一例病毒性脑炎患者的用药分析

一例病毒性脑炎患者的治疗分析 病例摘要： 患者安某（199297），男，80 岁，身高： 171cm,体重 68kg。 主诉：烦躁 6 天，伴发热 3 天。 现病史： 患者 6 天前外出旅游后开始出现烦躁，伴肢体不自主动作、谵语， 神志欠清晰，家人遂将其送至省精神卫生中心，行颅脑 CT 未发现急 性脑血管病变表现，白细胞为 12*109/L，中性粒细胞 74%，诊断为 “躁狂症”， 给予“ 丙戊酸 钠、奥氮平、阿莫西林” 等药物治疗，躁狂与 嗜睡交替出现，3 天前复查血常规无明显异常，遂停用抗感染药物， 当晚出现发热，为持续性，最高体温 39.5，应用地塞米松后体温可 短暂下降，但不能恢复正常，无咳嗽、咳痰、痰中带血，无胸闷、喘息， 无盗汗，无双下肢水肿，给予“头孢曲松 2.0ivdrip bid+阿奇霉素 0.5 ivdrip qd”，同 时给予祛痰、平喘等对症治疗，患者病情无明显缓解， 现为进一步诊疗转我院，门诊以“高热原因待 查” 收入院。 既往史： 既往 30 年前因精神刺激后出现躁狂表现，治疗约半年后未再发 作。 发现高血 压、高血糖 1 周。否 认冠心病病史，否认结核、肝炎病史 及密切接触史，无重大外伤及手术史，无输血史，未发现药物及食物 过敏，预防接种不 详。 个人史： 生于原籍，无外地久居史及疫水接触史，戒烟 30 年,少量饮酒,无 其他不良嗜好。 家族史：否认家族性遗传病及传染病病史。 查体：T 39.4，血压 144/85mmHg，老年男性，神志不清，烦躁, 面色潮红，查体欠合作。双肺叩清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿 性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率 126 次/ 分。肌张力增加。 入院诊断：高热原因待查 肺部感染？ 病毒性脑炎？ 躁狂症 窦性心动过速 高血压病(1 级 高危) 血糖升高 病程摘要： 10.19 第 1 天 入院后急查化验显示：白细胞 13.1*109/L，中性粒细胞 84.8%，血钠 154 mmol/L，血钾 3.4mmol/L，床 边胸片显示右侧膈 肌明显升高， 结合患者白细胞及中性粒细胞增高表现，考虑细菌 性感染、膈下脓肿不能排除，另外不能排除病毒性脑炎可能。 初始治疗方案： 药品名称 剂量 用法 频次 起止时间 注射用替考拉宁 0.9%氯化钠注射液 400mg 100ml ivdrip qd 2011.10.19-10.26 注射用亚胺培南西司他丁钠 0.9%氯化钠注射液 1g 100ml ivdrip q8h 2011.10.19-10.26 氨溴索氯化钠注射液 30mg ivdrip bid 2011.10.19-10.26 多索茶碱葡萄糖注射液 0.3g ivdrip qd 2011.10.19-10.22 注射用复合辅酶 果糖注射液 1 支 250ml ivdrip qd 2011.10.19-10.26 复方氨基酸-18 注射液 （18AA-II） 250ml ivdrip qd 2011.10.19-10.26 丙戊酸钠片 0.2g po tid 2011.10.19-10.26 奥氮平片 5mg po qn 2011.10.19-10.22 10.20 第 2 天 患者稽留高热，体温在 39及 40之间，查体不合作，肌张 力升高。口唇无紫绀，颈静脉无怒张，双肺叩清音，双肺呼吸音粗， 未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心率 128 次/ 分,心音有力，律整， 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 检查回示： 颅脑 CT：双侧基底节、半卵圆中心脑梗塞、脑萎缩。 胸腹部、盆腔 CT 检查未见明显化脓性病变，肠道轻度胀气， 轻度尿潴留。 化验回示：血沉：4 mm/h，C 反应蛋白 3.08mg/L，谷丙转氨酶 71.4U/L，谷草转氨酶 99.3 U/L，血凝等化验未见明显异常。 医嘱变更： 加用 安宫牛黄丸 3g po qd 脂肪乳注射液（C14-244）250ml ivdrip qd 硝苯地平控释片 30mg po qd 注射用阿昔洛韦 0.5g ivdrip q8h 0.9%氯 化钠注射液 250ml 中性胰岛素注射液 6u ivdrip qd 甘草酸二胺注射液 150mg 10%葡萄糖注射液 250ml 注射用奥美拉唑钠 40mg ivdrip qd 0.9%氯 化钠注射液 100ml 10.21 第 3 天 患者稽留高热，最高体温 40.3，昨日夜间应用冬眠灵后体 温稍有下降，仍在 39以上，尿量无异常，无排便。 查体：嗜睡，查 体不合作，肌张力升高。双肺叩清音，双肺呼吸音粗。心率 138 次/ 分。患者目前稽留热，应用药物降温效果差，给予冰毯物理降温后 体温下降至 37左右，可继续应用。为明确患者病情性质，行腰 椎穿刺。整个腰穿过程顺利，患者未诉特殊不适。 检查回示： 颅脑 MRI 检查示脑内多发缺血、梗塞、 软化灶、两 侧脑室周 围白质脱髓鞘、老年性脑萎缩、颅脑 DWI 未 见高信号。 10.22 第 4 天 患者病情危重，仍处于昏迷状态，血氧饱和度 90%左右，肌张 力明显增加，瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈部无抵抗感，胸廓 对称，双侧 胸廓活动度正常，双肺叩清音， 大气道可闻及痰鸣音， 双肺呼吸音粗。心率 138 次/分。下肢轻度水 肿，腰骶尾部、足跟部 可见褥疮。 化验回示： 血培养未见细菌生长。血常规白细胞 16.39*109/L，中性粒细 胞 91.9%，血小板 36*109/L。脑脊液常规：潘氏 试验弱阳性，红细 胞 106*106/L，白 细胞 9*106/L；脑脊液生化： 氯 147.6mmol/L，蛋 白 71.2mg/dl，葡萄糖 6.43mmol/L；脑脊液免疫球蛋白 G 47.2mg/L，脑脊液白蛋白 48.3mg/L，脑脊液抗酸染色未找到抗酸 菌。 医嘱变更： 阿昔洛韦 0.5 q8h 改为 0.5 q6h 加用 盐酸乙哌立松片 0.05g po bid 10.23 第 5 天 患者病情重，嗜睡，鼻饲饮食，留置 导尿管，尿量可，双肺呼 吸音粗，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。 化验回示： 复查血常规白细胞 12.3*109/L，中性粒 细胞 92.8%，血小板 37*109/L。 10.24 第 6 天 患者病情危重，未再发热，体温 36-37之间，嗜睡，可 唤醒， 醒后有谵语、 烦躁，鼻饲饮食，留置 导尿管，尿量可，血氧 饱和度 在 95%左右，瞳孔等大等圆，对光反射存在，大气道可 闻及痰鸣音， 双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。复查化验显示 肝功、肾功 较前好转，白蛋白 34g/L，患者目前诊断考虑为肺部感 染、病毒性脑炎，目前病情危重， 应用血浆增 强患者体液免疫、纠 正低蛋白血症，继续观察其病情变化。 10.25 第 7 天 患者病情重，嗜睡状态，偶可唤醒， 唤醒后可简单交流，血氧 饱和度在 93%左右，瞳孔等大等圆，对光反射存在，大气道可 闻及 痰鸣音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心率 102 次/ 分。下肢无水肿，腰骶尾部、足跟部可 见褥疮。血、脑脊液 乙脑抗体均为阴性，脑脊液隐球菌阴性，脑脊液抗酸染色阴性。目 前诊断考虑为病毒性脑炎、肺部感染，继续目前治疗，密切观察生 命体征，及时对症处理。 10.26 第 8 天 患者嗜睡，可唤醒，并可进行简单交流，无发热，查体：血氧 饱和度 96%，心率 104 次/分，血压 117/72mmHg，双肺呼吸音粗， 未闻及干湿性啰音，腰骶尾部、足跟部可见褥疮。考虑患者为病毒 性脑炎，为进一步治疗转入神经内科。 主要治疗药物： 药品名称 剂量 用法 频次 起止时间 注射用替考拉宁 0.9%氯化钠注射液 400mg 100ml ivdrip qd 2011.10.19-10.26 注射用亚胺培南西司他丁钠 0.9%氯化钠注射液 1g 100ml ivdrip q8h 2011.10.19-10.26 盐酸氨溴索氯化钠注射液 30mg ivdrip bid 2011.10.19-10.26 多索茶碱葡萄糖注射液 0.3g ivdrip qd 2011.10.19-10.22 注射用复合辅酶 果糖注射液 1 支 250ml ivdrip qd 2011.10.19-10.26 复方氨基酸-18 注射液（18AA- II） 250ml ivdrip qd 2011.10.19-10.26 丙戊酸钠片 0.2g po tid 2011.10.19-10.26 奥氮平片 5mg po qn 2011.10.19-10.22 安宫牛黄丸 3g po qd 2011.10.20-10.26 脂肪乳注射液（C14-244） 250ml ivdrip qd 2011.10.20-10.26 硝苯地平控释片 30mg po qd 2011.10.20-10.26 注射用阿昔洛韦 0.5g ivdrip q8h 2011.10.20-10.21 0.9%氯化钠注射液 250ml 注射用阿昔洛韦 0.9%氯化钠注射液 0.5g 250ml ivdrip q6h 2011.10.22-10.26 中性胰岛素注射液 甘草酸二胺注射液 10%葡萄糖注射液 6u 150mg 250ml ivdrip qd 2011.10.20-10.26 注射用奥美拉唑钠 0.9%氯化钠注射液 40mg 100ml ivdrip qd 2011.10.20-10.26 盐酸乙哌立松片 0.05g po bid 2011.10.22-10.26 住院期间主要指标变化： WBC N% L% 血小板 AST ALT 白蛋白 PCT 1019 13.11 0.848 0.083 100 1020 71.4 99.3 43.4 1022 14.46 0.938 0.044 45 52.8 63.4 34.1 0.059 1023 12.3 0.928 0.044 37 1027 9.36 0.792 0.092 135 38.8 32.7 32.1 体温变化： 34 35 36 37 38 39 40 41 10.19 10.20 10.21 10.22 10.23 10.24 10.25 10.26 讨论问题： 1.该患者应用抗菌药物的合理性 2.病毒性脑炎选用阿昔洛韦是否合理？如合理应何时开始 应用？用法用量？疗程？ 3.试分析患者血小板低的原因？ 4.哪些抗菌药物能够透过血脑屏障？ 1.亚胺培南西司他丁不宜用于中枢神经系统感染，因易导致癫 痫发作。 2. 阿昔洛韦为广谱抗病毒药物，可通过血脑屏障，脑脊液的药 物浓度为血浓度的 50%。适用于病毒性脑炎，生殖器疱疹等。 疑似病毒脑炎时，应尽早应用阿昔洛韦 每次 510 mgkg， 每 8 小时静脉注射 1 次(在 1 小时内给完)，疗程 12 周。 3.诊断学：血小板减少常见原因：血小板的生成障碍 （再障、白血病、巨幼贫血等） ；血小板破坏或消耗增多（ITP、 恶性淋巴瘤、DIC、病毒感染） ；血小板分布异常（脾肿大、血液 稀释） 。 根据药源性疾病与防治 ，许多药物可以导致血小板减少， 主要有：解热镇痛药（吲哚美辛、阿司匹林、氨基比林等）;利尿剂 （呋塞米、氢氯噻嗪） ；中草药（安宫牛黄丸等） ；抗癫痫药物等； 综上,该患者血小板减少的原因： 该患者诊断为病毒性脑炎，病毒感染会导致血小板的减少； 该患者持续高温，先后用吲哚美辛、赖氨匹林及安宫牛黄丸 （2011.10.20-10.26）降温，可能会引起血小板减少； 说明书中提到：阿昔洛韦、丙戊酸钠都可以导致血小板降低。 4. 各种抗菌药物由于脂溶性、离子化、分子大小、蛋白结合以 及脑膜炎症状程度的不同，其透过血-脑屏障进入脑脊液的浓度不同。 颅内感染最好选择脂溶性、非离子化以及相对分子质量较小的药物。 常见脑部感染性疾病脑脊液特点： 蛋白质 压力 （kPa） 外观 定性 定 量 （ g/L ） 葡 萄 糖 (mmol/L) 氯化物 (mmol/L) 细 胞 计 数 (106) 细 菌 正 常 人 0.69-1.76 透 明 （ ） 0.2- 0.4 2.5-4.5 120-130 0-8， 多 为 淋 巴 细 胞 （ ） 化 脓 性 脑 膜 炎 浑 浊 ， 脓 性 ， 可 有 脓 块 以 上 显 著 增 加 ， 数 千 ， 中 性 为 主 （+） 结 核 性 脑 膜 炎 微 混 ， 毛 玻 璃 样 增 加 ， 数 十 或 数 百 ， 淋 巴 细 胞 为 主 抗 酸 染 色 可 找 到 抗 酸 杆 菌 病 毒 性 脑 膜 炎 清 晰 或 微 混 正常或 稍高 正常 增 加 ， 数 十 或 数 百 ， 淋 巴 细 胞 为 主 （ ） 流 行