[转贴] 心力衰竭的药物治疗

转贴 心力衰竭的药物治疗 一、利尿剂 所有心力衰竭患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者均应给予利尿剂。NYHA 心功 能 I 级患者一般不需应用利尿剂。作用机制：通过抑制肾小管特定部位钠或氯的重吸收遏 制心力衰竭时的钠潴留，减少静脉回流而减轻肺淤血，降低前负荷而改善心功能。常用的 利尿剂包括袢利尿剂，噻嗪类利尿剂和保钾利尿剂。 利尿剂治疗心衰时注意点： 1.利尿剂应从小剂量开始。 2.排钾利尿剂应与潴钾利尿剂联合应用。 3.一般应与其他药物如 ACEI 和 受体阻滞剂联合应用。 4.一旦病情控制，即可以最小有效量长期维持，一般需无限期使用。 5.应用过程中注意监测电解质及肾功能。 （一）袢利尿剂 呋噻米 用法：口服起始量 20-40mg，1 日 1-2 次，必要时 6-8 小时后追加 20-40mg，最大 剂量 1 日 600mg，但是一般控制在 100mg 以内，分 2-3 次服用。急性左心衰时起始 40mg 静 脉注射，必要时每小时追加 80mg，直至出现满意疗效。 布他美尼 用法：口服起始量 0.5-1.0mg，必要时 4-5 小时重复，最大剂量 1 日 10mg。急 性左心衰时起始 1-2mg 静脉注射，必要时间隔 20 分钟重复。 （二）噻嗪类利尿剂 不良反应： 1.电解质丢失，尤其是低钠，低钾、低镁。后二者易诱发心律失常。 2.低血压和氮质血症。见于过量使用时，但也可能是心力衰竭恶化的表现。 3.神经内分泌激活。故应与 ACEI 以及 -受体阻滞剂联合应用。 4.高尿酸血症，糖代谢异常。 氯噻酮 用法：口服起始量 12.5-25mg，1 日 1 次，最大剂量 1 日 100mg。 氢氯噻嗪 用法：口服起始量 25mg，1 日 1-2 次或隔日治疗，最大剂量 1 日 200mg。每日 100mg 时已达最大效应，再增加剂量亦无效。 （三）保钾利尿剂 不良反应：高钾血症；低钠血症；胃肠道反应 氨苯蝶啶 用法：口服起始量 50-75mg，1 日 2 次，与其他利尿剂合用时，剂量减少，最大 剂量 1 日 200mg。 阿米洛利 用法：口服起始量 2.5-5mg，1 日 1 次，最大剂量 1 日 20mg。 二、血管紧张素转换酶抑制剂 作用机制：（1）抑制循环和组织中的肾素-血管紧张素系统；（2）作用于激肽酶，抑 制缓激肽的降解，提高缓激肽水平。 不良反应： 1. 低血压，在治疗开始几天或增加剂量时易发生。 2. 肾功能恶化，尤其是已有明显肾功能损害者。 3. 咳嗽，其特点为干咳，停药后咳嗽消失，要注意排除其他原因引起的咳嗽。 4. 高血钾，因可阻止醛固酮合成而减少钾的丢失。易出现于原肾功能不良，或口服补钾 药及保钾利尿剂，尤其是合并糖尿病时发生高血钾。 5. 血管性水肿，较为罕见，但危险性较大，多见于首次用药或治疗最初 24 小时内。由于 可能是致命性的，因此如临床上一旦疑为血管神经性水肿， 应该避免所有的 ACEI。 6.头痛，眩晕，失眠等。 注意点： 1. 从小剂量开始，如能耐受每隔 3-7 天增加剂量。 2. 开始治疗后的 1-2 周内应监测肾功能和血钾。 3. 应告知患者疗效在数周或数月后才出现，即使症状未见改善，仍可降低疾病进展的危 险化。 4. 需无限期、终生应用。应尽可能用到目标剂量或最大耐受剂量。 禁忌证： 1. 对 ACEI 曾有致命性不良反应的患者，如血管神经性水肿，无尿性肾衰或妊娠妇女绝对 禁用 ACEI。 2. 对双侧肾动脉狭窄，血肌酐水平明显升高（225mol/l 或3mg/dl），高血钾症 （5.5mmol/l），低血压（收缩压90mmHg 时）应慎用 ACEI，对低血压者待血流动力学 稳定后再决定是否应用 ACEI。 常用 ACEI 的参考剂量 药物起始剂量目标剂量卡托普利 6.25mg Tid50mg Tid 依那普利 2.5mg Bid10-20mg Bid 福辛普利 5-10mg qd40mg qd 赖诺普利 2.5-5mg qd20-40mg qd 奎那普利 5mg Bid20mg Bid 雷米普利 1.25-2.5mg qd10mg qd 培朵普利 2mg qd8- 16mg qd 赖诺普利 2.5mg qd5-10mg qd 西拉普利 1.25mg qd2.5-5mg qd 三、-受体阻滞剂 适用于所有 NYNA 心功能、级患者病情稳定，LVEF40%者均必须应用 -受体阻滞 剂、除非有禁忌证或不能耐受。应在 ACEI 和利尿剂应用的基础上应用 -受体阻滞剂。 NYHA 级的患者在病情稳定，无液体潴留，体重恒定，且不需要静脉用药的情况下，在 医师的指导下应用。必须指出的是目前有证据对慢性心力衰竭有效的 -受体阻滞剂仅有 3 种：选择性的 1 受体阻滞剂美托洛尔、比索洛尔、兼有 1、2 和 1 受体阻滞剂作用的卡 维地洛。作用机制：慢性心力衰竭的患者存在肾上腺素能系统的过度激活和 1-受体的过 度表达而介导心肌重构和心腔扩大，-受体阻滞剂通过阻断上述环节还减缓心力衰竭的进 展。 -阻滞剂具体用量 药物起始剂量目标剂量美托洛尔缓释片 12.5mg qd150-200mg/d 卡维地洛 3.125mg Bid50-100mg/d 比索洛尔 1.25mg qd10mg/d 不良反应： 1. 低血压 2. 心动过缓及房室传导阻滞 3. 心衰加重 4. 对血脂、血糖的影响 注意点： 1. 不能用于抢救，只有在病情稳定时才能加用 -受体阻滞。 2. 应从小剂量开始，严重的观察有无副作用，逐渐的增加剂量。不能突然撤药，以免引起 病情恶化。 3. 应尽可能地用到目标剂量或最大耐受剂量。 4. 应向患者交代症状的改善要在治疗 2-3 个月后才出现，即使症状未能改善，仍能减少疾 病进展的危险，不良反应常在治疗早期发生，一般不妨碍长期治疗。 禁忌证： 1. 支气管痉挛性疾病 2. 心动过缓（心率60 次/min） 3. 二度以及以上房室传导阻滞（除非已安装起搏器） 4. 有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用 四、洋地黄制剂 适用于对慢性收缩性心力衰竭患者用于改善临床症状，尤其是心力衰竭伴有快速心室率的 心房颤动者。没有明显降低心力衰竭患者死亡率。作用机制：主要通过抑制心力衰竭心肌 细胞膜上的 Na+-K+-ATP 酶，使细胞内 Na+水平升高，促进 Na+-Ca2+交换，细胞内 Ca2+ 水平提高，从而发挥正性肌力作用。 地高辛：每日 0.125-0.25mg，70 岁以上或有肾功能受损者 0.125mg，每日或隔日 1 次。 西地兰： 首剂 0.4-0.6mg 静脉注射，以后 2-4 小时可再给 0.2-0.4mg，总量 1-1.6mg。 不良反应： 1. 胃肠道症状（厌食，恶心和呕吐） 2. 心律失常（期前收缩，折返性心律失常和传导阻滞） 3. 中枢神经系统反应（视觉异常，定向力障碍，昏睡及精神错乱） 禁忌证： 1. 窦房阻滞，二度或高度房室传导阻滞无永久起搏器保护者 2. 肥厚梗阻型心肌病 3. 急性心肌梗死的 24 小时内（相对） 4. 单纯的二尖瓣狭窄窦性心律者（相对） 5. 预激综合征伴心房颤动或扑动 6. 室性心动过速 注意点： 1. 肾功能减退者应减少剂量。尤其是老年人。 2. 不推荐应用于无症状的左室收缩功能障碍者（NYHA I 级） 。 3. 注意其副作用的发生，尤其是心脏的副作用。 五、醛固酮拮抗剂 目前认为对 NYHA 心功能 IV 级的心力衰竭患者，可考虑应用醛固酮拮抗剂。作用机制： 阻断醛固酮对心脏结构和功能的不良作用（心肌重塑，特别是纤维化） 。 螺内酯 用法： 20mg，每日 1 次。ACC/AHA 慢性心衰治疗指南建议：起始量 12.5-25mg/d，最大量 25mg，每日 1-2 次。不良反应有高钾血症、低钠血症、肾功能恶化。 依普利酮 用法： ACC/AHA 慢性心衰治疗指南建议：起始量 25mg，每日 1 次，最大量 50mg，每日 1 次。 注意点： 男性 Scr=2.5mg/dl，女性 Scr=2.0mg/dl，血钾 5.0mmol/l 时应用。 监测肾 功能和电解质。 六、Ang 受体阻滞剂(ARB) 虽然对心力衰竭有效，但大规模的临床试验尚未证实优于 ACEI，由于其副作用较少，可 用于不能耐受 ACEI 的患者。作用机制：主要是通过抑制了 Ang I 转换成 Ang，减少后 者与 Ang受体结合，从而抑制了心力衰竭时 RAS 系统的长期激活。不良反应：应注意 ARB 与 ACEI 相同，亦能引起低血压，高血钾及肾功能损害恶化。对 -受体阻滞剂有禁忌 时，可 ARB 与 ACEI 合用。 ARB 的用法用量 药物起始量最大量氯沙坦 25-50mg,每日 1 次 50-100mg,每日 1 次缬沙坦 40-60mg,每日 2 次 160mg,每日 2 次坎地沙坦 4-8mg, 每日 1 次 32mg, 每日 1 次 七、环腺苷酸依赖性正性肌力药物 适用于各种原因引起的急性心力衰竭，慢性心力衰竭急性加重期的短期治疗。作用机制： 通过提高细胞内的 cAMP 水平而增加心肌收缩力，而且兼有外周血管扩张作用 八、-肾上腺素能激动剂 多巴份丁胺 用法：静脉滴注每分钟 2.5-10ug/kg。 不良反应：心悸，头痛，胸痛等。 注意事项：心房颤动，高血压，严重的主动脉瓣狭窄，低血容量，室性心律失常，急性心 肌梗死慎用；肥厚梗阻型心肌病不宜使用；用药期间监测血压，心率，心律。 九、磷酸二酯酶抑制剂 米力农 用法：静脉注射负荷量 25-75ug/kg，继之以 0.25-1.0ug.(kg.min)-1 维