大病医疗保险实施现状及未来发展对策建议

-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 1 大病医疗保险实施现状及未来发展 对策建议 摘 要：大病医疗保险其本质是 基本医保的延伸和拓展，是一项重要的 惠民工程，在解决城乡家庭“因病致贫， 因病返贫”问题上发挥着重要作用。襄 阳市作为试点于 2013 年推出大病医疗 保险政策，政策实施以来，其实施过程 中仍然面临诸多问题。通过实地调查研 究及数理统计的方法，了解到被调查家 庭预防大病风险方式单一，大病保险实 施促进了家庭医疗需求的增加，探究了 影响家庭医疗消费的三大因子等，并从 政府、医疗机构、商业保险机构的角度 对大病医疗保险的未来发展提供了合理 化建议。 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 2 中国论文网 /3/view-12956067.htm 关键词：医疗保障；大病医保； 对策建议 中图分类号：F842 文献标识码： A 文章号： 1008-4428（2017）05-83 -04 一、引言 随着我国医保制度的实施，越来 越多的人得到了医疗保障，但仍无法解 决大病医疗费用昂贵而产生的经济社会 问题。大病医保制度是对“大病患者发 生高额医疗费用给予进一步保障”的制 度性安排；是为了“ 有效防止发生家庭 灾难性医疗支出”“避免人民群众因病致 贫、因病返贫” 现象发生的一项重要的 民生政策。 自 2012 年提出到 2015 年大病医 保全面实施以来，襄阳市作为湖北省大 病医疗政策实施的重要试点城市，结合 自身实际，通过将商业保险引入大病医 保制度，提出了 “六个统一” ，有效化 解了大病医疗保险经营风险，有利于解 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 3 决广大人民的就医问题。但是将商业保 险引入大病医保的方法并不能一劳永逸， 大病医保政策实施过程中，仍然存在着 诸多挑战与困难。襄阳市大病医保的实 施现状如何？存在哪些问题？未来发展 方向如何？本文在此背景下，以襄阳市 常驻家庭户为调查对象，展开实地调查 研究，了解襄阳市大病医保实施现状， 具体分析影响家庭医疗消费的具体因素， 探究该政策实施中面临的问题，并针对 调查反映的实际问题提出合理化建议。 二、文献综述及理论基础 向国春、顾雪飞等（2014）在 我国城乡居民大病保险发展面临的困 难与挑战一文中，依据我国城乡居民 大病保险试点工作开展以来遇到的问题， 具体分析大病保险的性质与定位以及大 病保险与新农合和城镇居民基本医疗保 险的关系，并提出合理化建议。陈小跃 （2013）在城乡居民大病保险的发展 瓶颈与对策一文中，找出城乡居民大 病保险发展的瓶颈制约在于大病保险产 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 4 品的属性认识模糊、医疗费用风险控制 不得力、医病合谋现象积久成弊等问题 。钟艳（2016）在大病医保新政落实 的阻碍及应对策略一文中，论述了我 国大病医保新政落实过程中面临的主要 阻碍及解决的途径，从政府、企业、医 院及个人层面提出合理化建议，李小晶、 胡正路（2015）在大病医保政策实施 现状及问题研究“ 华南地区大病医 保政策系列研讨会” 综述 中，通过描 述广东、湖南、海南三省大病医保政策 实施的现状，探讨了实施过程中遇到的 资金风险、政策风险和管理风险并针对 性地提出了合理化建议。刘小微 （2016）在大病保险步入常态化、规 范化，制度化运行时代一文中，从大 病保险的定位、大病保险统筹的层级、 医疗行为的管控力度提出合理化建议。 高扬帆（2013）在大病医保引入商业 保险运作的模式研究一文中，提出我 国在大病医保制度中引入商业保险，必 将解决广大群众的大病就医问题。从已 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 5 有文献看出，关于大病医疗保险的研究 主要从政策的初衷出发，探究在具体实 施过程中，政府、医疗机构、商业保险 机构等环节出现的问题，并针对性的提 出建议，在研究范围上，主要从全国范 围对于普遍存在的突出问题展开研究， 忽略了个别地方的特殊性问题，研究缺 乏代表性。在研究方式上，以定性分析 为主要手段，实证的分析较少。 本文通过不等概率三阶段概率抽 样调查，具体实地调查走访襄阳市主城 区家庭户，了解在商业保险与大病医保 相结合背景下，大病医保的具体实施现 状，主要分析影响家庭消费的具体因素， 以此为切入点分析襄阳市未来大病医疗 的发展方向，更具有代表性和针对性。 并针对具体反映的突出问题探究政府、 医疗机构、商业保险机构在大病保险政 策中的定位与作用，并提出合理化建议。 三、研究对象与方法 （一）调查对象及背景 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 6 通过襄阳市统计局相关数据及新 闻报道，了解到该政策已基本覆盖襄阳 市三大城区，在此背景下进行本次调查。 以襄城区、樊城区、襄州区主要街道/社 区的常住居民家庭为此次调查的对象。 （二）调查方法及过程 本次调查综合使用了文献资料法、 问卷调查法、数理统计的方法等。调查 开展之前通过查阅相关论文及资料的方 式，了解大病医疗保险制度的相关理论 及当前学术界对于该问题的研究焦点及 方向，借鉴相关理论经验，为此次研究 打下基础。结合此次调查的目的，遵循 有关问卷设计的基本要求，并征询了相 关专业老师的意见，经过反复的问卷设 计与修改，最终形成了本次研究需要的 正式问卷。运用估计简单随机抽样比例 P 时的最佳样本量的方法最终确定此次 调查的样本为襄阳市主要城区 809 户常 住家庭户。 在正式调查前进行预调查，运用 SPSS 数据分析软件进行问卷的信度效 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 7 度检验，其中问卷整体信度检验结果 Cronbach 系数为 0.833（见表 1） ，且 大于 0.65，表明问卷结构科学，题目设 置合理。另一方面，利用因子分析的方 法对问卷结构效度进行检验，KMO 系 数为 0.784，P 值为 0.000（见表 2） ，表 明问卷的结构设计较好。 （三）调查问卷的发放与回收 本次研究通过多阶段 PPS 抽样方 法，并运用拉希里法最终确定抽样框如 下表；对 16 个入样社区按抽样计划进 行问卷发放，未达到抽样计划的问卷， 依据实际回收问卷率，进行问卷补发， 从而最终确定各社区最终的问卷发放数 量。问卷发放情况如下： 根据统计，最佳样本量为 809 份， 应回收问卷 892 份，实际回收 870 份， 其中无效问卷 15 份，7 问卷遗失，最终 保证每个社区都按照要求抽取样本量。 四、襄阳市大病医疗保险实施现 状 （一）养老医疗成为家庭突出问 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 8 题 在调查中发现，从家庭人口 结构来看，襄阳市城区以核心家庭与主 干家庭为主，联合家庭较少；从家庭老 人数、小孩数与家庭参加工作的人数来 看，大多家庭处于稳定期，并有向收缩 期过渡的趋势。未来家庭处于收缩期， 养老与医疗将成为主要问题。 （二）储蓄成为家庭预防大病风 险的主要方式 从储蓄情况来看，储蓄在 5%以 下的家庭占了近三成，高储蓄率（40% 以上）占比较少，为 15.2%；就储蓄目 的来看，除了日常消费外，养老和医疗 分别占比 46.8%和 41.1%，成为主要储 蓄目的，由此说明储蓄目前仍然是预防 大病的主要方式之一。 （三）大病医保有利于减轻大病 医疗患者医疗负担 家庭去年一年的医疗花费在 4000 元以下的有 56%，花费在 12000 元以上 的有 18.9%，而报销后的医疗花费则与 之有明显差异，报销后医疗花费 4000 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 9 元以下的为 71%，12000 以上的只有 8.1%，大病医保政策对于减轻家庭高额 医疗费用有一定作用。 （四）大病商业保险发展潜力巨 大 由 2 可知，城镇职工基本医疗保 险、城镇居民基本医疗保险、成为家庭 医疗保障的主要渠道，商业保险仅占了 25%，由于经济原因、大病风险意识淡 薄、商业保险产品单一等原因，许多家 庭未选择商业大病医疗保险。 （五）大病医疗保险政策需不断 优化具体细节 由图 3 可以看出，居民对大病医 疗政策了解的家庭约占 71.7%，表明政 策宣传效果较好，在报销比例、报销范 围、报销流程上认同度较低。通过相关 意见收集，具体体现为以下几个方面； 异地就医费用保销流程繁琐、大病医保 的报销比例太低，未能较大程度减轻特 困家庭的医疗负担，同时报销范围有限 未能惠及更多困难家庭。 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 10 （六）居民的大病风险防范意识 有待进一步提高 调查中发现，居民对大病风险的 态度中，43.18%的家庭目前对大病风险 的态度不乐观，由此已经采取了相关的 有效措施进行预防，同时 19.85%的家 庭已经认识到大病风险，并且将要采取 相关预防措施。19.35%的家庭认为家庭 未来存在大病风险，但是由于经济原因， 未采取相关措施。总体而言，被调查居 民对于大病风险的态度较为重视，并且 采取了相关的措施进行预防。 （七）大病风险会影响未来家庭 消费预期 调查发现，家庭未来消费情况的 变化情况中，服装类消费、教育文化类 消费、休闲娱乐类消费总体都会有所下 降，其中医疗保健类消费会有所增加， 占被调查人群的 42.36%。由此可见， 大病风险会对家庭未来消费预期产生影 响，抑制发展资料类消费的需求，一定 程度上也会释放医疗保健消费的需求。 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 11 （八）家庭医疗消费影响因素分 析 大病医疗保险政策是旨在减轻家 庭医疗消费负担的一项惠民政策，通过 调查发现，不同家庭去年一年内医疗花 费差异很大，调查中医疗花M（去年） 大于 12000 元占 18.9%，8000-12000 之 间的占 11.1%，另一方面，医疗花费小 于 4000 元的占 56.0%。由此看出不同 家庭医疗花费差异很大。为了探究影响 家庭医疗花费差异的具体因素，我们进 一步通过因子分析将可能影响家庭医疗 消费的因素进行深度的筛选提炼，得出 影响家庭医疗消费差异的三大因素，分 别为家庭结构、家庭经济实力、家庭成 员健康情况，具体操作如下： 因子 1：主要和家庭成员健康状 况、家庭成员住院的次数、家庭成员住 院的时长、累计住院费用有关，将该因 子命名为家庭成员健康状况； 因子 2：主要和家庭总人数、老 人数、婴幼儿数有关，将该因子命名为 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 12 家庭结构； 因子 3、主要和家庭月均收入、 家庭成员工作情况有关，将该因子命名 为家庭经济实力。 五、大病医疗保险实施过程中存 在的问题及原因分析 （一）大病医保报销手续繁琐、 报销比例较低 居民在使用大病医保时，由于医 疗资源分布不均衡，往往出现异地就医 的情况，由此产生的异地医疗费用结算 问题，报销手续过于繁琐，不能提供便 捷的“一站式服务 ”。同时由于经济社会 的不断发展，医疗消费需求不断提高， 大病医保的报销比例不能一成不变，需 要与经济社会相匹配，才能更有效地惠 及于民。 （二）大病风险防范意识较差 大病医疗保险政策虽然能够有效 地减轻家庭医疗负担，但是更需要每个 家庭根据自身情况选择多种方式进行大 病风险规避或预防，但是，一些家庭经 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 13 济水平较低、缺乏对大病医保政策的了 解，以及对于医疗保健知识的欠缺，家 庭未能及时采取医疗保健措施，许多家 庭内老人疾病不能提前预防或医治，导 致病情恶化，增加了家庭大病风险，提 高了大病医保实施的难度。 （三）大病医保政策实施缺乏针 对性 调查发现大病医保被很多家庭居 民认为是对医疗费用的二次保销政策， 在大病医保政策实施中存在严重的道德 风险问题，医病合谋的现象频发，出 现“无病小医、小病大医、大病重医” 的 不良现象，同时缺乏合理的监管措施， 让特惠性的政策变成了普惠性的待遇， 这将不利于的大病医保基金的可持续利 用，同时也有悖于大病医疗保险政策的 初衷。 （四）医疗费用缺乏合理管控 大病家庭的医疗花费高昂的主要 原因有以下几个方面，第一药价居高不 下，第二不合理的治疗方式，第三昂贵 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 14 的医疗器材费用。主要原因如下，由于 我国长期的“ 医药合作制度 ”，医院为追 求高昂的医疗费用，将大部分的医疗费 用转嫁到医疗药品上，由此带来了药价 的居高不下。其次，医院未能提供科学 合理的医疗方式，过分增加了住院时长， 调查分析中发现，家庭医疗费用的多寡 直接与家庭成员是否住院及时长密切相 关，是主要的医疗费用来源。另一方面， 由于我国在高端医疗卫生领域发展水平 较低，过多引进国外医疗器械，导致医 疗器械使用费用较高，增加了家庭的医 疗费用负担。 （五）商业保险机构专业性水平 低 调查中发现，家庭医疗参保情况 以社会保险为主，选择商业保险的家庭 较少，同时也暴露出商业性大病保险的 产品单一，服务水平较低，信息化建设 缺失，产品同质化严重，不能提供较为 专业的保险服务，无法满足不同家庭的 需求。 六、襄阳市大病医保未 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 15 来发展的意见建议 （一）有的放矢提高特困医疗群 体保障水平 政策如何精准实施，关键在于如 何制定合理科学的划分标准，大病医疗 保险政策可以通过制定合理的评估体系 和申请机制，对于特困家庭建立重特大 疾病保障补偿机制，进行针对性的帮扶， 并通过不定期的抽查走访了解政策执行 现状，提高科学管理大病医疗保险基金 的水平，建立家庭健康状况档案，了解 家庭经济情况、家庭结构、家庭健康状 况等，保证大病医保的精确实施，提高 政策辐射范围。 （二）政府加强统筹监管合理规 划医疗资源 大病医疗保险是基本医保的拓展 和延伸，其既不是纯粹的基本医保，又 不是纯粹的医疗救助。政府作为政策的 制定者，组织协调者，监督管理者，直 接关系到大病医保政策是否能够有效落 实，是影响大病医保政策的关键因素之 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 1