达到 95和 100。 （三）2012 年项目年度实施期内高血压患者登记管理率集镇及农村分别达 到 100%。 二、项目范围和内容 (一)项目范围： XXX 辖区，各村卫生室负责管理各村高血压。 (二)项目内容 1、高血压患者管理 根据国家基本公共卫生服务规范（2011 年版）：高血压患者健康管理 服务规范，对辖镇内 35 岁及以上原发性高血压患者进行规范管理。 （1）高血压筛查 对辖镇内 35 岁及以上常住居民，每年首诊测血压。对发现的高危人群进行 健康指导，每半年至少测量 1 次血压；对确诊的原发性高血压患者进行登记管 理。 （2）对原发性高血压患者，基层医疗卫生机构每年要提供至少 12 次面对面 随访，每次随访要询问病情、进行血压测量等检查和评估，对用药、饮食、运 动、心理等健康指导。每两个月换一次宣传栏，要有资料记录，图片并上报卫 生院。 （3）高血压患者每年至少进行 1 次健康检查，可与随访相结合，内容包括 血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。 有条件的建议增加血常规、尿常规、血脂、眼底检查、心电图、大便潜血、 超、K（钾）、Na（钠）检查、认知功能和情感状态的初筛检查。具体内容参照 城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。 （4）对 2011 年以前已登记管理高血压患者，今年各村必须每月进行一次随 访，随访时要填好湖北省基本公共卫生服务项目重点人群管理手册，同时 填好村卫生室高血压患者管理登记本，每次随访时患者必须签字。随访结束后， 患者的电子档案录入由村卫生室负责录入。要四相符：服务手册、村重点人群 管理登记、电子档案、纸质档案。 三、项目组织与实施 （一）组织形式 1、镇卫生院公共卫生科全面负责项目的组织实施工作，镇卫生院考核后核 拨经费和资金管理。 2、镇卫生院成立项目领导组和技术指导组，负责当地项目的领导与协调； 李道军负责项目日常管理和技术指导。 （二）职责与任务 镇卫生院负责工作的组织和协调，负责项目实施方案的制定，组织培训、 督导和宣传等。镇卫生院为项目实施单位，负责项目的宣传、动员和质量控制 等工作，指导村卫生室开展高血压管理（患者发现、建档、随访管理、健康体 检、健康教育、信息收集等）。 （三）技术保障 依据国家基本公共卫生服务规范（2011 年版）：高血压管理服务规范， 并组织各项目相关单位严格执行。 四、项目执行时间 2012 年 1 月 1 日至 2012 年 12 月 31 日。 五、项目督导与评估 （一）监督与考核频次 卫生院组织开展考核，公卫科人员每月必须对各村卫生室进行考核，并将考 核结果报卫生院。 （二）监督与考核内容 主要监督与考核以下方面：人员落实及培训、工作进度、数据质控等执行情 况,具体考核指标为： 1、高血压规范管理率达到 100%； 2、高血压电子档案规范录入率达到 100% 公共卫生科 XXX2012 年糖尿病患者健康管理项目实施方案 为建立健全符合我镇经济社会发展水平的全镇慢性病管理系统，对城乡居 民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血 压、糖尿病、精神病等慢性病，根据国家基本公共卫生服务规范（2011 年版） 及县卫生局文件中关于高血压、糖尿病精神病患者管理服务规范的要求，结 合我镇实际情况，制定本实施方案。 一、项目目标 （一）通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对城乡居民的慢性病及 相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制慢性病。 （二）到 2012 年，糖尿病防治工作得以加强，糖尿病患者新增登记管理率 集镇及农村分别达到 95和 100。 （三）2012 年项目年度实施期内糖尿病患者登记管理率集镇及农村分别达 到 100%。 二、项目范围和内容 (一)项目范围： XXX 辖区，各村卫生室负责管理各村 2 型糖尿病患者。 (二)项目内容 1、2 型糖尿病患者管理 根据国家基本公共卫生服务规范（2011 年版）：糖尿病患者健康管理 服务规范，对辖区内 2 型糖尿病患者进行规范管理。 （1）筛查在工作中发现的 2 型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育， 建议其每年至少测量 1 次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。每两个月换 一次宣传栏，要有资料记录，图片并上报卫生院。 （2）随访评估对确诊的 2 型糖尿病患者，每年要 4 次空腹血糖检测，进行 4 次面对面随访。测量体重，计算体质指数，询问患者疾病情况用药情况和生 活方式指导。 （3）对确诊的 2 型糖尿病患者，每年进行 1 次较全面的健康体检，可与随 访相结合。村卫生室要配合卫生院进行体检，要及时通知和做好宣传。 （4）对 2011 年以前已登记管理糖尿病患者，今年各村必须每三个月进行一 次随访，随访时要填好湖北省基本公共卫生服务项目重点人群管理手册， 同时填好村卫生室糖尿病患者管理登记本，每次随访时患者必须签字。随访结 束后，患者的电子档案录入由村卫生室负责录入。要四相符：服务手册、管理 记录、电子档案、纸质档案。 三、项目组织与实施 （一）组织形式 1、镇卫生院公共卫生科全面负责项目的组织实施工作，镇卫生院考核后核 拨经费和资金管理。 2、镇卫生院成立项目领导组和技术指导组，负责当地项目的领导与协调； 李道军负责项目日常管理和技术指导。 （二）职责与任务 镇卫生院负责工作的组织和协调，负责项目实施方案的制定，组织培训、 督导和宣传等。镇卫生院为项目实施单位，负责项目的宣传、动员和质量控制 等工作，指导村卫生室开展高血压、糖尿病、精神病患者，老年人管理（患者 发现、建档、随访管理、健康体检、健康教育、信息收集等）。 （三）技术保障 依据国家基本公共卫生服务规范（2011 年版）：糖尿病患者健康管理 服务规范，并组织各项目相关单位严格执行。 四、项目执行时间 2012 年 1 月 1 日至 2012 年 12 月 31 日。 五、项目督导与评估 （一）监督与考核频次 卫生院组织开展考核，公卫科人员每月必须对各村卫生室进行考核，并将考 核结果报卫生院。 （二）监督与考核内容 主要监督与考核以下方面：人员落实及培训、工作进度、数据质控等执行情 况,具体考核指标为： 1、糖尿病患者规范管理率达到 100%； 2、糖尿病患者电子档案规范录入率达到 100% XXX2012 年精神病患者健康管理项目实施方案 为建立健全符合我镇经济社会发展水平的全镇慢性病管理系统，对城乡居 民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血 压、糖尿病、精神病等慢性病，根据国家基本公共卫生服务规范（2011 年版） 及县卫生局文件中关于高血压、糖尿病精神病患者管理服务规范的要求，结 合我镇实际情况，制定本实施方案。 一、项目目标 （一）通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对城乡居民的慢性病及 相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制慢性病。 （二）到 2012 年，精神病防治工作得以加强，新增登记管理率达到 100。 （三）2012 年项目年度实施期内精神病患者登记管理率达到 100%。 二、项目范围和内容 (一)项目范围： XXX 辖区，各村卫生室负责管理精神病患者。 (二)项目内容 1、重性精神疾病患者管理 辖根据国家基本公共卫生服务规范（2011 年版）：精神病患者健康管 理服务规范，对辖区精神病患者进行规范管理。 （1）辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指 临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社 会生活能力严重受损的一组精神疾病。主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、 偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。 将重性精神疾病患者纳入管理，为患者进行一次全面评估，为其建立一般居民 健康档案，并按照要求填写重性精神疾病患者个人信息补充表。 （2）对管理的重性精神疾病患者每年至少随访 4 次，每次随访应对患者进 行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行 为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室 检查结果等。其中，危险性评估分为 6 级（0 级：无符合以下 15 级中的任何 行为；1 级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；2 级：打砸行为，局限在家里， 针对财物。能被劝说制止；3 级：明显打砸行为，不分场合，针对财物；不能 接受劝说而停止；4 级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接 受劝说而停止。包括自伤、自杀；5 级：持管制性危险武器的针对人的任何暴 力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合）。每次随访根据 患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训 练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。 （3）在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行 1 次健康检查。可与随访相结合。村卫生室要配合卫生院进行体检，要及时通 知和做好宣传。每两个月换一次宣传栏，要有资料记录，图片并上报卫生院。 （4）对 2011 年以前已登记管理精神病患者，今年各村必须每三个月进行一 次随访，随访时要填好湖北省基本公共卫生服务项目重点人群管理手册， 同时填好村卫生室精神病患者管理登记本，每次随访时患者必须签字。随访结 束后，患者的电子档案录入由村卫生室负责录入。要四相符：服务手册、管理 记录、电子档案、纸质档案。 三、项目组织与实施 （一）组织形式 1、镇卫生院公共卫生科全面负责项目的组织实施工作，镇卫生院考核后核 拨经费和资金管理。 2、镇卫生院成立项目领导组和技术指导组，负责当地项目的领导与协调； 李道军负责项目日常管理和技术指导。 （二）职责与任务 镇卫生院负责工作的组织和协调，负责项目实施方案的制定，组织培训、 督导和宣传等。镇卫生院为项目实施单位，负责项目的宣传、动员和质量控制 等工作，指导村卫生室开展精神病患者管理（患者发现、建档、随访管理、健 康体检、健康教育、信息收集等）。 （三）技术保障 依据国家基本公共卫生服务规范（2011 年版）：精神病患者健康管理 服务规范，并组织各项目相关单位严格执行。 四、项目执行时间 2012 年 1 月 1 日至 2012 年 12 月 31 日。 五、项目督导与评估 （一）监督与考核频次 卫生院组织开展考核，公卫科人员每月必须对各村卫生室进行考核，并将考 核结果报卫生院。 （二）监督与考核内容 主要监督与考核以下方面：人员落实及培训、工作进度、数据质控等执行情 况,具体考核指标为： 1、精神病患者规范管理率达到 100%； 2、精神病患者电子档案规范录入率达到 100% 卫生院公共卫生科 XXX2012 年老年人健康管理项目实施方案 为建立健全符合我镇经济社会发展水平的全镇慢性病管理系统，对城乡居 民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血 压、糖尿病、精神病等慢性病，根据国家基本公共卫生服务规范（2011 年版） 及县卫生局文件中关于高血压、糖尿病精神病患者管理服务规范的要求，结 合我镇实际情况，制定本实施方案。 一、项目目标 （一）通过实施基本公共卫生服务管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危 险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制慢性病。 （二）到 2012 年，老年人健康管理工作得以加强，管理率农村达到 100。 （三）2012 年项目年度实施期内老年人登记管理率农村达到 100%。 二、项目范围和内容 (一)项目范围： XXX 辖区，各村卫生室负责管理各村 65 岁以上老年人。 (二)项目内容 1、老年人健康管理 辖根据国家基本公共卫生服务规范（2011 年版）：老年人健康管理服 务规范，对辖区内 65 岁及以上老年人健康管理规范服务。 （1）每年为老年人提供 1 次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、 体格检查、辅助检查和健康指导。由村卫生室配合卫生院完成。每两个月换一 次宣传栏，要有资料记录，图片并上报卫生院。 （2）生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基 本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾 病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。进行健康生活方式以及疫苗接种、 骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。 （3）体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、 浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运 动功能等进行粗测判断。辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草 转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空 腹血糖、血脂和心电图检测。 （4）对 65 岁以上老年人，今年各村必须进行一次体检随访，随访时要填好 湖北省基本公共卫生服务项目重点人群管理手册，同时填好村卫生室 65 岁 以上老年人管理登记本，每次体检随访时必须签字。体检随访结束后电子档案 录入由村卫生室负责录入。要四相符：服务手册、管理记录、电子档案、纸质 档案。 三、项目组织与实施 （一）组织形式 1、镇卫生院公共卫生科全面负责项目的组织实施工作，镇卫生院考核后核 拨经费和资金管理。 2、镇卫生院成立项目领导组和技术指导组，负责当地项目的领导与协调； 李道军负责项目日常管理和技术指导。 （二）职责与任务 镇卫生院负责工作的组织和协调，负责项目实施方案的制定，组织培训、 督导和宣传等。镇卫生院为项目实施单位，负责项目的宣传、动员和质量控制 等工作，指导村卫生室开展高血压、糖尿病、精神病患者，老年人管理（患者 发现、建档、随访管理、健康体检、健康教育、信息收集等）。 （三）技术保障 依据国家基本公共卫生服务规范（2011 年版）：高血压、糖尿病、精 神病患者、老年人健康管理服务规范，并组织各项目相关单位严格执行。 四、项目执行时间 2012 年 1 月 1 日至 2012 年 12 月 31 日。 五、项目督导与评估 （一）监督与考核频次 卫生院组织开展考核，公卫科人员每月必须对各村卫生室进行考核，并将考 核结果报卫生院。 （二）监督与考核内容 主要监督与考核以下方面：人员落实及培训、工作进度、数据质控等执行情 况,具体考核指标为： 1、老年人规范管理率达到 100%； 2、老年人电子档案规范录入率达到 100% 卫生院公共卫生科 XXX2012 年结核病督导管理目标实施方案 为了预防我镇结核病对城乡居民的社会危害，有效预防和控制，根据国 家基本公共卫生服务规范（2011 年版）及县卫生局文件中关于高血压、糖尿 病精神病患者管理服务规范的要求，结合我镇实际情况，制定本实施方案。 一、管理目标 （一）通过实施基本公共卫生服务管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危