慢性病自我管理小组实施方案

寻甸县慢性病自我管理小组实施方案 根据寻甸回族彝族自治县创建慢性非传染性疾病综合防控示 范县工作实施方案的相关要求，结合我县实际，在全县范围内开 展“慢性病自我管理小组”活动，为了使工作开展的更有成效，特制 定如下方案： 一、工作目标 建立和完善促进全民健康的社会支持系统，推进社区倡导、居 委实施、专业医疗机构指导的工作思路，探索建立“医患合作、患者 互助、自我管理”群防群控高血压病的工作模式；仁德街道要建立运 作比较规范的“ 慢性非传染性疾病综合防控示范县高血压自我管理 小组” ；其余各乡（镇）要结合工作实际，按要求建立并开展相应活 动。 二、成立自我管理小组的基本条件 1、参加小组活动人数 56 人； 2、在参加者中确定组长一名； 3、落实基本固定的活动场所，面积约 2050 平方米； 4、活动场所有基本的配置（黑板、挂图、血压计、体重称、皮 尺、电视机、DVD、放松音乐光盘、健康处方、宣传资料等） ； 5、每个小组确定专业指导医生一名； 6、每周组织培训基础知识和基本技能、指导和服务； 7、有针对性地拟定活动内容、形式； 8、活动有计划、有记录、有小结； 9、小组活动中进行问卷调查、个人健康状况评价（详见附件） 。 三、统一认识 建立社区“慢性非传染性疾病综合防控示范县高血压自我管理 小组” 是创建示范县的重点工作。社区高血压自我管理群防群控工作 是一项群众性的健康行动，切入点离不开群众，形成全民参与的模 式，提高健康知识普及率，养成健康的生活方式和行为。各乡（镇） 、 街道要认真做好组织协调工作，发挥相关职能部门的积极性，统一 认识，整合资源，共同推进。 三、明确职责 1、疾病预防控制中心 a、指派专人负责县级层面的师资培训 b、负责对高血压自我管理工作的业务指导 2、社区卫生服务中心 a、指派专人负责此项工作 b、指导小组制定活动计划和小组组员制定个人健康计划 c、根据小组的意见和建议，尽可能的提供针对性地培训、指导 和服务 d、负责日常血压测量、登记 e、每年对血压计的校验 3、居委会 a、指派专人负责此项工作 b、负责招募志愿者和参加者 c、提供活动必要的场所 d、负责联络与信息沟通 4、组长 a、负责日常活动的开展、组员的管理 - 3 - b、了解、汇总组员的各类健康需求 c、定期与指导医生沟通 d、做好日常活动的记录、资料整理归档 四、进度安排 1、2012 年 8 月 1 日 15 日 （1）完成对组长的培训 （2）招募参与者；组建活动小组 （3）确定活动场所，配备设施 2、2012 年 8 月 16 日30 日 （1） 制定年度工作计划 （2） 完成课程培训内容 3、2012 年 9 月 1 日开始 （1）开展日常活动 （2） 组织交流活动 （3） 及时反馈活动信息，收集典型事例，推广经验 （4）活动小结和组织评估 （5）拟定下一年主要活动计划 四、工作要求 1、县级层面实行双月例会制度，定期组织各乡（镇） 、街道负 责人员交流、汇报每个阶段高血压自我管理小组工作开展情况。 2 、活动形式采取互动交流或座谈方式，激发组员参与的主动 性和积极性。 3、每次活动后做好活动登记；活动过程中的指导资料、问卷调 查资料、组员个人健康计划、影像资料等要注重收集、整理、归档。 4、每次活动情况及时上报。 二 O 一二年七月二十六日 附件一：参加“慢性非传染性疾病综合防控示范县高血压市民 自我管理小组” 的邀请信 附件二：高血压自我管理小组组员健康状况评价表 附件三：高血压自我管理小组组员做事自信心测评 慢 性 病 综 合 防 控 示 范 县 创 建 工 作 领 导 小 组 办 公 室 附件一： 参加“慢性非传染性疾病综合防控示范县慢性病市 民自我管理小组”的邀请信 亲爱的居民朋友： 为进一步推进本县慢性非传染性疾病综合防控示范县建设的各项 工作，帮助市民提高高血压自我管理的技能和信心，更有效地控制 血压，将在街道、乡(镇)开展一项新型的健康教育项目高血压市 民自我管理。本街道、镇打算在近期成立“ 慢性非传染性疾病综合防 控示范县高血压市民自我管理小组”。该自我管理小组是通过请专 家先培训小组长，他们本身也是高血压患者、和大家住在同一社区， 然后由小组长组织、指导 56 人的活动小组，共同学习如何进行高 血压的自我管理，通过病友之间的互助使每个成员更加健康、幸福。 - 5 - 参加该自我管理小组有什么好处？ 它可以帮助您树立管理高血压病的信心；教会您如何进行合理营 养、戒烟戒酒、积极锻炼、控制体重、合理用药、精神放松、与人 交流、血压自我监测；降低您看病和住院的次数。更重要的是参加 该小组有机会碰到许多病友，扩大您的交际圈，能同其他病友相互 交流、互相帮助！医生将对你们小组进行集体随访、指导。 怎样加入该自我管理小组？ 如果您是经医生确诊的高血压病人，无论您是否同时患有其他疾 病，年龄在 35-80 岁之间都可以参加。开始时只要您每星期有 1.5 小时的空余时间参加培训，且能坚持 6 次课，以后参加定期的小组 活动。参加小组活动免费。 如您有意，请于 2012 年 8 月 1 日15 日之前到仁德社区卫生 服务中心报名参加。 仁德街道办事处 2012 年 7 月 28 日 附件二： 高血压自我管理小组组员健康状况评价表 姓名： 日期： 年 月 日 住址： 路 弄 号 室 出生日期： 年 月 日， 性别：女 男 患慢性病情况 高血压病 糖尿病 心肌梗塞 心绞痛 充血性心衰 缺血性卒中（脑梗塞） 脑溢血 行为、习惯 1体力活动 在过去的一周内（即使不是典型的一周） ，您总共花了多长时间（就 整个一周而言）在以下几项？ 没有 每周不到 每周 30- 每周 1 每周 3 小 30 分钟 60 分钟 -3 小时 时以 上 1.1 散步 /慢跑 0 1 2 3 4 1.2 游泳或水上运动 0 1 2 3 4 1.3 骑自行车 0 1 2 3 4 1.4 跳舞，太极舞，十八法， 爬楼梯等运动 0 1 2 3 4 1.5 其他耐力锻炼 如 0 1 2 3 4 2您多长时间测量一次血压？ A一周 B.一个月 C.三个月 D.六月月 E.十二个月 F.一年以 上 - 7 - 3.您通常每天吃多少水果？ 根本不吃水果 不是每天吃水果 每天 1 个 每天 2 个 每天 3 个 每天 4 个 每天 5 个或更多 4您通常每天吃多少蔬菜？ 根本不吃蔬菜 不是每天吃蔬菜 每天 1 两 每天 2-4 两 每天 5-7 两 每天 8-9 两 每天 1 斤或更多 5您现在是否吸烟？是 否 如果吸烟，您平均每天吸烟 支？ 附件三： 高血压自我管理小组组员做事自信心测评 您能克服高血压对日常生活的影响吗？ 对下列每个问题，请根据您的实际情况，选择相应的数字。 1.因患高血压所产生的疲劳，对您日常 毫无 非常 生活有影响吗? 影响 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 影响 2.因患高血压所引起的身体不适或疼痛， 毫无 非常 对您日常生活有影响吗？ 影响 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 影响 3.因患高血压所引起的情绪低落， 毫无 非常 对您日常生活有影响吗？ 影响 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 影响 4.您现有的任何其他症状或健康 毫无 非常 问题对您日常生活有影响吗？ 影响 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 影响 5.您认为参与高血压病自我管理活动， 毫无 非常 可以减少看病的次数吗？ 影响 1 2 3