腹部皮瓣修复上肢复杂损伤108例

-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 1 腹部皮瓣修复上肢复杂损伤 108 例 【摘要】 目的：探讨应用腹部 皮瓣修复上肢复杂损伤的临床疗效及安 全性。方法：回顾性分析 2011 年 8 月- 2014 年 8 月在本院接受腹部皮瓣修复上 肢复杂损伤的 108 例患者的临床资料。 术后随访 612 个月，观察修复效果。 结果：108 例患者皮瓣均成活，其中 101 例获得随访，随访率为 93.5%。随 访 101 例患者皮瓣血运良好，皮瓣质地 柔软，厚度适中，触之弹性较好，皮瓣 恢复保护性感觉，两点分辨觉 15 mm 左右。供区愈合良好，无明显瘢痕，仅 有少量增生，上肢功能基本得到恢复。 1 例患者因皮瓣下血肿压迫出现皮瓣供 血障碍，经拆除部分缝线后血运恢复； -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 2 2 例多指脱套损伤患者在修复后对外观 不甚满意，经二期整形修复后满意出院； 2 例手部掌背两侧复合脱套伤患者修复 后精细活动功能受到轻微的影响。101 例随访患者中 96 例评价满意，满意率 为 95.0%。结论：腹部皮瓣适用于修复 各类上肢复杂性损伤，安全可靠。不过， 临床需要加强修复过程的护理，以切实 减少后遗症，提高患者生存质量。 中国论文网 /6/view-12785070.htm 【关键词】 腹部皮瓣； 上肢； 软组织； 创伤和损伤； 疗效； 安全 性 【Abstract】 Objective：To investigate the clinical efficacy and safety of the application of abdominal skin flaps in the repair of complex defects of upper extremity.Method：The clinical data of 108 patients with complex defects of upper extremity who accepted abdominal skin flaps admitted to our hospital from August -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 3 2011 to August 2014 were retrospectively analyzed.The postoperative followed-up was taken for 6 to 12 months，the repair effects were observed.Result：All flaps of the 108 cases survived，and 101 cases got followed-up service，so the follow-up rate was 93.5%.The flaps of the followed-up 101 cases were soft with good blood circulation，the thickness of the skin was moderate，the elasticity of the skin was good with touching， the sense of protection of the skin flaps restored，the two-point-discrimination of the digits was 15 mm.The donor sites healed well without obvious scars，but with only a few hyperplasia，the function of the upper extremity was basically restored.There was blood supply disturbance of skin flaps appeared in 1 case due to sub skin-flap hematoma，the blood circulation restored after removing part of the suture.2 patients with multiple fingers degloving injury -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 4 were not so satisfied with the appearance of the operated after restoration，they discharged satisfactorily after two-stage shaping and repairing.The fine motor function of 2 cases with volardorsal compound degloving injury were affected slightly after restoration.There were 96 cases of satisfaction evaluation from the 101 cases，the satisfaction rate was 95.0%.Conclusion：The abdominal skin flaps applies to repairing the complex injury of upper extremity，they are safe and reliable.However，clinical need to strengthen the repair process of nursing，so as to reduce the complications effectively，and improve the patients quality of life. 【Key words】 Abdominal skin flaps； Upper extremity； Soft tissue； Trauma and injury； Clinical efficacy； Safety -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 5 First-authors address：The Second peoples Hospital of Luohe City，Luohe 462600，China doi：10.3969/j.issn.1674- 4985.2016.02.032 临床上，上肢复杂性损伤包括手 部及前臂软组织缺损等，是一种极为常 见的损伤，轻者引起上肢关节活动障碍， 同时影响美观，重则甚至截肢1-2。目 前关于上肢复杂损伤的修复方法众多， 各有优劣势，不过无论何种修复方式选 择适宜的皮瓣都至为关键，其对决定手 术是否成功、是否预后良好有着重要的 临床意义。近年来，腹部（带蒂）皮瓣 修复手部及前臂损伤开始在临床外科修 复中得到广泛的应用，研究发现，腹部 皮瓣具有质地薄且柔软、皮瓣形状可任 意裁剪、供区可直接缝合等突出优势， 而腹部皮瓣修复手术安全易操控，因此 不失为修复上肢各种复杂损伤的一种可 行方法3。不过，目前关于腹部皮瓣修 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 6 复复杂性上肢损伤仍面临着一些问题。 对此，本文于 2011 年 8 月-2014 年 8 月 选取 108 例上肢复杂损伤患者作为研究 对象，探讨应用腹部不同部位的皮瓣修 复上肢复杂性损伤的临床效果及应用价 值，取得了一定的成果，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取 2011 年 8 月- 2014 年 8 月在本院接受腹部皮瓣修复上 肢复杂损伤的 108 例患者，均伴有深部 组织骨及肌腱外露。108 例患者中，男 77 例，女 31 例；年龄 1345 岁，平均 （27.33.5）岁。急诊手术 93 例，亚急 诊 13 例，择期手术 2 例。损伤部位： 左手部缺损 27 例，右手部缺损 23 例， 右上臂 22 例，左上臂 15 例，右前臂 13 例，左前臂 2 例，前臂合并手部皮肤软 组织缺损 6 例。损伤类型：多指脱套伤 47 例，手部掌背两侧复合脱套伤 35 例， 上肢大面积撕脱伤 20 例，合并手部多 发骨折及神经、肌腱损伤 6 例。致伤原 因：机器绞伤 33 例，挤压伤 26 例，锐 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 7 器刮擦伤 21 例，重物砸伤 17 例，其他 11 例。 1.2 方法 108 例患者根据损伤部 位、程度及特点，选择腹部不同部位的 浅动脉皮瓣进行修复，修复前均给予麻 醉和消毒处理。20 例上肢大面积撕脱伤 患者全部采取全身麻醉，其余患者行臂 丛神经阻滞联合蛛网膜下腔阻滞麻醉。 全部患者麻醉成功后，使用过氧化氢溶 液和生理盐水反复冲洗患肢 34 遍， 再用碘伏对同侧腹部及患肢进行消毒， 铺无菌巾、常规清创，清创时尽可能完 整保留残留的神经；更换器械敷料，进 行骨折内固定、肌腱神经修复。 1.2.1 上肢大面积撕脱伤修复 20 例上肢大面积撕脱伤患者中，13 例为上 肢背侧大面积撕脱伤，选择脐上横行皮 瓣修复方案，自胸部向脐上游离切开， 蒂部保留在脐上 3 cm 并翻转后覆盖于 上肢背侧，切取皮瓣最大面积 9.0 cm7.0 cm，最小面积 7.0 cm5.0 cm。 切取后原腹部缺损区域取皮植皮修复； -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 8 7 例上肢掌侧大面积撕脱伤，选择侧胸 壁至股部的联合皮瓣修复方案，腋中线 向腹部方向游离切开，蒂部保留至距乳 头 3 cm 处，同上切取皮瓣最大面积 9.0 cm7.0 cm，最小面积 7.0 cm5.0 cm。 若患者撕脱面积涉及腕部，建议游离大 腿近端皮瓣修复。切取皮瓣后敷于上肢 掌侧创面，原腹部缺损区域取皮植皮修 复。一般来说，皮瓣将在 3 周内断蒂。 1.2.2 上肢大面积软组织缺损修 复 采用皮瓣近端以旋髂浅动脉及腹壁 浅动脉的外侧支为血供，皮瓣远端以第 4 腰动脉前支的肌皮动脉穿支为血供的 多皮支供血皮瓣的修复方案。于腹股沟 韧带下扪及股动脉搏动处与髂前上棘顶 点作一连线，作为轴心线。皮瓣的 1/3 设计在轴心线的下面，皮瓣的 2/3 在轴 心线上面，皮瓣的近端应靠近股动脉搏 动处把腹壁下浅动脉包含于皮瓣内，以 轴心线的延长线与腋后线交叉点附近为 第 4 腰动脉前支的肌皮动脉穿支作为皮 瓣远端的供血点，皮瓣远端可沿轴心线 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 9 超过腋后线。切取皮瓣最大面积 30.0 cm9.0 cm，最小面积 24.0 cm10.0 cm。皮瓣血供重建方式：皮瓣近端的旋 髂浅动脉、腹壁浅动脉与尺、桡动脉的 分支或肱动脉的分支吻合，皮瓣远端的 第 4 腰动脉前支的肌皮动脉穿支与尺、 桡动脉远端的分支吻合。旋髂浅静脉、 腹壁浅静脉或髂浅动脉、腹壁浅动脉的 伴行静脉与尺、桡动脉的伴行静脉、肱 动脉的伴行静脉或上肢浅静脉吻合。 对面积较小的上肢软组织损伤患 者，可采取腹壁浅动脉为蒂的皮肤修复 方案。切取腹部浅动脉皮瓣，最大面积 9.0 cm7.0 cm，最小面积 7.0 cm5.0 cm，修复时将腹部浅动脉与受区浅动脉 吻合，腹部浅静脉与受区浅静脉吻合。 1.2.3 多指脱套伤修复 采用超长 腹股沟皮管修复，将患指轮替插入皮管 内修复皮肤脱套伤，未插入皮管内的脱 套指暂时在下腹部作小切口将其放入腹 部，待皮管内的手指断蒂后将放入腹部 的患指取出插入剩余皮管内继续建立血 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 10 运，依次将所有脱套指用皮管修复4。 1.2.4 手部掌背脱套伤修复 采用 迟延皮瓣修复方案，首先作腹部切口并 在皮下潜行分离至可容纳患手，使各指 尽量分开，将患手包埋并闭合腹部创口， 术后 15 d 在患肢虎口相对位置做迟延皮 瓣，腹部包埋 4 周后患手与腹部皮瓣已 建立血运，此时将腹部皮瓣背侧皮肤及 其旁边迟延瓣一并切下，腹部皮瓣覆盖 于患手背侧，迟延瓣覆盖于患手掌侧， 掌背两侧缝合后腹部创面直接闭合。 1.2.5 合并手部多发骨折及神经、 肌腱损伤修复 本组 6 例合并手部多发 骨折及神经、肌腱损伤，经评估后决定 设计裁剪成双叶皮瓣，双叶皮瓣基于旋 髂浅与腹壁浅动脉共干、腹壁浅动脉分 出的内侧支及外侧支、旋髂浅动脉发出 深支和浅支而来，切取皮瓣最大面积 12.0 cm8.0 cm，最小面积 7.0 cm5.0 cm。皮瓣血供重建：腹壁浅动脉和旋髂 浅动脉共干或腹壁浅动脉或旋髂浅动脉 与受区动脉吻合，动脉伴行静脉或腹壁 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 11 浅静脉或旋髂浅静脉与受区深静脉或浅 静脉吻合。 2 结果 本组 108 例患者皮瓣均成活， 101 例患者获得随访，随访率为 93.5%；随访时间 612 个月，平均 （8.22.3）个月。通过观察和满意度调 查，101 例患者皮瓣血运良好，皮瓣质 地柔软，厚度适中，触之弹性较好，皮 瓣恢复保护性感觉，两点分辨觉 15 mm 左右。供区愈合良好，无明显瘢痕，有 少量增生，上肢功能基本得到恢复。1 例患者因皮瓣下血肿压迫出现皮瓣供血 障碍，经拆除部分缝线后血运恢复；2 例多指脱套损伤患者在修复后对外观不 甚满意，经二期整形修复后满意出院； 2 例手部掌背两侧复合脱套伤患者修复 后精细活动功能受到轻微的影响，但无 大碍。101 例随访患者中 96 例评价满意， 满意率为 95.0%。 3 讨论 3.1 关于腹部皮瓣的特点 近年来， 选择腹部游离皮瓣进行上肢各种损伤修 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 12 复越来越受到手外科和整形外科的重视。 腹部皮瓣因其削薄、质地柔软、供区易 直接缝合等特点，能灵活地应用于各种 上肢复杂损伤，不过，由于上肢复杂损 伤往往涉及面广，病情严重，对诸如严 重脱套伤或大面积软组织缺损患者在应 用过程中还面临着不少的困难，因此除 需要详细掌握腹部血管解剖特点外，还 应对腹部皮瓣的适用范围及受区特点等 进行灵活调整5。有报道称，下腹部游 离皮瓣是上佳的供区选择，根据下腹部 血管走形往往可设计出不同类型的皮瓣 6。若患者血管不存在变异，则可设计 单纯的旋骼浅动脉、腹壁浅动脉皮瓣； 若存在变异，则可选择口径较大的动脉 作为供血动脉来设计皮瓣；若旋骼浅动 脉与腹壁浅动脉共干，则可设计成下腹 部双叶皮瓣；若大面积切取皮瓣，可设 计多皮支供血皮瓣，同时组合两只动脉 以扩大切取范围7。无论何种设计，均 必须建立在严格掌握腹部解剖特点基础 上，这样才能实现灵活的设计皮瓣，以 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 13 适应上肢复杂损伤的修复要求。 3.2 腹部皮瓣的选择应用 实际上， 复杂损伤往往也会造成受区环境十分复 杂，这对皮瓣修复选择提出了要求。一 般而言，若损伤未出现深部组织外露情 况，只需采取游离植入修复即可，操作 相对简单，手术时间也短；对于损伤并 发深部组织外露时，损伤面积小的可采 取带蒂皮瓣或游离皮瓣修复方案，而损 伤面积大或多发软组织缺损的则多选择 腹部带蒂皮瓣进行修复，不过近两年屡 有报道认为应用游离皮瓣修复也可8。 至于如何选用游离皮瓣，国内学者庞水 发等研究认为，合适的皮瓣应具体符合 以下几个条件：（1）血管走形好，解 剖稳定且血管带蒂长；（2）皮瓣本身 质地柔软，厚薄均匀；（3）供区切取 后不影响其功能和外观。对应上述 3 项 条件，下腹部皮瓣可大面积切取，对供 区功能影响小，且供区可直接缝合，位 置隐蔽，是比较合适的切取部位，因此 也成为当前临床广泛认可的游离皮瓣选 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 14 择。 3.3 腹部皮瓣修复上肢复杂损伤 的临床应用及效果 本研究来看，目前 上肢复杂性损伤无外乎大面积撕脱伤、 手部掌背两侧复合脱套伤、多指脱套伤 以及手部多发合并骨、神经、肌腱损伤 等类型。对于严重撕脱伤，临床主流的 修复方法是切取腹部袋状皮瓣进行包埋 培育，再进行二期取皮植皮修复9。不 过该术式缺点是由于包埋时间长，且植 皮后皮片无法确保一次成活，容易出现 植皮区域挛缩而引起手指关节僵直，影 响手指精细性工作活动。有学者尝试先 将撕脱皮肤的皮下脂肪层剔除并消毒， 将皮瓣设计成中厚皮片敷于创面回植。 不过，由于严重撕脱往往并发骨骼肌腱 外露，这或影响到植皮成活率。对于大 面积软组织缺损患者，目前主要采用游 离皮瓣植入，然而由于腹壁浅动脉或旋 骼浅动脉供血有限，任意切取过多的皮 瓣势必影响到皮瓣本身的血供，造成植 入后不易成活10 。因此，本研究设计 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 15 多皮支下腹部皮瓣修复方案不仅很好地 保留了皮瓣供血动脉，同时还扩大了皮 瓣切取范围，方向值得肯定。不过，大 面积软组织缺损皮瓣移植对操作要求高， 且手术耗时长，许多基层医院医师并未 达到熟练的操作，因此在推广方面受到 限制。 对于手部掌背两侧皮肤撕脱伤， 本文选择腹部迟延皮瓣修复方案。迟延 皮瓣修复有助于减少患肢固定于腹部的 时间，相应地也就减少了上肢关节强直 的发生率11 。此外，采取腹部皮瓣直 接敷于患肢一定程度上解决了游离皮瓣 一次成活率低的问题，还增强了游离皮 片的耐磨性，十分适用于严重损伤的掌 指骨神经、肌腱外露，且利于促进掌指 骨神经、肌腱功能的尽快恢复。关于迟 延时间问题，根据临床实践以及相关报 道来看，迟延时间在 14 d 内最适宜，超 过 14 d 迟延部分可能会与周围组织发生 血管沟通，迟延失去意义。另外，腹部 供区包埋患肢时间应长于 4 周，目的是 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 16 确保皮瓣与掌指骨间形成充分的血运关 系。在包埋体位上，建议患肢包埋于对 侧腹部，这样有助于肘关节处于半伸直 位，促进术后关节功能的恢复。延迟瓣 下放置医用硅膜可防止延迟瓣与基底形 成血运连接，放入皮肤扩张器并注入生 理盐水利于扩大延迟瓣面积。 3.4 腹部皮瓣修复护理 文献12 报道，腹部皮瓣修复术后患者会有不同 程度的肩关节功能障碍，原因或与断蒂 前没有早期康复护理有关。有关于 180 例行腹部带蒂皮瓣修复手部皮肤缺损患 者术后给予上肢关节功能早期康复护理 的报道，180 例患者于术后第 1 天开始 对肩周、上臂、前臂进行康复训练，之