抓好病历书写质量-提高病案管理意识

-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 1 抓好病历书写质量提高病案管理意 识 随着医疗事故处理条例的 出台，人们对法律意识和自我保护意识 的不断增强，病历作为医疗机构的重要 文书已逐步走向公开，这也是在病历管 理上对我们提出了严峻的挑战。目前， 各医疗机构的业务建设普遍有所加强， 虽然生化学、细菌学、X 线、超声波、 同位素及电子计算机等已广泛应用于临 床，但病历书写的地位不可动摇，仍是 建立诊断的主要依据，所以在整个医疗 行为过程中，病历管理显得尤为重要， 因此应在加强业务管理和质量控制基础 上，加大对病历质量控制方面的力度， 要把病历管理作为诸多医疗环节中的重 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 2 中之重。 中国论文网 /6/view-12957168.htm 1 规范、及时书写病历是医疗质 量管理中主要环节病历书写的项目繁多、 内容复杂、技术及理论性较强，其在整 个医疗工作的环节中所占比重越来越重 要，书写完整规范的病历是培养临床医 师思维能力的基本方法，也是提高临床 医师业务能力的重要途径。病历的书写 要求是使用医学术语、要有逻辑性和科 学性、文字通顺、真实完整、不得随意 涂改，只有在病案形成的过程中统一实 施规范化的书写，才是控制问题病历的 关键。运用规范、统一的疾病名称，便 于我们了解和掌握疾病的变化动态，组 织临床医务人员学习新的国际疾病分类， 并制定相关科室的专业名称，为规范疾 病的临床诊断及治疗，建立科学的网络 体系创造良好的条件。由于临床医生在 患者出现危重病情的情况下首要任务是 抢救患者的生命，因此不可能及时书写 病历，可以在抢救结束以后及时补记、 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 3 认真书写，完整记录有关抢救过程等有 关资料，并注明抢救完成的时间和补记 时间，这符合医学科学的特点和规律， 也避免了因病历书写的不及时和缺漏而 影响医疗质量，更重要的是避免因发生 医患纠纷时出现被动局面。 2 加强病历书写基本功是提高病 历质量的基础 作为第一线的临床科室，是病历 的重要来源，病历书写是否符合规范病 案将直接影响医院的医疗质量。如何提 高下级医生病历书写基本功和质量与科 主任及上级医师的带教和督促有关。科 主任及上级医师在查房后，可根据疾病 案例对临床经验不足的医生讲解本专业 病历的正规书写及本专业病历的特点、 要点和难点，上级医师对下级医师书写 的病历负责检查，对不合格的病历限期 修改，对于书写基本功不够扎实的医师 要多提指导性和引导性意见，对典型、 疑难、临床少见病例的实例进行分析和 讲解，避免因措词、用句不当而引发为 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 4 医疗纠纷，要把病历的书写质量当作医 疗质量考核体系中一项重要指标，从而 提高各级医务人员对认真书写病历的意 识。 3 规范、认真、严格下工夫抓好 病历质量 3.1 建立健全门、急诊病案管理 机制：在新的医疗事故处理条例出台后， 门、急诊病历作为患者初诊时情况和治 疗经过的描述与住院治疗过程病历的可 信度和法律效力是一样的，都能给司法 部门、医疗保险机构提供可靠的依据。 门诊病历的特殊性表现为患者就诊时间 集中，医生更替频繁，有的检查当天不 能出来，由自己保存原始的门诊病历有 时忘带，影响门诊病案的完整性。在有 限的时间里诊断和检查前来就诊的大量 患者，又要结合检查书写门诊病历，还 要出具治疗方案和措施，这的确是一项 强脑力和体力的劳动，更是智慧和经验 的结晶，同样具有一定的医学价值。急 诊病案的管理仅限于对留观和死亡病人 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 5 的资料有所记录和保存。急诊病案的特 殊性表现为昼夜患者多为急、危、重者 和突发事件如中毒、车祸、打架斗殴等。 在繁忙的抢救工作后，还要及时、完整、 准确的完成急诊病案，这些都给门、急 诊医生提出了更高的要求。制定相应的 考核制度作为制约和考核的标准。建立 健全相应的门、急诊病历管理制度，收 集和保存医师在诊断和治疗过程中付出 的辛勤劳动，指定专人负责整理、存档， 设置固定统一的模式，运用计算机进行 系统管理，丰富门、急诊临床资料，便 于给科研教学、传染病疫情、季节性疾 病发病期跟踪调查提供科学有力的数据。 这不仅有利于提高病历的质量，也是医 院发展的需要。 3.2 强化医务人员岗前病历书写 培训：从上岗前的病历书写培训开始， 临床作为理论与实践相结合教学基地， 每年都有很多新分配和进修、实习的医 生，除了学习临床医疗方面的知识，还 应将病历的书写纳入到教学质量中，抓 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 6 上岗前的病历书写培训，意在培养一种 良好的病历书写习惯，不仅临床医生要 书写规范，而且护士也应进行岗前培训， 规范各种护理表格和护理记录，并制定 相关考核办法、采取定期和不定期抽查 方式，确保做到医护记录相符一致。对 新分配和进修、实习医生应实行有计划、 有步骤、长期和短期的方式进行病案书 写规范的基本功练习是抓好病历质量管 理的重要环节。 3.3 强化各级负责人员职责需层 层把关：严格按规范统一的病历书写模 式进行分级审阅，使各级医师有法可依、 有章可循，上级医师是否能够指导下级 医师书写好病历，是否认真负责审阅， 修改，提出相应合理的意见，直接影响 科内病历的质量，应明确责任、层层把 关，由临床科室来抓，科室主任经常并 逐份检查病历，及时给予修改、纠正， 严禁半成品和问题病史出科室。 3.4 病历首页的微机管理也是病 案质量的重要环节：除了抓一线医务人 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 7 员病历书写的资料外，还要抓病历的微 机管理，这样才使得病历管理体系更完 整。病历一旦进入病案室后，病案管理 人员将对病历进行疾病分类和微机输入， 输入的重点就是病历的首页。病案首页 是病历中信息最集中、最重要的部分， 对病历的主要内容和重要信息的高度概 括，无论是统计疾病分类、医院管理、 科研病案检索都离不开病历首页通过微 机处理的结果，因此病历首页的准确性、 可靠性、真实性显得尤为重要，这就要 求我们的病历首页项目必须完整、病历 书写清晰可辨、疾病名称准确无误、如 有疑点，及时反馈进行补救、修改，这 无疑对病历资料的“ 三性”即客观真实性、 合法性及与案件的关联性做最后的把关 和审核，这对病历归档及时，提高微机 对病历管理的准确性是不可缺少的。总 之，病历管理是全面的医疗质量管理的 基础，必须根据