广州市基本公共卫生服务包(2012版)

穗卫2011 37 号 关于印发广州市基本公共卫生服务包 （2012 年版） 的通知 各区（县级市）卫生局，市疾病预防控制中心、市妇幼保健院、市 健康教育所、市精神病医院、市胸科医院、市卫生监督所： 为进一步规范基本公共卫生服务行为，确保居民享受到公 平、有效和可及的基本公共卫生服务，保障居民的健康权益，根 据卫生部国家基本公共卫生服务规范（2011 年版）（卫妇社发 201138 号） 、市政府 关于发展城市社区 卫生服务的实施意见 （穗府 200728 号）和 广州市社区基本公共 卫生服务项目工作 规范（试行）（穗卫 200926 号，以下简 称工作规范），在广 州市基本公共卫生服务包（2010 年版）的基础上，研究制订广 州市基本公共卫生服务包（2012 年版）（以下简称服务包 - 2 - （2012 年版）。现印发给你们，同时提出如下工作要求，请一 并贯彻实施。在实施过程遇到问题，请与市卫生局联系。 一、各区（县级市）卫生局应按照服务包（2012 年版）的要 求，认真组织、指导、督促和支持辖区基层医疗卫生机构调整和 配备公共卫生服务团队，特别是根据人员与岗位要求设立和配 备服务包公共卫生岗位和专责人员，切实落实基本公共卫生服 务项目，加强对基本公共卫生服务的监督管理和绩效评价。 二、各级预防保健机构和卫生监督机构（以下称专业公共 卫生机构）应按照工作规范、 服务包（2012 年版）和关于印 发加强社区公共卫生工作业务指导和技术支持工作方案的通知 （穗卫基2008 15 号）有关要求，承担起基本公共卫生工作的项 目评估、人员培训、绩效考核、质量监测和适宜技术推广等业务 指导和技术支持职能。通过调整机构公共卫生职能、设立服务 包项目规范管理示范点、健全服务网络和严格服务质量管理等， 进一步完善专业公共卫生机构和基层医疗卫生机构分工协作关 系。 市级专业公共卫生机构应抓紧制定全市统一的各服务包详 细的技术服务操作指南以及信息和质量管理规范，加强对基本 公共卫生服务工作的业务指导和监督管理。 三、基层医疗卫生机构是服务包（2012 年版）实施主体， 免费为全体居民提供基本公共卫生服务。要坚持以健康管理为 - 3 - 中心的服务理念和主动服务、上门服务以及医疗服务与预防保 健相结合的服务模式，进一步调整完善公共卫生服务流程，配 置设施设备、配备服务团队、设置公共卫生岗位和专责人员（其 中卫生监督协管项目包专责人员由工作规范确定的协助突发 公共卫生事件处置项目服务包专责人员承担），健全内部绩效 评价制度，认真落实服务包（2012 年版）的各项要求，确保基 本公共卫生服务全覆盖和公益性质以及服务均等化，积极发挥 城乡公共卫生的网底作用。 服务包（2012 年版）自 2012 年统计年度起实施，市卫生 局将制定服务包（2012 年版）实施工作方案，加大力度推进基 本公共卫生服务工作。 二一一年十月二十六日 （联系人：市卫生局夏海晖，电话：81085177） 广州市基本公共卫生服务包 - 4 - （2012 年版） 目 录 一、居民健康档案管理项目服务包 二、健康教育项目服务包 三、儿童保健项目服务包 四、妇女保健项目服务包 五、老年人健康管理项目服务包 六、预防接种项目服务包 七、传染病报告和管理项目服务包 八、慢性病预防控制项目服务包 九、重性精神病管理项目服务包 十、突发公共卫生事件报告和处理项目服务包 十一、卫生监督协管项目服务包 前 言 - 5 - 为贯彻落实卫生部、财政部、人口计生委联合印发的关于 促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见（卫妇社发2009 70 号），进一步规范基本公共卫生服务行为和服务项目管理，确保 城乡居民享受到公平、有效和可及的基本公共卫生服务，根据 卫生部国家基本公共卫生服务规范（2011 年版）（卫妇社发 201138 号）和 广州市社区基本公共 卫 生服务项目工作规范 （试行）（穗卫2009 26 号，以下简称 工作规范），在广州市 基本公共卫生服务包（2010 年版）（以下简称服务包(2010 年 版) ）的基 础上研究制订广州市基本公共卫生服务包（2012 年 版）（以下简称服务包(2012 年版)）。 工作规范是根据卫生部城市社区卫生服务机构管理办 法（试行）（卫妇社发 2006239 号）第二章第六条 规定的社区卫 生服务机构应提供公共卫生服务项目的要求制定，是社区公共 卫生服务的整体要求和工作指南，是制定我市公共卫生配套政 策、岗位人员配置标准以及财政补偿建议的主要依据和重要基 础。 服务包（2012 年版）是根据国家基本公共卫生服务规范 （2011 年版），在服务包（2010 年版）的基础上，结合我市经 济社会发展水平、公共卫生服务需要、社区卫生服务机构和镇 卫生院服务能力以及落实基本公共卫生服务均等化原则等因素 制订的基本公共卫生服务要求，是现阶段我市社区卫生服务机 - 6 - 构、镇卫生院必须落实的公共卫生服务项目和城乡居民应当享 有的基本健康权益，是政府向社区卫生服务机构、镇卫生院购 买免费提供给居民的基本公共服务项目，也是实施基本公共卫 生服务绩效考评的依据。 服务包（2012 年版）分为居民健康档 案管理、健康教育、儿童保健、妇女保健、老年人健康管理、预 防接种、传染病报告和管理、慢性病预防控制、重性精神病管理、 突发公共卫生事件应急处置和卫生监督协管等 11 个项目共计 37 个子项目。在各项目服务包中，分别对基本公共卫生服务项 目的服务对象、服务内容的数量和质量要求、考核指标和工作 目标等做出明确具体的规定。 服务包（2012 年版）所规定的基本公共卫生服务项目从 2011 年 10 月 1 日起实施，主要由社区卫生服务中心、镇卫生院 组织实施，免费向居民提供，社区卫生服务站、村卫生站应接受 社区卫生服务中心、镇卫生院的业务管理并合理承担公共卫生 服务任务。各区（县级市）卫生局、财政局和街道办事处（镇政府） 应与社区卫生服务机构、镇卫生院签订购买服务合同，明确购 买服务的项目内容、目标任务、服务期限、资金支付、违约责任 等内容。列入工作规范但未列入服务包（ 2012 年 版 ）的 服 务 项 目 ，鼓 励 有 条 件 的 区 （县 级 市 ）和 社 区 卫生服务机构、镇卫生院 免费开展。 - 7 - 市疾病预防控制中心、市妇幼保健院、市健康教育所、市精 神病医院、市胸科医院、市卫生监督所等专业公共卫生机构负 责根据服务包（2012 年版）的规定，制定全市统一的各项目详 细的技术服务操作指南以及信息和质量管理规范，加强对社区 卫生服务机构、镇卫生院的业务指导、人员培训、质量监测和技 术支持。 服务包（2012 年版）将随着国家的要求、我市经济社会发 展、公共卫生服务需要、社区卫生服务机构和镇卫生院标准化 建设情况以及财政承受能力等因素进行调整。 - 8 - 广州市基本公共卫生项目服务包 （2012 年版） 一、居民健康档案管理项目服务包 服务项目（一）：建立与管理居民健康档案 1、服务对象 辖区常住居民。以06岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患 者和重性精神病患者等人群为重点。 （注：常住居民指居住在本社区的 本市户籍居民和已办理居住证的非本市户籍居民，包括居住半年以上的户籍及非户 籍居民，以下同。 ） 2、服务内容 （1）建立居民健康档案：在知情同意的情况下，为社区常住 居民建立居民健康档案，其内容包括个人基本信息、健康体检、 重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录（有关要求具 体见广州市居民健康档案范本（2012 年版）另发）。 辖区居民到社区卫生服务机构、镇卫生院接受服务时， 由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问 题和服务提供情况填写相应记录。同时为服务对象填写并发放 居民健康档案信息卡。 通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式， 由社区卫生服务机构、镇卫生院组织医务人员为社区常住居民 建立健康档案。 将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单， 装入居民健康档案袋统一存放。 （2）管理居民健康档案 - 9 - 已建档居民复诊时，社区卫生服务机构、镇卫生院应凭 其居民健康档案信息卡调取其健康档案后，由接诊医生根据 复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。 社区卫生服务机构、镇卫生院入户开展医疗卫生服务或 开展专项调查，如慢病调查或随访时，应事先查阅服务对象的 健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。 3、考核指标和工作目标 （1）健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数 100%。目 标：2012 年 70%、2013 年80% 、2014 年及以后 90%。 （2）电子健康档案建档率=建立电子健康档案份数/ 辖区内 常住居民数 100%。目标：2012 年65% 、2013 年75%、2014 年 及以后90%。 （3）健康档案使用率抽查档案中有动态记录的档案份数/ 抽查档案总份数）100。目标：95% 。（注：有动态记录的档案是指1 年内有符合各类服务规范要求的相关服务记录的健康档案。 ） （4）健康档案合格率=抽查档案填写合格数/ 抽查档案总份 数100。目 标：95%。 （注：合格健康档案：必填项填写完整，真实可靠， 符合逻辑） （5）规范化电子健康档案建档率=建立规范化电子健康档案 份数/ 辖区内常住居民数100%。目标： 2012 年60%，以后逐年 递增。 二、健康教育项目服务包 服务项目（二）：普及型健康教育 1、服务对象 辖区居民。重点目标人群为青少年、妇女、老年人、残疾 - 10 - 人、06岁儿童家长、农民工等人群。 2、服务内容 根据社区卫生诊断的结果，通过开展居民座谈、问卷调查、 小组讨论等形式掌握辖区居民的健康教育需求，采取提供健康 教育印刷资料(折页、手册等)、播放健康教育音像资料、设置健 康教育宣传栏、开展公众健康咨询、举办健康知识讲座和开展 个体化健康教育等多种方式在目标人群中传播健康信息，帮助 个人和群体掌握卫生保健知识和技能，树立健康观念，自愿采 纳有利于健康的行为和生活方式，并对辖区有关机构开展健康 教育技术指导。各项活动应围绕以下内容开展： (1)中国公民健康素养基本知识与技能（试行）。 (2)针对建立健康生活方式和控制可干预危险因素：合理膳 食、控制体重、适当运动、心理平衡、改善睡眠、限盐、控烟、限 酒、控制药物依赖、戒毒等。 (3)慢性病和重点传染性疾病：高血压、糖尿病、冠心病、哮 喘、乳腺癌和宫颈癌、结核病、肝炎、艾滋病、流感、手足口病和 狂犬病、布鲁菌病、登革热、肝吸虫病等。 (4)公共卫生问题：食品安全、职业卫生、放射卫生、环境卫 生、饮水卫生、计划生育、学校卫生。 (5)应急与突发事件：公共卫生事件应急处置、防灾减灾、家 庭急救等。 (6)医疗卫生法律法规及相关政策。 （7）中医养生保健知识。 3、考核指标和工作目标 （1）发放健康教育印刷资料的种类和数量。目标：每年发放 健康教育资料(不计健康教育处方)不少于6种，每种数量不少于 500份。每年最少新增1种健康教育资料。 - 11 - （2）播放健康教育音像资料的种类、次数和时间。目标：门 诊大厅或候诊室设置视频，每年每个播放点播放健康教育音像 资料不少于6种主题；每天播放不少于2次；每月累计播放时长不 少于30小时。 （3）健康教育宣传栏设置和内容更新情况。目标：社区卫生 服务中心和乡镇卫生院健康教育宣传栏不少于2个，社区卫生 服务站和村卫生室(站)宣传栏不少于1个，每个宣传栏面积不少 于2平方米；健康教育宣传栏内容每年更新7次。 （4）举办健康教育讲座的次数和参加人数。目标：举办健康 教育讲座不少于12次，其中最少涉及前述目标人群中三类，内 容包括健康教育服务内容中5项，且涉及中医内容的健康教育 讲座不少于2次，参加总人数应不少于辖区常住人口的1.5%。 （5）举办健康教育咨询活动的次数和参加人数。目标：每年 组织公众健康教育咨询活动不少于9次，参加总人数不少于 1000人。 (6)门诊医生诊治病人时根据需要提供相关疾病健康教育 处方。目标：有不少于15种常见疾病的健康教育处方。 （7）居民健康知识知晓率=答对问题数/ 考核总题数。目 标：80%。 （8）居民健康行为形成率=健康行为形成项数/ 考察行为总 项数。目标：70%。 服务项目（三）：健康教育项目信息管理 1、服务对象 辖区常住居民。 2、服务内容 （1）应参照市健康教育所“社区健康教育工作档案册” 要求设 - 12 - 立和填写健康教育工作基本台帐、表卡，及时记录、收集归档各 项工作资料，并逐步实现健康教育信息电子化管理。 档案资料应包括： 健康教育工作组织管理情况； 社区需求评估报告； 年度健康教育工作计划与工作分解安排情况； 专责人员与中心（卫生院）医护人员接受健康教育业务 培训情况； 健康教育服务开展情况（发放印刷资料、播放音像资料、 宣传栏出版、开展公众健康咨询、举办居民健康讲座情况）； 年度健康教育效果评估与总结情况等。 （2）及时上报有关健康教育报表。定期向区（县级市）健康教 育所上报各项工作报表。报表种类包括： 年初报表：年度健康教育工作计划，于每年第一季度末 前上报。 季度报表：按广州市社区健康教育业务专线信息报送 制度规定的时间和方式报送：各项健康教育活动情况汇总表， 可通过电子文件或书面文件形式上报，每季度上报一次。 年终报表：年度健康教育工作统计表和年度健康教育工 作总结，按规定时间上报。 3、考核指标和工作目标 （1）档案资料的完整率95% 。(注：完整指无漏项、无缺项) （2）档案资料的准确率(与实际符合率)95%，按工作开展的 实际情况收集与填写，无弄虚作假。 （3）报表上报及时，无迟报、无漏报。 三、儿童保健项目服务包 - 13 - 服务项目（四）：06 岁儿童健康管理服务 1、服务对象 辖区内居住的 06 岁儿童。 2、服务内容 （1）建立专门健康档案：为 0-6 岁儿童建立健康管理表和广 州市儿童保健系统管理手册。 （2）新生儿家庭访视：新生儿出院后 1 周内，医务人员到新 生儿家中进行产后访视 1 次。观察家居环境，重点询问和观察 喂养、睡眠、大小便、黄疸、脐部情况、口腔发育等。为新生儿进 行体格检查，记录体温、体重、身长等。根据新生儿情况，有针 对性地对家长进行母乳喂养、护理和常见疾病预防指导。如果 发现新生儿未接种卡介苗和第 1 针乙肝疫苗，指导家长尽快补 种。如发现新生儿未接受新生儿疾病系列筛查，告知家长到具 备筛查条件的医疗保健机构补筛。对早产儿要特别了解视网膜 病变筛查情况。 （3）新生儿满月健康管理：新生儿满 28 天，结合接种乙肝疫 苗第二针进行随访。重点询问和观察新生儿的喂养、睡眠、大小 便、黄疸等情况，对其进行体重、身长测量和生长发育评估。 （4）婴幼儿健康管理：满月后分别在 3、6、8、12、18、24、30、36 月龄时进行随访共 8 次。随访服务内 容包括为儿童进行体格检查、生长发育和心理行为发育评估， 询问上次随访到本次之间的儿童喂养、患病等情况，进行心理 行为发育、母乳喂养、辅食添加、伤害预防、口腔保健、中医保 健、常见疾病防治等健康指导。在婴幼儿 68、18、30 月龄时 分别进行 1 次血常规检测，对患有轻度贫血儿童的家长进行健 康指导。在 6、12、24、36 月龄时用听性行为观察法或中耳听力 筛查仪各进行 1 次听力筛查。根据婴幼儿的生长发育状况和健 - 14 - 康状况，特别是对低出生体重、早产、双（多）胎或有出生缺陷的 婴幼儿增加随访次数。 （5）学龄前儿童健康管理：为 46 岁儿童每年提供一次健康 管理服务。散居儿童的健康管理服务应在社区卫生服务中心或 镇卫生院进行，集体儿童可在托幼机构进行。服务内容包括进 行体格检查，生长发育和心理行为发育评估，血常规检测和视 力筛查；询问上次随访到本次随访之间的膳食、患病等情况，进 行合理膳食、心理行为发育、意外伤害预防、口腔保健、中医保 健、常见疾病防治等健康指导。 （6）高危儿童管理：对早产、低出生体重、中重度营养不良、 单纯性肥胖、中重度贫血、活动期佝偻病、先心病等高危儿童进 行专案管理，分析原因进行干预，情况严重或矫治效果不理想 的及时转诊。对口腔发育异常（唇腭裂、高鄂弓、诞生牙）、龋齿、 视力低常或听力异常儿童应及时转诊。 （7）实行双向转诊：对于无法确诊病例或疑难病症，应及时 转诊上级医疗保健机构，并追踪治疗结局和将上级医疗保健机 构转回的儿童重新纳入保健管理，做好记录。 （8）协助新生儿系列筛查工作的开展：负责协助新生儿疾病 （听力）筛查及早产儿视网膜病变筛查等系列筛查的追踪随访， 并做好记录。 3、考核指标和工作目标 （1）新生儿访视率年度接受 1 次及以上访视的新生儿人数 /年度辖区内活产数 100。目标：95% （2）儿童健康管理率年度接受 1 次及以上随访的 06 岁 儿童数/年度辖区内 应管理的 06 岁儿童数100 。目标：95% （3）儿童保健系统管理率年度按相应频次要求管理的 06 岁儿童数/年度 辖区内应管理的 06 岁儿童数100 。目 - 15 - 标：90% （4）高危儿童管理率=对高危儿童进行定期追踪管理人数/ 高 危儿童人数。目标：95% 。 服务项目（五）儿童保健项目健康教育 1、服务对象 辖区内居住的 06 岁儿童及家长。 2、服务内容 （1）定期为辖区儿童家长举办护理、营养、预防疾病、心理行 为卫生指导、生活习惯和安全等内容保健讲座，派发宣传资料； 参与“ 社区家 长学校 ”科学育儿知识健康宣教，每年 2 次。 （2）参与所负责的托幼机构“家长学校”卫生保健知识健康宣 教，每学期 1 次，每年两次。 3、考核指标与目标 儿童家长科学育儿知识知晓率=被调查家长答对题数/ 被调 查家长答题总数100。目标：80% 。 项目服务（六）：儿童保健项目信息管理 1、服务对象 辖区 06 岁儿童。 2、服务内容 （1）建立“0-6 岁儿童花名册”，为常住人口儿童建立 “广州市 儿童保健管理登记表” ，掌握辖区适龄 儿童数和儿童保健基本 情况。 （2）设立 7 岁以下儿童保健工作基本台帐、个案登记表和报 表。指导所负责的托幼机构规范设立儿童保健工作基本台账、 个案登记和报表，收集辖区所有托幼机构儿童保健情况；整理 - 16 - 上报儿童保健报表。信息管理表单目录按广州市规定的有关妇 幼保健表册、报表要求填报。 3、考核指标与工作目标 （1）036 个月散居儿童建档率=036 个月散居儿童建档人 数/ 年度辖区内 0 36 个月儿童数100 。目标：100%。 （2）集体儿童建档率=辖区托幼机构儿童建档人数/ 辖区托幼 机构儿童人数。目标：100% （3）报表上报及时，各类报表无迟报、漏报。 （4）信息资料的完整、准确，按工作开展的实际情况收集与 填写，无缺项、无弄虚作假。 四、妇女保健项目服务包 项目服务（七）：免费婚检宣传和新婚保健指导 1、服务对象 辖区内居住的欲婚青年与新婚夫妇。 2、服务内容 （1）开展婚前医学检查宣传，督促和指导欲婚男女青年进行 婚检。 （2）建立辖区内所有新婚妇女名册，掌握辖区内新婚妇女情 况。 （3）开展围婚期保健咨询指导。定期随访新婚妇女，开展新 婚期避孕、心理保健和优生优育等咨询指导服务，指导补充叶 酸等营养素，督促其到有助产资质的医疗保健机构进行孕前保 健。 3、考核指标和工作目标 （1）社区新婚妇女名册齐备，有随访记录。 （2）社区人群免费婚检知晓率=被调查者中正确回答规定 - 17 - 问题的人数/调查人数100。目标：80。 服务项目（八）：孕产妇健康管理 1、服务对象 辖区内居住的孕产妇。 2、服务内容 （1）孕早期健康管理 早孕建册：为孕妇在 12 周前建立广州市孕产妇保健系 统管理手册。 孕妇健康状况评估：询问既往史、家族史、个人史等，观 察体态、精神等进行一般体检、妇科检查和血常规、尿常规、血 型、乙肝两对半、梅毒血清学试验、HIV 抗体检测、肝功能、肾 功能检测。 孕早期保健指导：开展孕早期个人卫生、心理和营养保 健指导，特别要强调避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响， 同时指导孕妇在孕 9-20 周到有条件的医疗保健机构进行唐氏 筛查，同时宣传产前筛查和产前诊断的相关知识。 督促转诊与加强随访。根据检查结果填写第 1 次产前随 访服务记录表，对具有妊娠高危因素和可能有妊娠禁忌症或并 发症的孕妇，及时转诊到上级医疗卫生机构，并在 2 周内随访 转诊结果。 （2）孕中期健康管理：孕 1620 周、2124 周各进行 1 次 随访，对孕妇的健康状况和胎儿的生长发育情况进行评估和指 导。 孕妇健康状况评估：提供产前随访服务，评估孕妇健康 和胎儿的生长发育状况，内容包括测宫底高度、腹围、听胎心率， 绘制妊娠图，判断胎儿大小与孕周是否相符；测量体重及血压， - 18 - 检测血红蛋白和尿蛋白，判断有无水肿及其他异常；识别需要 做产前诊断和需要转诊的高危孕妇，指导转诊就医。 孕中期保健指导：进行孕期的个人卫生、心理、运动和营 养指导，开展预防出生缺陷的产前筛查和产前诊断的宣传告知。 督促产检与转诊：根据检查结果填写产前随访服务记录 表，督促孕妇接受全程规范化产前检查，及时转诊异常孕妇至 上级医疗机构，随访产检结果。 （3）孕晚期健康管理 督促产检：督促孕产妇在孕 2836 周、3740 周到有 助产资质的医疗卫生机构进行产检。 孕晚期保健指导：指导孕产妇自我监护、开展促进自然 分娩、母乳喂养等知识的健康教育，提供孕期并发症、合并症防 治指导。 督促转诊与加强随访：根据检查结果填写产前随访服务 记录表，督促孕妇接受全程规范化产前检查，及时转诊异常孕 妇至上级医疗机构，追访产检结果。 （4）产后访视：接近孕妇预产期时主动与孕妇联系，得到产 妇分娩的信息后，应于产妇或新生儿出院后 1 周内进行产后访 视（与新生儿访视同步），加强产褥期健康管理、母乳喂养和新 生儿护理指导。 一般体检：通过观察、询问和检查，了解产妇一般情况、 乳房、子宫、出血和恶露、会阴或腹部伤口恢复等情况。 产褥期保健指导：对康复异常及出现母乳喂养、产后便 秘、痔疮、会阴伤口等问题的产妇要进行产褥期保健指导和相 关问题处理。 督促转诊：发现有产后感染、产后出血、子宫复旧不佳、 - 19 - 妊娠合并症未恢复者以及产后抑郁等问题的产妇，应及时转至 上级医疗保健机构治疗。 指导产后 42 天健康检查：指导产妇按时进行产后 42 天 检查，对于选择回原分娩医院检查的产妇要按期进行登记随访； 愿意到社区卫生服务中心接受产后 42 天检查的产妇按期提供 服务。 （5）产后 42 天健康检查：按知情选择原则，指导产妇按时进 行产后 42 天检查。 产后恢复情况评估：通过询问、观察、一般体检和妇科检 查，必要时进行辅助检查对产妇康复情况进行评估。 产后 42 天保健指导：提供性保健、避孕、生殖道感染、纯 母乳喂养 6 个月等方面知识的指导。 3、考核指标和工作目标 （1）早孕建册率=辖 区内孕 12 周之前建册的人数/ 该地该时 间段内活产数100。目标：95% （2）孕妇健康管理率=辖区内按照规范要求在孕期接受 5 次 及以上产前随访服务的人数/该地该时间内活产数100 。目标： 95% （3）产后访视率=辖 区内产后 28 天内的接受过产后访视的产 妇人数/该地该时间 内活产数100。目 标：95% （4）高危妊娠追踪随访及结案率=有追踪随访和结案的个案/ 筛查出的高危妊娠数。目标：90 （5）住院分娩率辖区内住院分娩活产数/该地该时间段内 活产数100 。目标 ：98。 服务项目（九）：妇女保健项目信息管理 1.服务对象：辖区内常住妇女。 - 20 - 2.服务内容： （1）建立基本台帐：建立基本台帐，动态掌握辖区各期妇女 （含流动人口）基本情况，重点是新婚期、孕产期及育龄妇女信 息。 （2）信息收集上报：设立和填写有关登记台账、表卡，及时收 集、汇总和统计各项数据，整理上报有关工作报表和出生、孕产 妇死亡报告。 3.考核指标和工作目标 （1）各种登记表册齐全，数据准确、无错漏项。 （2）各类报表的上报及时率、准确率、完整率均达到 100% 五、老年人健康管理项目服务包 服务项目（十）：老年人健康管理服务 1、服务对象 辖区内 65 岁及以上常住居民。 2、服务内容 （1）建立社区老年人名册：加强与村（居）委会、派出所等相 关部门的联系，掌握辖区内 65 岁及以上老年人花名册和人口 变化情况。 （2）建立健康档案：按要求为老年人建立健康档案。 （3）开展健康管理服务：每年为建档的老年人提供 1 次健康 管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查 和健康指导: 进行生活方式和健康状况评估，包括基本健康状况、体 育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、 治疗及目前用药和生活自理能力等情况， 健康检查：在老年人知情选择的情况下，每年为其提供 - 21 - 1 次健康检查服务，体格检查包括：体温、脉搏、呼吸、血压、体 重、身高、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等检查以 及口腔、视力、听力和活动能力的一般检查以及认知功能和情 感状态的初筛检查；女性应增加乳腺、妇科检查。辅助检查包括： 血尿常规、大便潜血、空腹血糖、血脂、肝肾功能和心电图检查。 鼓励有条件的区（县级市）以及社区卫生服务中心和镇卫生院适 当增加检验项目。 完成上述检查后，如实完整填写健康体检表。 健康指导：告知健康体检结果并进行相应干预，其中对 发现已确诊的原发性高血压和 2 型糖尿病等患者纳入相应的慢 性病患者健康管理；对存在危险因素且未纳入其他疾病健康管 理的居民建议定期复查；告知居民进行下一次健康管理的时间。 3、考核指标和工作目标 （1）老年人建档率已登记建档老年人数/辖区内 65 岁及 以上常住居民数100。目标：2012 年 70%，2013 年 80%，2014 年及以后 95%。 （2）老年人健康检查管理率=年内接受健康检查管理老年 人数 /年内辖区已建档老年人数100。目标：2012 年 70%，2013 年80%，2014 年及以后90%。 服务项目（十一）：老年人健康教育 1、服务对象 辖区 65 岁及以上常住居民。 2、服务内容 （1）对所有老年居民采取设立宣传栏、面对面健康咨询指 导或健康讲座的形式进行应知应会老年保健知识健康教育。应 - 22 - 知应会老年保健知识包括：慢性病危险因素与预防、疫苗接种、 骨质疏松、跌倒与意外伤害的预防；中医药养生保健、疾病防治 知识；急重症老年患者应急处理知识、呼救流程、星光平安钟使 用等。 （2）每年开展老年保健知识讲座不少于 2 次。 3、考核指标与工作目标 （1）设有老年保健宣传栏。目标：每年至少 1 期。 （2）举办老年保健知识讲座。目标：每年开展不少于 2 次。 （3）公告公示老年人健康体检的内容和有关要求。目标：无 有效投诉。 服务项目（十二）：老年保健项目信息管理 1、服务对象 辖区 65 岁及以上常住居民。 2、服务内容 （1）信息收集：收集社区 65 岁及以上常住老年人信息，建 立完整的社区老年人花名册。 （2）信息登记： 按照规定要求设立和填写老年保健工作基 本台帐、表卡，整理上报有关老年保健工作报表。掌握社区老年 保健基本情况。 3、考核指标和工作目标 （1）信息报送及时，无漏访、迟访。 （2）信息准确，按访视的实际情况填写，无弄虚作假。 六、预防接种项目服务包 服务项目（十三）：预防接种证管理 1、服务对象 - 23 - 辖区内 06 岁儿童。 2、服务内容 主动发现预防接种对象，及时为辖区内所有居住满 3 个月 的 06 岁儿童建立预防接种证（卡）等儿童预防接种档案。每 半年对辖区内儿童的预防接种证（卡）进行 1 次核查和整理。 3、考核指标和工作目标 建证（卡）率=年度辖 区内建立预防接种证人数/ 年度辖区内 应建立预防接种证人数100。目标： 户籍儿童建证（卡）率98% ， 流动儿童建证（卡）率90。 服务项目（十四）：预防接种 1、服务对象 辖区 06 岁儿童和其他重点人群。 2、服务内容 （1）根据国家免疫规划疫苗免疫程序，对适龄儿童按要求 进行乙肝、卡介苗、脊髓灰质炎、百白破、麻疹、甲肝、流脑、乙 脑、麻腮风（麻风、麻腮或麻疹）等国家免疫规划疫苗预防接种。 根据传染病控制需要，开展乙肝、麻疹、脊灰等疫苗强化免疫、 查漏补种和应急接种工作。 （2）做好辖区预防接种证验证工作的培训和技术指导，每 年新学年对辖区内学校、托幼机构新生开展查验证工作，负责 辖区入托、入学前漏种儿童的补种疫苗工作。 （3）开展预防接种宣传和健康教育工作。 3、考核指标和工作目标 （1）某种疫苗接种率=年度辖区内某种疫苗年度实际接种人 数/某种疫苗年度应 接种人数100。目 标：户籍儿童 95%以上； 流动儿童85。按 “425”查漏补种活动 、乙肝、麻疹、脊灰等疫 - 24 - 苗强化免疫活动方案开展工作；对适龄儿童开展查漏补种、应 急接种和强化免疫接种，接种率达到专项方案要求。 （2）学校开展验证工作培训率=已开展验证工作培训学校数 /辖区学校总数100%。目标： 90%。 （3）学校开展验证工作新生查验率=新生查验的人数/ 辖区 学校新生总数100%。目标：90%。 （4）学校开展验证工作某种疫苗补种率=某种疫苗实际接种 人数/ 某种疫苗应接种人数100%。目标 ：95%。 服务项目（十五）：疑似预防接种异常反应处理 1、服务对象 辖区接受疫苗预防接种的人群。 2、服务内容 处理、报告和登记疑似预防接种异常反应。如发现疑似预 防接种异常反应，接种人员应按照全国疑似预防接种异常反 应监测方案的要求进行处理和报告。 3、考核指标与工作目标 （1）异常反应及时报告率=已及时报告的异常反应例数/ 发 生异常反应例数100%。目标：100% 。 （2）异常反应调查处理率=已调查的异常反应例数/ 发生异 常反应例数100% 。目 标：100% 。 服务项目（十六）：预防接种项目信息管理 1、服务对象 辖区 06 岁儿童和其他重点人群。 2、服务内容 采取预约、通知单、电话、手机短信等适宜方式，通知儿童 - 25 - 监护人，告知接种疫苗的种类、时间、地点和相关要求。使用计 算机管理儿童免疫规划信息资料，建立辖区儿童，包括流动人 口儿童预防接种档案，及时收集、汇总和统计辖区免疫规划各 项数据，按国家和省市规定时限完整、规范上报有关工作报表 和疫情报告。 3、考核指标与工作目标 （1）预防接种信息资料完整齐备。内容包括：人口资料：人 口总数及 15 岁以下各年龄组的人口构成资料、出生与死亡人 数、建卡建证人数、儿童流入流出情况；疫情资料：国家免疫规 划疫苗针对传染病发病人数、死亡数；接种资料：应掌握国家免 疫规划疫苗应种人数、受种人数、未接种人数及原因分析；第一 类疫苗的使用计划和第二类疫苗的购买计划、疫苗接收、购进 记录及使用情况等。 （2）计免年报、月报等各类报表报告率、及时率、完整率和 准确率均达 100%。 七、传染病报告和管理项目服务包 服务项目(十七) ：传染病疫情报告 1、服务对象 辖区内服务人口（含流动人口）。 2、服务内容 （1）发现与登记：规范填写门诊日志、入/出院登记本、传染 病登记本、X 线室或化 验室检测结果登记本。首诊医生在诊疗 过程中发现法定传染病病人、疑似病人的，按要求填写传染病 报告卡。 （2）报告 报告程序与方式：已开通传染病网络直报系统的单位， - 26 - 按规定进行网络直报；未开通网络直报系统的单位，按相关要 求通过传真、电话等方式报告疫情，同时送（寄）出传染病报告 卡至辖区疾病预防控制机构。当发现（或可疑）有传染病暴发疫 情时，应依据突发公共卫生事件应急条例向上级卫生行政部 门报告。 报告时限：发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、 传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感的病 人或疑似病人以及按照甲类管理的传染病时，或发现其他传染 病和不明原因疾病暴发时，应于 2 小时内将传染病报告卡通过 网络直报系统报告；未实行网络直报的责任报告单位,应于 2 小 时内以最快的通讯方式向上级卫生行政部门报告，并于 2 小时 内寄送出传染病报告卡。 就诊发现的肺结核和疑似肺结核病人，在初步诊断后 24 小时内网络报告，如无网络报告条件的 24 小时内寄（送）出传 染病疫情报告卡到区（县级市）结防专业机构。 对其他乙、丙类传染病以及广州市规定报告的水痘、肝吸 虫病、恙虫病的病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带 者，在诊断后应于 24 小时内进行网络报告；未实行网络直报的 应于 24 小时内寄（送）出传染病报告卡。 做好传染病报告的订正工作，对漏报的传染病病人，应 及时补报或协助疾控部门进行调查。 3、考核指标和工作目标 （1）门诊日志填写率门诊日志填写数/挂号数100%。目 标：90%。 （2）传染病疫情报告率报告卡片数/登记传染病病人数 100。目 标：100%。 （3）传染病疫情报告及时率报告及时的传染病病人数/登 - 27 - 记传染病病人数100。目标：100%。 （4）信息资料完整、真实，资料无漏项、无缺项。 （5）表卡和报表上报及时，各类报表无迟报、漏报。 服务项目(十八) ：传染病病例或接触者管理和现场疫点处 理 1、服务对象 辖区内服务人口（含流动人口）。 2、服务内容 （1）传染病病例处理：对传染病患者，原则上要求就地隔离 治疗，不具备隔离条件和相应救治能力的单位，应将病人及其 病历记录复印件一并转移至具备相应救治能力的医疗机构。 （2）现场疫点消毒处理：依照法律、法规的规定，对本社区 内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物，实施消毒 和无害化处置。 （3）接触者社区管理：按要求落实鼠疫、霍乱等甲类及按甲 类管理的乙类传染病病人的密切接触者和健康带菌者居家隔离 访视、医学观察和预防性服药等社区管理服务，并及时报告相 关情况。 （4）病人的流行病学调查和随访：按要求落实病毒性肝炎、 麻疹、细菌性痢疾等传染病患者个案调查、访视、标本采集和应 急接种等社区管理服务，指导患者做好个人卫生和公共卫生工 作。 （5）定期对辖区内学校、托幼机构等传染病防控重点单位 进行巡查，指导传染病防控工作，参与现场疫情处理；协助做好 有关传染病病原学、血清学、症状监测或相关因素监测等各项 传染病监测工作，做好样品的采集和送检。 - 28 - 3、考核指标和工作目标 （1）疫情管理达标率=管理达标疫情数/ 应管理传染病疫情 数100%。目 标：100%。 （2）传染病访视率（菌痢、麻疹和肝炎）=实际访视人数/ 辖区 应访视人数100% 。目 标：菌痢、麻疹 100%，病毒性肝炎 85%。 （3）传染病监测完成率=完成监测数/按要求 应完成监测数 *100%。目 标：100% （4）学校、托幼机构等集体单位传染病防控检查指导覆盖 率= 实际检查指导的 单位数/社区学校和托幼机构 总数100% 。 目标：100% （5）疫情处理参与率=实际参与处理的疫情数/ 辖区发生的 疫情总数100% 。目 标：100% 。 服务项目（十九）：结核病控制服务 1、服务对象 活动性肺结核病人和疑似病人，重点是确诊为痰涂片阳性 的肺结核病人。 2、服务内容 （1）肺结核或疑似肺结核患者的登记和转诊 就诊发现的肺结核和疑似肺结核病人应及时填写“转诊/ 推荐单” 一式三份 ,同 时登记在“ 医院肺 结核患者及疑似肺结核 患者转诊登记本”上， 动员病人到指定的 结防专业机构就诊。 （2）肺结核或疑似肺结核患者和密切接触者追踪随访 对网络报告的、本社区居住的、初步诊断为肺结核或疑 似肺结核病人，如未到指定结防专业机构确诊，应积极协助当 地结防专业机构对病人开展动员到诊工作。 对确诊后正在治疗的病人，如未按时取药治疗的，应积 - 29 - 极协助当地结防专业机构对病人进行随访，了解病人中断治疗 的原因，鼓励病人完成整个疗程。 辖区内与涂阳病人密切接触的居民，如未到社区所属的 结防专业机构筛查的，应积极协助结防专业机构开展动员筛查 工作。 （3）非住院肺结核病患者的社区治疗管理 设立肺结核病人登记本，接收并登记由结防专业机构 确诊的肺结核病人。如需要管理服药，建立肺结核病人治疗及 随访的专档，定期记录治疗过程中的病情变化、服药中断、药副 反应等情况。 执行结防专业机构制定的化疗方案，落实结核病人系统 治疗管理。病人治疗期间按治疗方案的要求，定期到社区在社 区专责人员的面视下服药到口，对未能按时来服药的病人，应 及时联系送药补服。每次服药后，在治疗服药卡填写服药记 录，并妥善保管免费药物及服药记录资料。在管理过程中发现 药物毒副反应，应按抗结核药物毒副反应的处理原则处理， 并报告结防专业机构。 在病人治疗期间，社区专责人员应定期到病人家中访视 病人，了解病人治疗过程中存在的问题。整个疗程访视至少 4 次，其中强化期至少 2 次。并将访视结果记录在病人专档上。 机构专责人员指导并督促病人按照规定的查痰时间回 结防专业机构进行痰检、胸片、肝功等项目的复查。 3、考核与工作目标 （1）肺结核患者报告率=网络报告病人数/ 发现病人数100% 。 目标：100% 。 （2）病人转诊率=结 防机构接收到转诊单数/ 医疗机构网络 报告病人数100% 。目 标：95 。 - 30 - （3）肺结核患者系统管理率= 系统管理的病人数/登记病人 数100%。目 标：85。 （4）肺结核病人的追踪到位率= 追踪到位病人数/应追踪病 人数100% 。目标： 95。 （5）病人家属筛查率=所有接受筛查的人数/直接接触的家 庭成员人数100 。目 标：85。 服务项目（二十）：艾滋病防制服务 1、服务对象 辖区常住居民，重点是 HIV 感染者/AIDS 病人、艾滋病高 危人群。 2、服务内容 （1）艾滋病自愿咨询检测服务 为就诊者提供艾滋病自愿咨询检测服务。根据社区卫生 服务中心、镇卫生院实际情况，指定人员负责提供艾滋病自愿 咨询检测服务，并设立记录本，做好咨询基本信息的记录。 为就诊者提供免费检测服务。对选择接受艾滋病抗体检 测的就诊者，应在做好咨询基本信息记录的基础上增加填写 咨询信息表，准确记录就诊者的详细住址和联系方式。登记 信息后，抽取 3-5mL 全血送实验室检测（无检测资格的单位，送 辖区（县级市）疾控中心检测），并与受检者约定领取结果时间 及领取方式，按要求做好检测结果告知和咨询工作，并保护受 检人隐私。 为检测结果阳性者提供转介服务。应根据阳性者的具体 情况，在自愿及知情同意的前提下，提供相应的转介服务和有 关信息。转介服务的内容包括：性病诊治、结核病筛查、心理疏 导、美沙酮维持治疗和清洁针具交换等。转介服务的信息应包 - 31 - 括接受转介服务机构的地址、电话、联系人、服务内容、服务时 间、行车路线及所需费用等信息，并协助联系和提供书面转诊 信息。 （2）艾滋病病例报告和随访服务 病例报告：对在社区卫生服务中心、镇卫生院咨询检测 发现的 HIV 感染者/AIDS 病人，按国家有关规定填报传染病 报告卡及艾滋病附卡 。 病例随访和病情监控：对病例首次报告时或辖区疾控中 心提供的病例名单中属于辖区内常住的 HIV 感染者/AIDS 病 人，应通过面对面或其他途径对网络报告的个人信息进行核实。 对经核实居住在本辖区内的 HIV 感染者 /AIDS 病人，建立居 民健康档案和固定联系，并进行定期随访调查。对核实已搬离 本辖区的 HIV 感染者/AIDS 病人，通过调查相关知情人士询问 其去向，上报给辖区疾控中心。 首次随访应在疫情网络直报后或接到辖区疾控中心 提供病例名单后的 10 个工作日内完成，以后 HIV 感染者每半 年随访一次，AIDS 病人每三个月随访一次。每次随访应填写 个案随访表，并建立个人随访档案进行归档以及录入网络， 如无权限者于完成填表 3 天内及时转交随访表至辖区疾控中心 代为录入。 对于 HIV 感染者/ 尚未接受抗病毒治疗的 AIDS 病人， 要特别关注其目前的 CD4 细胞水平， 对自身 CD4 细胞水平不 了解的感染者/病人 转介至辖区疾控中心指定单位抽血并在 24 小时内送市疾控中心完成检测。 对于已开展抗病毒治疗的 AIDS 病人，督导服药，提 高依从性，及时发现 AIDS 病人治疗过程中出现的严重毒副反 应等情况，并给予相应处置或转诊、报告。 - 32 - 如发现已报告的 HIV 感染者发展为 AIDS 病人，或 HIV 感染者 /AIDS 病人死亡，有网络报告权限的社区卫生服务 中心、镇卫生院应及时上网订正疾病状态；没有网络报告权限 的社区卫生服务中心、镇卫生院应将个案随访表上报给辖区 疾控中心，请其代为订正。 根据 HIV 感染者/AIDS 病人具体需求，对病例进行针 对性的 CD4 细胞检测 、抗机会性感染（ 结核）、抗病毒药物治疗、 性病诊治、心理疏导、社会关怀、美沙酮维持治疗和清洁针具交 换等方面的转介服务。 危险行为干预与家庭护理指导：了解和询问 HIV 感染者 /AIDS 病人各种危险 行为发生情况，并对 HIV 感染者/AIDS 病 人及其家属进行安全行为（避免传染别人或染上新毒株）和家庭 护理指导，重点做好安全行为（包括安全性行为，如正确使用安 全套；避免捐献体液，如血液、精液、乳汁、器官；不共用针具、 牙刷、剃刀）指导，并提供相关的宣传折页、安全套等材料。 密切接触者追踪调查：通过对辖区内 HIV 感染者/AIDS 病人的密切接触者的危险行为调查和评估，了解、掌握密切接 触者（包括配偶或固定性伴、临时性伴、共用针具者）的情况，并 对其进行动员检测。 3.考核指标和工作目标 （1）HIV 感染者/AIDS 病例转介率= 本年度本机构提供转介 服务例数/本年度本机构提供咨询数100 。目标：75%。 （2）HIV 感染者/AIDS 病例建档率= 所有登记在册的确诊 HIV 感染者 /AIDS 病例建档人数/疾控中心疫情数据库本辖区 内常住 HIV 感染者/AIDS 病人100 。目标：100%。 （3）HIV 感染者或尚未接受抗病毒治疗 AIDS 病人随访干 预比例=当年 1 月 1 日至 12 月 31 日期 间实际随访干预 HIV 感 - 33 - 染者或尚未接受抗病毒治疗 AIDS 病人人次数/当年 1 月 1 日 至 12 月 31 日期间,按感染者每年 1