1.我国医疗质量监管体系

关于我国医疗质量监管体系的探讨* 马丽平 1 摘要 通过文献研究和典型现场调查，对国内外医疗质量监管体系进行比较研 究，进而提出我国医疗质量监管体系的框架：以政府为主导，政府授权的专业 监管机构、医疗保险机构和社会监督力量共同参与的多元化的监管体系。 关键词 医疗质量 监管 体系 专业机构 中图分类号 R 197 文献标志码 A 文章编号 1001-5329（2010）10- On Chinas Medical Quality Regulatory System/MA Li-ping/Chinese Hospital Management，2010,30（10 ）： Abstract Based on literature study and on-the-spot investigation, medical quality regulatory system at home and abroad are compared, and the structure of medical quality supervision system is proposed. In the new medical quality regulatory system, the governmental departments concerned will play the leading role, and the authorized regulatory agency, medical insurance agency and other social supervision organization will cooperate and jointly regulate medical quality. Key words medical quality, regulation, system, specialist agency First authors address National Institute of Hospital Administration，Beijing，100191，China 由于医患双方的信息不对称，医疗服务存在严重的市场失灵，因此，医疗 服务需要严格监管 1 。但是医疗质量监管长期以来一直是我国医疗管理体制的 一个薄弱环节。目前我国医疗质量监管存在诸多问题，政府职能部门对医疗服 务行业监管十分困难，如对医疗服务缺少强有力的监管手段，对医疗机构的规 模、大型仪器的购置、医疗新技术的采用等方面尚缺乏行之有效的监督办法， 如此等等，不一而足 2 。所有这些都表明构建结构合理、运转高效和监管有力 的医疗质量监管体系已成为重大而迫切的现实问题。为此本课题通过文献研究 和典型现场调查的方法系统研究各国医疗质量监管体系，结合我国的实际情况 基金项目： WHO 资助课题 基本医疗服务监管体系比较研究 . 卫生部医院管理研究所 北京 100191 2 提出我国医疗质量监管体系框架。 1 我国医疗质量监管体系的历史与现状 1.1 我国医疗质量监管体系建立与发展的历史 1949-1978 年，我国初步构建了以卫生行政部门为主导的医疗质量监管体 系，形成了医疗质量监管初步框架，确立医疗质量监管主体是卫生部，颁布了 一系列医疗机构管理的行政法规和部门规章。特别是 1978 年颁布的综合医院 组织编制原则（试行草案） 明确指出其目的是：为了加强医院组织建设，合理 配备人员，提高医疗护理质量，使医院工作适应新时期总任务的要求。由此可 见，在我国医疗体系建设之初， “医疗质量”就成为卫生行政部门重要的工作目 标。我国医疗质量监管理念正是在这一阶段得以初步形成。 19791998 年，我国医疗质量监管体系处于发展阶段，针对医疗机构、人 员、医疗技术、药品、器械、设备等出台了大量的法律、行政法规和部门规章， 尤其在 1995 年颁布的医疗机构评审办法中明确提出：为加强对医疗机构的 监督管理，建立和实行医疗机构评审制度，确保医疗机构的服务质量，提高其 服务水平。这充分表明卫生行政部门已经意识到医院评审工作是医疗质量监管 的主要手段之一。19891998 年第一周期医院评审工作也确实对推进医疗机构 的硬件建设、促进医疗质量的提升起到了比较积极的作用。此外，1991 年卫生 部成立卫生部医院管理研究所，标志着我国医疗质量监管体系中卫生行政部门 职能开始转变，处于政府机构序列之外的专业化机构开始参与医疗质量监管。 1999 年至今，我国医疗质量监管体系基本建成。1998 年 8 月 30 日，国务 院对行政结构进行了调整，形成由卫生部、国家食品与药品监督管理局为主导 的医疗质量监管体系。完善了医疗机构、人员、技术、药品、器械、设备等方 面的法律法规和规章制度的建设，开始建立医疗信息系统和不良安全事件的监 测系统，重视医疗安全管理和法制化建设。2008 年 9 月，卫生部调整部分内设 机构，增设“医疗服务监管司” ，负责医疗质量监管工作，突显医疗质量监管工 作的重要性。另外，1999 年劳动与社会保障部颁布城镇职工基本医疗保险定 点医疗机构管理暂行办法 ，标志着劳动保障部门成为医疗质量监管体系中的监 管主体之一，其在一定程度上发挥了医疗质量监管的职能。 尽管目前我国的医疗质量监管体系已经基本建成，但是如前所述，我国的 3 医疗质量监管目前依然存在诸多问题，因此，为了取得更好的监管效果，目前 我国的医疗质量监管体系仍处于不断调整的阶段。部分地方（如浙江与海南） 近年来结合自身的实际情况在医疗质量监管体系上进行了有益的探索。 为了解决卫生行政部门监管能力不足的问题，浙江省卫生行政部门依托具 有较强技术实力的相关医院建立了临床检验、病理、医院感染、护理等 16 个专 业的质控中心，形成了省、市、县三级质控网络。这些中心在法律上并不是独 立的实体，只是挂靠在相关医院内，接受同级卫生行政部门的行政管理和上级 质控中心的专业指导。各被挂靠的医院负责中心日常管理和运行，并承担中心 的日常工作经费。为确保各质控中心能有效调动其所挂靠医院的资源以履行其 医疗质量监管职责，浙江省卫生厅 2001 年颁布浙江省医疗质量控制中心和医 疗技术指导中心管理规范（暂行） 。根据此规范，各级质控中心负责制定本专 业医疗质量评价标准、技术操作考核标准，为卫生行政部门提供医疗质量管理 的决策依据。各质控中心还根据卫生行政部门的授权，承担具体监管工作。 海南省则是在该省卫生厅授权下于 2008 年 4 月成立了海南医院评鉴暨医疗 质量监管中心，中心挂靠在海南省医院协会，在法律上不是独立的实体。其具 体职能包括：制定评价标准和实施细则、开展医疗机构评鉴、实施医院质量评 价和监管、收集发布全省医疗信息、医疗机构战略研究、管理干部培训、海内 外交流合作、医疗机构准入的可行性论证等。近 2 年的实践表明，评鉴中心初 步达到了通过医院评鉴促进医疗质量提升的目的，卫生行政部门和医院均对中 心的工作予以积极评价。 浙江与海南的探索为我国医疗质量监管体系的进一步发展提供了新的思路， 不管是在实践上还是在理论上均具有较高的价值。 2 我国医疗质量监管体系的优势与不足 2.1 我国医疗质量监管体系的优势 2.1.1 卫生行政部门对医疗质量问题非常重视 在我国现行的医疗质量监管体 系中，卫生行政部门作为医疗机构的主管部门，一方面对医疗机构实际运行中 所产生的医疗质量问题进行监督，另一方面，卫生行政部门也投入了大量精力 积极主动地参与医疗质量建设工作，在不同历史时期分别制定了医疗质量建设 指导文件，有的文件甚至制定得非常具体。例如，1978 年颁布的综合医院组 4 织编制原则（试行草案） 和 1989 年的综合医院分级管理标准(试行草案) 。 2.1.2 我国目前在医疗质量监管方面所占用的资源不多 由于我国的医疗质量 监管工作主要由卫生行政部门主导和组织，其成本包含于卫生行政部门的正常 行政成本之中，无需额外的支付，因此，政府目前在医疗质量监管方面所消耗 的资源并不是很多。 2.2 我国医疗质量监管体系的不足和挑战 2.2.1 我国医疗质量监管体系的不足非常明显 （1）医疗机构接受多头监管， 主管部门政事不分，部门之间缺乏有效的协调机制。 （2）多种职能集于卫生行 政部门，缺乏有效的问责机制。它既是监管政策的制定者、执行者，又是政策 执行的监督者和政策绩效的评估者, 同时又是主管者。由此造成的职能交叉、 目标和利益冲突很难对医疗质量进行有效监管。 （3）目前公立医院均为具有独 立法人资格、享有高度自主权的事业单位，计划体制下的科层制管理模式虽然 依然发挥着一定的作用，但已越来越难以实现对公立医院的有效激励和约束。 再加上公立医院缺乏有效的自律机制，激励机制扭曲，各个环节的市场竞争副 作用被放大，医疗质量和安全受到前所未有的挑战。 2.2.2 卫生行政部门自身的监管工作面临诸多问题 （1）忽视对医疗行为的日 常监管。卫生行政部门偏重于对机构、人员等的准入监管，但是对医疗行为的 日常监管目前亟待加强 3。 （2）监管人力资源方面缺乏与浪费并存。一方面卫 生行政部门缺乏足够的人力资源进行监管，卫生监督员多以公共卫生为教育背 景，对医院临床知识和监管重点不甚了解。另一方面隶属于卫生行政部门的各 医疗卫生类的行业协会、学会的作用并没有得到充分的发挥。 （3）监督检查效 果差。卫生行政部门多采用行政手段进行运动性的监督检查，不仅缺乏长效机 制，而且对监督检查结果缺乏问责机制。 （4）相关法律规范和技术规范缺乏统 一，执行难度大。 3 国外医疗质量监管体系的分析 本研究梳理了国际上不同医疗卫生体制下的医疗质量监管体系。如实行国 家卫生服务制度（National Health System, NHS）的英国、实行社会医疗保险体 制（Social Health System, SHI）的德国，以及整个医疗体系的运作主要建立在 市场基础上（Market-based health system）的美国。对这 3 个国家的医疗服务质 5 量监管体系进行系统的文献研究，同时采取现场调查研究的方式，选择澳大利 亚、泰国 2 个国家开展实证研究进行补充和完善。 研究表明不管医疗质量监管体系是以非政府监管机构为主，以政府监管机 构为辅，如德国 4、美国 5等，还是以政府监管机构为主，以非政府监管机构为 辅，如英国 6、泰国 7等，都是与各国的文化、历史、政治、经济以及医疗卫生 体制密切相关的。而我国不管是民主与法制的进程，还是行业自治的传统，以 及政治、经济、文化、历史等背景，均与上述国家存在巨大差异。因此我们认 为在医疗质量监管方面应更多地借鉴国外先进的监管理念和监管手段，简单地 模仿他国的监管体系并不具有可行性。 4 对我国医疗质量监管体系的设想 根据我国医疗质量监管工作的历史、现状和特点以及国外医疗质量监管体 系的分析，本课题设计了以政府为主导的多元化的医疗质量监管体系的初步架 构，其示意图如图 1 所示。 社会监管、 监督监督 专业化 专业化 主导 授权 卫生部医疗质量监管机构 社会认证 行业协会 舆论监督 评价标准 基本医疗保险 新型农村合作医疗 商业医疗保险 患 者 市场竞争 非营利性医院 准入标准 信息收集法制监督 营利性医院 有效激励 医疗质量监管机构 选择 内部监管 政府（卫生）行政部 门 6 图 1 医疗质量监管体系的初步架构 4.1 坚持政府主导 回顾我国的医疗质量监管体系，从萌芽期、发展期到建成期，医疗质量监 管的主体由单一的卫生行政部门逐渐向卫生行政部门、其它政府部门（国家食 品药品监督管理局、人力资源与社会保障部等）互相配合、共同监管过渡，同 时引进卫生专业组织以加强医疗质量的监管。但我们不能改变和削弱卫生行政 部门在医疗质量监管方面的权威性，这是由我国医疗卫生体制发展的历史所决 定的。一些发达国家的医疗质量监管主体主要为非政府组织，而我国非政府组 织力量薄弱，尚不足以担负起医疗质量监管主体的重任。因此我们在相当长的 时间内必须坚持政府、特别是卫生行政部门的主导地位。 4.2 提倡医疗服务市场有效的质量竞争机制 在激励性监管方法论的支持下，出现了很多放松监管的理论，其中最有代 表性的就是可竞争市场监管理论。这一理论认为，只要存在充分竞争的市场， 市场的潜在进入者能够对于已经在市场中的现有主体起到监管规制的作用，在 充分竞争的可能性下促使现有生产和服务提供者提高质量、效率并降低成本， 因此，我们提倡医疗服务市场有效的质量竞争机制 8-9。 4.3 建立政府授权的专业监管机构 由于卫生行政部门编制有限，监管能力不足，它与被监管对象紧密关系不 利于监管以及运用行政手段的监管方式效果和效率低等诸多因素，因此，建立 政府授权的专业监管机构已在一些地区初步探索，如海南医院评鉴暨医疗质量 监管中心，浙江省挂靠在各大医院的各专业的医疗质量控制中心。专业监管机 构在一定程度上独立于政策制定部门和服务提供者，做到监管与决策和执行分 开。监管者和被监管者保持一定的距离，监管者相对而言更能按照公开、公正、 公平的原则，维护公平竞争的市场环境。专业监管机构职责相对单一，可问责 性强，有利于构建监管的长效机制。因此，应该建立政府授权的专业监管机构， 当然政府同时要有效控制专业监管机构，使之按自己的要求办事。 4.4 发挥医疗保险对医疗质量的监管作用 我国医疗保险机构对医疗行为的监管已经发挥了一定的作用，如浙江湖州 率先利用较为先进的网络信息技术实施医疗保险经办机构对医疗行为的实时监 7 督，并把实时监督情况通报卫生行政部门，会同卫生行政部门对医院的医疗行 为进行规范。在泰国 10、美国 5和德国 11，医疗保险基金将医疗机构医疗费用 的补偿比例与医疗质量评定与监测结果挂钩，从而激励医疗机构加强对医疗质 量的内部管理。因此我们应该发展医疗保险对医疗质量的监管作用，推进医疗 保险经办机构的医疗质量控制机制。尤其医疗保险对医院监测的数据库可以作 为我们对医疗机构的医疗质量监管的基础，然后通过缔约机制和调整补偿力度 等办法来促进医疗机构医疗质量的提高。 4.5 发展卫生行业协会等社会监管主体在医疗质量监管中的作用 由于医疗服务是一种高度复杂和高度专业化的服务，在监管者与被监管者 之间往往也存在信息不对称，而拥有专业知识的行业协会则可在较大程度上消 除这种信息不对称。卫生行业协会和媒体等社会监管、监督主体可以促进医院 信息的公开化和透明性。公开和透明使医院、病人和社会能够增进理解，化解 矛盾。使社会监管主体不仅发挥其监管的能力和优势，而且成为政府、医院和 民众联系的桥梁。进而增进医疗服务市场有效的质量竞争机制。通过国际比较 可以发现，各种医疗行业协会在医疗质量监管中一直发挥着较大的作用，而目 前我国各种各类医疗行业协会众多，但它们在医疗质量监管体系中的作用还没 有得到充分发挥。因此，要促进医疗质量外部社会监管机制发育。当然政府也 要对社会监管、监督主体进行监督，避免其在履行监管职能时出现偏差。 参考文献 1王保真，周 云. 强化政府对医疗卫生的有效监管J. 卫生经济研究，2007（8）： 8-9. 2岳公正,杨燕绥. 医疗服务治理、医疗行业监管与政府责任J. 中国医院管理，2006， 26（11）：5-7. 3吴小龙，费建明.医疗卫生监督管理有关问题的探讨J.中国卫生法制，2007，15（6）： 19-20 4 Helena L, Martin M, Ellen N, et.al. 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