手足口病的早期诊断及治疗

手足口病的早期诊断及治疗 手足口病（HFMD）是由肠道病毒（主要由柯萨奇 A 组 16 型 （CoxA16） 、肠道病毒 71 型（EV71 ） ）引起的急性传染病，多发 生于学龄前儿童，尤以 3 岁以下年龄组发病率最高。 2007 年至 2010 年，手足口病在中国大陆大范围流行。除西藏外，全国各地均有 病例报告，多个地区有大规模流行暴发，患病人数呈逐年上升趋势， 并不断有死亡病例出现。病原学 手足口病的病原体包括数十种肠道病 毒，包括柯萨奇病毒（Cox） ，A2、A4、A5、 A7、A9、A10、A16 型 等，以及肠道病毒 71 型（EV71） ，其中以 CoxA16、 EV71 最常见。 但近年来报告由 EV71 引起的症状较重，还可伴发无菌性脑膜炎、脑 炎 及瘫痪。 流行病学 传染源 病人及隐性感染者，传染期一般为 12 周至 35 周之间，有时更长， 病毒可经粪便排出，也可经疱 疹破溃时的液体流 出。 一、传播途径 ：主要经口传播，粪口传播，密切接触，另有报导公 共游泳池、医 院门诊口腔检诊器消毒不严格也可传播本病，其次接触 传播，飞沬也可传播。 人群易感性 婴幼儿对手足口病的各型病毒普 遍易感，易感性随年龄增长而降 低。发病后的免疫力不甚巩固，可再 次染。 病毒之间无明显交叉免疫。 二、临床表现 潜伏期：多为 210 天，平均 35 天。多以中等度 发热起病，也可不发热，出 现咽痛，小婴儿表现为流涎、拒食。口腔 内可见疱疹、溃疡，出现流涎、拒食、 哭闹、烦燥。手足心可见散在 的斑丘疹及疱疹，疱疹呈圆形、椭圆形、扁平状， 周围绕以红晕，无 明显瘙痒。有的患儿肛门周围、臀部、膝部、也可以出现类似 皮疹。 皮疹的特点 四不像 不像蚊虫蛟 不像药物疹 不像口唇牙龈疱疹 不像 水痘 临床“四不” 不痛 不痒 不结痂 不结疤 普通病例 急性起病， 发热（少部分可不发热） ，口腔粘膜出现散在疱疹或溃疡，手、足及 部分病例臀部、膝部出现斑丘、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内 液较 少 可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。 (一)部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎多在一周内痊愈，预后 良好。部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位仅表现为 斑丘疹，无 疱疹。 重症病例表现 少数病例（尤其是3 岁者)病情进展迅速，在发病 15 天内并发脑 炎、脑脊 髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死 亡，有存活病例 可留有后遗症。 死亡原因：主要原因为神经源性肺水肿肺出血、脑干脑炎。 1.神 经系统表现，精神差、嗜睡、易惊、头痛（年长儿） 、呕吐、谵妄甚 至昏 迷；肢体抖动、眼球震颤、瘫痪、抽风。查体：颈抵抗、膝反反 射亢进，极 少数下肢瘫痪病例膝反射消失或减弱。 2、呼吸系统 呼 吸浅促、呼吸困难或节律改变。口唇紫绀，咳嗽，咳白色、 粉红色或 血性泡沬样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰呜音。 3、循环系统 面色苍 灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛 细血管再充盈 时间延长。心率增快或减慢。脉搏浅速或减弱甚至消失；血压 升高或 下降。 4、神经源性肺水肿（NPE）无心、肺、肾等疾病的情况下，由 于中枢神经系 统损伤导致的急性肺水肿，又称“中枢性肺水肿”或 “脑源性肺水肿”。其在临 床上以急性呼吸困难和进行性低氧血症为 特征，早期仅表现为心率增快，血 压升高，呼呼吸急促等非特异性表 现，胸片改变不典待出现皮肤苍白湿冷和 濒死感、双肺湿啰音、粉红 色泡沬痰、严重低氧血症或胸片检查为双肺大片 浸润影时虽诊断己明 确，但病情己进入晚期，抢救成功率很低，病死率可高 达 90.0%。脑 干脑炎 一侧或双侧颅神经受累。球麻痹 共济失调、震颤、 肌阵挛、 肢体运动或感觉障碍、严重者迅速出现肺水肿和心肺衰竭，或 MRI 证 实脑干病变。 EV71 感染造成威胁患儿生命的损害是脑干脑炎、 神经 源性肺 水肿 上述病变使儿茶酚胺类分泌骤然增加， 多认为儿茶酚胺 过多造成的神经源 性肺水肿是导致死亡的重要原因。病理解剖发现， 死亡患儿脑干、脊髓均明 显水肿，神经元严重受损，表现为颗粒变性， 嗜神经细胞和 卫星现象等。 血常规 普通病例白细胞计数正常，部分可升高。 重症病例白细胞计数可明 显升高。 CRP 一般不升高。 实验室检查 血生化 病例可有轻度 ALT、AST、CKMB 升高。 病情危重者可有肌 钙蛋白、血糖升高。 血气分析 呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降 低、血氧饱和度下降，二氧 化碳分压升高，酸中毒。 脑脊液检查 临 床诊断重症病例的重要依据，糖、氯化物正常，细胞数、 蛋白可轻度 增高或正常。 粪便 RTPCR 核酸检测并测序检测 EV71、 CoxA16 等 肠道病毒。检出 阳性率最高。是实验室确诊的最好依据。 急性期与 恢复期血清中和抗体 4 倍以上的升高 分离出肠道病病毒。 胸片 可表 现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，部分病例以单侧为 著。重 症病例可出现肺水肿、肺出血征象。 磁共振 神经系统受累者可有异 常改变，脑 干、脊髓灰质损害为主， 一般不易做到。 头颅 CT 部分重症病例可有不同程度的脑沟回增宽、加深。 心电图 无特异性改变。可有窦性心动过速或过缓，QT 间期延长， STT 改变。 （并脑炎） 可表现为弥漫性慢波， 少数可出现棘 （尖） 脑 电图 重症病例 慢波。少数早期正常，随病情加重而异常。 诊断标准 临床诊断病例 1）在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。 ，部分病例可无发 2）发热伴手、足、口，皮疹（部分可有臀部、膝 部皮疹） 热。 极少数重症病例皮疹不典型，诊断困难，需结合病原 学或血清学 检查做出诊 断。 三、临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。 （一）糞便肠道病毒 糞便肠道病毒(CoxA16、 临床 EV71 等)特异性 核 酸检测阳性。 (二)分离并鉴定出肠道病毒。 （三）急性期与恢复期血清肠道病毒中和抗体有 4 倍以上的升高。 无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。 注：无皮疹病例，临床不宜 诊断为手足口病。 临床分类 一.普通病例：手、足、口（可有臀部） 皮 疹，伴或不伴发热。 二.重症病例（均并发脑炎） （一）重型：出现神经系统受累表现。 （二）危重型：出现经下之一者 （1）频繁抽风、昏迷、脑疝。 （2）呼吸困 难、紫绀、血性泡沬痰、肺部罗音等。 （3）休克等循 环功能不全表现。 鉴别诊断 一）普通病例 需与出疹性疾病鉴别。 （二）重症病例 病脑、脊髓灰质炎、重症肺炎（重症手足口病并发神 经源 性肺水肿咳嗽症状相对较轻，病情变化迅速，早期呼吸浅促，晚 期呼吸困难， 可出现白色、粉红色或血性泡沬痰，胸片为肺水肿表现） 。 循环障碍为主要表现者应与暴发性心肌炎、感染性休克等鉴别。 重症病例早期识别 重症病例应早期诊治，诊治不及时有可能在短期内 发展为危重型病例， 。 1）持续高热不退。 2）精神差、呕吐、易惊、 肢体抖动、无力。 3）呼 吸、心率增快。4）出冷汗、末梢循环不良。 5）高血压。 6）外周血白细胞计数明显增高。 7）高血糖。 8）膝 反射亢进。9）颈轻度抵抗。 处置流程 门诊医师在接诊中要仔细询问病史，认真体检：注意皮疹、 生命体征、神经 系统及肺部体征。 1）临床诊断和确诊病例按照丙类传染病及时报疫情。 2）普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。 3）3 岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐、病程在 5 天以内应密 切观察病 情变化。尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予 针 对性治疗。普通病例可在门诊或家庭隔离治疗。 4）重症病例应住院及时治疗。 5）危重病例及时收入重症医学科（ICU）救治。 四、如何救治 普通型手足口病治疗 普通病例 1） 注意隔离， 可在门诊或家庭隔离治疗避免交叉感染。 适当休息， 清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。 2）可选用口服维生素 C、B2、板兰根、抗病毒口服液等及采用中西 医 治疗。 3）认真告知家长，密切观察患儿病情变化，出现不适随时就诊。 重 症手足口病治疗 .神经系统受累治疗 1）控制颅内高压 积极甘露醇 （5ml/kg/d）脱水降颅压。根据病情调 整给药间隔时间及剂量。 2 ） 糖 皮 质 激 素 治 疗 甲 强 龙 1 2mg/kg/d 或 地 塞 米 松 0.2 0.5mg/kg/d，病情稳定后，尽早减量或停用。病情进展快、病 情凶险可加大剂 量，在 23 天内给予甲强龙 1020mg/kg/d（单次 最大剂量不超过 1g）或地 塞米松 0.51.0mg/kg/d。3）静脉丙种球 蛋白 酌情应用静丙总量 2g/kg,分 2 5 天给予。 4）抗病毒治疗 可适当选用喜炎平、热毒宁、a-b 干扰素、痰热清。 5）其他对症治疗：降温、镇静、止惊。 6）严密观察病情变化，密切监护。 呼吸、循环衰竭治疗 1）保持呼 吸道通畅，吸氧。 2）确保两自条静脉通道，监测呼吸、心率、血压 和血氧饱和度。 3）呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通 气。呼吸机初调参数：吸 入氧浓度 80100%，PIP（吸气峰压） 2030cmH2O, PEEP (呼气末正压) 4 8cmH2O ，f2040 次/分,潮 气量 68ml/kg 左右。根据血气、X 线胸片结果随时调整 呼吸机参 数。如有肺水肿、肺出血表现，应增加 PEEP，不宜进行频繁吸痰等 降低呼吸道压力的护理操作。 4）在维持血压稳定的情况下，限制液 体入量。 5)头肩抬高 1530 度，保持中