中华医学会风湿分会

中华医学会风湿分会常见风湿病诊治指南 为方便广大友友了解常见风湿病的诊断和治疗，特将中华医学会风湿分会的风湿病诊治指 南整理如下，希望大家了解风湿病，正确认识风湿病，规范风湿病的诊断和治疗。 白塞病 成人斯蒂尔病 大动脉炎 多发性肌炎和皮肌炎 类风湿关节炎 强直 性脊柱炎 系统性红斑狼疮 风湿热 原发性痛风 干燥综合征 混合性结缔组织病 系统性硬化症 结节多动脉炎 韦格纳肉芽肿 骨关节炎 赖特综合征! 【概述】 白塞病（Bechets disease, BD）是一种慢性血管炎症性疾病，主要临床表现为复发性 口腔溃疡、生殖器溃疡、眼炎及皮肤损害，也可累及血管、神经系统，消化道、关节、肺、 肾、附睾等器官，为一系统性疾病。大部分患者预后良好，眼、中枢神经及大血管受累者 预后不佳。EB 病毒、单纯疱疹病毒、链球菌、结核菌感染，以及免疫遗传因素（HLA- B51）可能与本病发病有关。约半数患者抗人口腔粘膜抗体阳性及循环免疫复合物存在。 患者外周血淋巴细胞亚群比例失调，CD4+/CD8+比例倒置， CD45RA+细胞缺乏，淋巴细胞 自分泌 TNF-、IL-6、IL-8 以及 IL-1 可溶性 IL-2 受体增加，均表明本病有自体免疫和 细胞免疫异常。与其他血管炎疾病不同，它累及全身各大、中、小血管，其中以静脉受累 最多。组织病理学改变是血管周围淋巴单核细胞浸润，血管壁可有 IgG、IgM 和 C3 沉积， 大静脉血栓形成，大动脉由于变性、坏死而形成的血管瘤。血管炎有渗出和增生两种病变， 渗出性改变为血管腔出血，管壁水肿，内皮细胞肿胀，纤维蛋白沉积等，增生性病变是内 皮细胞和外膜细胞增生，管壁增厚，有时有肉芽肿形成。 本病在东亚、中东和地中海地区发病率较高，被称为丝绸之路病。我国发病率无确切资料， 任何年龄均可患病，发病高峰年龄为 1640 岁。我国以女性居多，男性患者血管、神经系 统及眼受累较女性多且病情重。 【 临床表现】 本病全身各系统均可受累，但多种临床表现较少同时出现，有时须经历数年甚至更长的时 间才相继出现。 口腔溃疡 几乎所有的患者均有类似口疮性口炎的复发性、疼痛性口腔溃疡（Aphthous ulceration，阿弗他溃疡） ，多数患者以此征为首发症状。溃疡可以发生在口腔的任何部位， 多位于舌缘、颊、唇、软腭、咽、扁桃体等处。可为单发，也可成批出现，米粒或黄豆大 小，圆形或椭圆形，边缘清楚，深浅不一，底部有黄色覆盖物，周围为一边缘清晰的红晕 伴有疼痛。约 12 周可自行消退不留疤痕。重症者溃疡深大愈合慢，偶可遗有疤痕。复发 性口腔溃疡为本病的最基本必备症状。 2、生殖器溃疡 约 75%患者出现生殖器溃疡，病变与口腔溃疡基本相似。但出现次数少。溃疡深大， 疼痛剧、愈合慢。受累部位为外阴、阴道、肛周、宫颈、阴囊、阴茎等处。阴道溃疡可无 疼痛仅有分泌物增多。有患者可因溃疡深而致大出血或阴囊静脉壁坏死破裂出血。 约 50%左右的病人受累。眼炎可以在起病后数月甚至几年后出现。眼部病变表现为视 物模糊，视力减退，眼球充血，眼球痛，畏光流泪，异物感，飞蚊症和头痛等。通常表现 为慢性、复发性、进行性病程， 双眼均可累及，眼受累致盲率可达 25%，是本症致残的 主要原因。最常见的眼部病变为色素膜炎（uveitis） 。眼球其余各组织均可受累。角膜炎、 疱疹性结膜炎、巩膜炎、脉络膜炎、视网膜炎、视神经乳头炎、坏死性视网膜血管炎、眼 底出血等。前房积脓是色素膜炎的最严重形式。色素膜炎及视网膜血管炎为眼损害的特征 性表现。此外可有晶状体出血或萎缩、青光眼、视网膜脱落。单独视盘水肿提示脑静脉血 栓、颅内病变可导致视野缺损。 皮肤病变 皮损发病率高，可达 80%，表现多种多样，有结节性红斑、疱疹、丘疹、痤疮样皮疹， 多形红斑、环行红斑、坏死性结核疹样损害、大疱性坏死性血管炎、Sweet 病样皮损、脓 皮病等。一个患者可有一种以上的皮损。而特别有诊断价值的体征是结节红斑样皮损和对 微小创伤（针刺）后的炎症反应。 25-60%的患者有关节症状。表现为相对轻微的局限性、非对称性关节炎。主要累及膝 关节和其他大关节。本病有时在 HLA-B27 阳性病人中可累及骶髂关节，与强直性脊柱炎 表现相似。 6、神经系统损害 又称神经白塞病（neuro-Bechets disease） ，发病率约为 5%50%。常于病后数月至数 年出现，少数（5%）可为首发症状。临床表现依受累部位不同而各异。中枢神经系统受累 较多见，可有头痛、头晕，Horner 综合征、假性球麻痹、呼吸障碍、癫痫、共济失调、无 菌性脑膜炎，视乳头水肿，偏瘫、失语、 不同程度截瘫、尿失禁、双下肢无力，感觉障碍、 意识障碍、精神异常等。 周围神经受累较少见，约为中枢病变的 10%，表现较轻，仅有 四肢麻木无力，周围型感觉障碍等。此外，当出现非脑膜炎型的头痛，呕吐，颅压增高的 表现时，应考虑到有脑血栓的形成。 神经系统损害亦有发作与缓解交替的倾向，可同时有多部位受累，神经系统受累者多 数预后不佳，尤其是脑干和脊髓病损是本病致残及死亡的主要原因之一。 消化道损害 又称肠白塞病（intestinal Bechets disease） 。发病率为 10%50%。从口腔到肛门的全 消化道均可受累，溃疡可为单发或多发，深浅不一，可见于食道下端、胃部、回肠远端、 回盲部、升结肠，但以回盲部多见。临床可表现为上腹饱胀、嗳气、吞咽困难、中下腹胀 满、隐痛、阵发性绞痛、腹泻、黑便、便秘等。严重者可有溃疡穿孔，甚至可因大出血等 并发症而死亡。肠白塞病应注意与炎性肠病及 NSAIDs 所致粘膜病变相鉴别，右下腹疼痛 应注意与阑尾炎相鉴别，临床上常常有因手术后伤口不愈合的病例。 血管损害 本病的基本病变为血管炎，全身大小血管均可累及，约 10%20%患者合并大中血管炎， 是致死致残的主要原因。动脉系统被累及时，动脉壁的弹力纤维破坏及动脉管壁内膜纤维 增生，造成动脉狭窄、扩张或产生动脉瘤，临床出现相应表现，可有头晕、头痛、晕厥、 无脉。主动脉弓及其分支上的动脉瘤有高度破裂的危险性。静脉系统较动脉系统受累多见。 25%左右患者发生表浅或深部的迁移性血栓性静脉炎及静脉血栓形成，造成狭窄与栓塞。 下腔静脉及下肢静脉受累较多。可出现 Budd-Chiari 综合征、腹水、下肢浮肿。上腔静脉梗 阻可有颌面、颈部肿胀、上肢静脉压升高。浅表静脉炎可引起远端肢体的结节。 肺部损害 肺部损害发生率较低，约 5%10%，但大多病情严重。肺血管受累时可有肺动脉瘤形 成，瘤体破裂时可形成肺血管-支气管瘘，致肺内出血；肺静脉血栓形成可致肺梗塞；肺泡 毛细血管周围炎可使内皮增生纤维化影响换气功能。肺受累时患者有咳嗽、咯血、胸痛、 呼吸困难等。大量咳血可致死亡。 10、其他 肾脏损害较少见，可有间歇性或持续性蛋白尿或血尿，肾性高血压，肾病理检查可有 IgA 肾小球系膜增殖性病变或淀粉样变。 心脏受累较少。可有心肌梗塞、瓣膜病变、传导系统受累、心包炎等。心腔内可有附壁血 栓形成，少数病人心脏呈扩心样改变、缩窄性心包炎样表现，心脏病变与局部血管炎有关。 附睾炎发生率约为 4%10%，较具特异性。急性起病，表现为单或双侧附睾肿大疼痛和压 痛，12 周可缓解，易复发。 妊娠期可使多数病人病情加重。也有眼色素膜炎缓解的报道。可有胎儿宫内发育迟缓，产 后病情大多加重。近 10%的病人出现纤维肌痛综合征样表现，女性多见。 【诊断要点】 1、临床表现 病程中有医生观察和记录到的复发性口腔溃疡、眼炎、生殖器溃疡以及特征性皮肤损害， 另外出现大血管或神经系统损害高度提示 BD 的诊断。 2、实验室检查 本病无特异性实验室异常。活动期可有血沉增快、C 反应蛋白升高；部分患者冷球蛋 白阳性。血小板凝集功能增强。HLA-B51 阳性率 5788 ，与眼、消化道病变相关。 3、特殊检查 神经白塞病常有脑脊液压力增高，白细胞数轻度升高。脑 CT 及磁共振（MRI）检查对 脑、脑干及脊髓病变有一定帮助，急性期 MRI 的检查敏感性高达 96.5%，可以发现在脑干、 脑室旁白质和基底节处的增高信号。慢性期行 MRI 检查应注意与多发性硬化相鉴别。MRI 可用于神经白塞病诊断及治疗效果随访观察。 胃肠钡剂造影及内窥镜检查、血管造影、彩色 Doppler 有助诊断病变部位及范围。 肺 X 线片可表现为单或双侧大小不一的弥漫性渗出或圆形结节状阴影，肺栓塞时可表现为 肺门周围的密度增高的模糊影。高分辨的 CT 或肺血管造影、同位素肺通气/ 灌注扫描等均 有助于肺部病变诊断。 4、针刺反应试验（Pathergy test） 用 20 号无菌针头在前臂屈面中部垂直刺入约 0.5cm 沿纵向稍作捻转后退出，2448 小时后 局部出现直径2mm 的毛囊炎样小红点或脓疱疹样改变为阳性。此试验特异性较高且与疾 病活动性相关。静脉穿刺或皮肤创伤后出现的类似皮损具有同等价值。 本病无特异性血清学及病理学特点，诊断主要根据临床症状，故应注意详尽的病史采集 及典型的临床表现。为便于本病的诊断，国际白塞病研究组于 1989 年制定了白塞病国际分 类标准，见表 1。 表 1 白塞病国际分类标准, 1、 反复口腔溃疡：1 年内反复发作 3 次。有医生观察到或有患者诉说有阿弗他溃 疡。 2、 反复外阴溃疡：有医生观察到或有患者诉说外阴部有阿弗他溃疡或疤痕。 3、 眼病变：前和（或）后色素膜炎、裂隙灯检查时玻璃体内有细胞出现或由眼科 医生观察到视网膜血管炎。 M4、 皮肤病变：由医生观察到或患者诉说的结节性红斑、假性毛囊炎或丘疹性脓 疱；或未服用糖皮质激素的青春期后患者出现痤疮样结节。 5、 针刺试验阳性：试验后 2448 小时由医生看结果。 有反复口腔溃疡并有其他 4 项中 2 项以上者，可诊断为本病，但需除外其他疾病。 其他与本病密切相关并有利于诊断的症状有：关节痛或关节炎、皮下栓塞性静脉炎、深部 静脉栓塞、动脉栓塞和（或）动脉瘤、中枢神经病变、消化道溃疡、附睾炎和家族史。 应用标准时注意： 国际研究组的标准并不能取代对个别患者的临床判断；对血管及神经 系统病变的关注应成为进行疾病评价的一部分；患者的多种表现可以在几年内陆续出现， 应有医生的记录作为诊断依据。 6、鉴别诊断 本病以某一系统症状为突出表现者易误诊为其他疾病。以关节症状为主要表现者，应注意 与类风湿关节炎、赖特（Reiter）综合征、强直性脊柱炎相鉴别；皮肤粘膜损害应与多形红 斑、结节红斑、梅毒、Sweet 病、Stevens-Johnson 综合征、寻常性痤疮、单纯疱疹感染、 热带口疮（Sprue） 、系统性红斑狼疮、周期性粒细胞减少、AIDS 病相鉴别；胃肠道受累应 与局限性肠炎（Crohn 病）和溃疡性结肠炎相鉴别。神经系统损害与感染性、变态反应性 脑脊髓膜炎、脑脊髓肿瘤、多发性硬化、精神病相鉴别；附睾炎与附睾结核相鉴别。 【治疗方案及原则】 本病目前尚无公认的有效根治办法。多种药物均有效，但停药后大多易复发。治疗的目的 在于控制现有症状，防治重要脏器损害，减缓疾病进展。 1、一般治疗; 急性活动期，应卧床休息。发作间歇期应注意预防复发。如控制口、咽部感染、避免 进刺激性食物。伴感染者可行相应的治疗。 2、局部治疗: 口腔溃疡可局部用糖皮质激素膏、冰硼散、锡类散等，生殖器溃疡用 1：5000 高锰酸钾清 洗后加用抗生素软膏；眼结、角膜炎可应用皮质激素眼膏或滴眼液，眼色素膜炎须应用散 瞳剂以防止炎症后粘连，重症眼炎者可在球结膜下注射肾上腺皮质激素。 3、全身治疗 （1） 非甾类抗炎药：具消炎镇痛作用。对缓解发热、皮肤结节红斑、生殖器溃疡疼 痛及关节炎症状有一定疗效，常用药物有布洛芬 0.40.6，3/d；萘普生，0.20.4，2/d ；双 氯酚酸钠，25 mg, 3/d 等，或其他 COX-2 选择性抑制剂（见类风湿关节炎治疗） 。 （2） 秋水仙碱：可抑制中性粒细胞趋化，对关节病变、结节红斑、口、阴溃疡、眼色素 膜炎均有一定的治疗作用，0.5mg ，3/d 。应注意肝肾等不良反应。 (3) 酞胺哌啶酮（ Thalidomide）：用于治疗严重的口腔、生殖器溃疡。宜从小剂量开始, 逐渐增加至 50mg,3/d。注意妊娠妇女禁用，以免引起胎儿畸形，另外有引起神经轴索变性 的副作用。 (4)肾上腺糖皮质激素：对控制急性症状有效，停药后易复发。故主要用于全身症状重、有 中枢神经系统病变、内脏系统的血管炎、口、阴巨大溃疡及急性眼部病变。疗程不宜过长， 一般 2 周内症状控制即可逐渐减量后停药。有大静脉炎时皮质激素可能促进血栓形成。长 期应用可加速视网膜血管的闭塞。常用量为强的松 4060mg/d，重症患者如严重眼炎、中 枢神经系统病变、严重血管炎患者可考虑采用静脉应用大剂量甲基强的松龙冲击， 1000mg/d，3 天为一疗程，同时配合免疫抑制剂效果更好。 (5)免疫抑制剂：重要脏器损害时应选用此类药。常与肾上腺皮质激素联用。此类药物副作 用较大，用药时间应注意严密监测。 苯丁酸氮芥（chlorambucil, CB1348）：用于治疗视网膜、中枢神经系统及血管病变。用 法为 2mg，3/d。持续使用数月直至病情控制至稳定，然后逐渐减量至小量维持。病情完全 缓解半年后可考虑停药 。但眼损害应考虑用药 23 年以上，以免复发。用药期间、应定期 眼科就诊检查。副作用有继发感染，长期应用有可能停经或精子减少、无精。 硫唑嘌呤（Azathioprine）：效果较苯丁酸氮芥差。用量 0.1，2/d。可抑制口腔、眼睛的 病变、关节炎。停药后易复发。可与环孢素 A 联用。7 n$ 9 X1 p2 C+ a 甲氨蝶呤（Methotrexate）：低剂量（每周 7.515mg，口服或静注)可用于治疗神经系统 病变及皮肤粘膜病变。停药数月后病情可复发，故需要长时间的治疗。副作用有消化道及 骨髓抑制、肝损害等。 环磷酰胺（Cyclophosphamide）：在急性中枢神经系统损害或肺血管炎、眼炎时，与强 的松配合使用，采用大剂量静脉冲击疗法，每次用量 0.51.0/m2 体表面积。34 周后重复 使用。使用时嘱病人大量饮水，以避免出血性膀胱炎的发生，此外可有消化道反应及白细 胞减少。对慢性病变作用有限。 环孢素 A（Cyclosporine A）：治疗对秋水仙碱或其他免疫抑制剂有抵抗的眼白塞病效果 较好。剂量为每天 35mg/kg。应用时注意监测血压和肝肾功能，避免不良反应。- (6) 其他. 干扰素：治疗口腔损害、皮肤病及关节症状有一定疗效，也可用于眼部病变的急性期 治疗。 Infliximab 用于治疗复发性色素膜炎疗效肯定无明显副作用. 中药雷公藤制剂对口腔溃疡、皮下结节、关节病、眼炎有肯定疗效。对肠道症状疗效较 差。 抗凝剂（阿斯匹林、潘生丁）及纤维蛋白疗法（尿激酶、链激酶）亦可用于治疗血栓疾 病，但不宜骤然停药，以免反跳。 如患者有结核病或有结核病史，如上述治疗效果不满意，可试行抗结核治疗，三联抗痨 至少半年以上，观察疗效。 4、手术治疗 重症肠白塞病并发肠穿孔时可行手术治疗，但肠白塞病术后复发率可高达 50%。复发与手 术方式及原发部位无关，故选择手术时应慎重。血管病变手术后也可于术后吻合处再次形 成动脉瘤，故一般不主张手术治疗，采用介入治疗可减少手术并发症。眼失明伴持续疼痛 者可手术摘除。手术后应继续应用免疫抑制剂治疗可减少复发。 【预后】 本病一般呈慢性，易治疗。缓解与复发可持续数周或数年，甚至长达数十年。在病程中可 发生失明，腔静脉阻塞及瘫痪等。本病由于神经系统、血管、胃肠道受累偶有致死。 成人斯蒂尔病诊治指南 概述 斯蒂尔病本是指系统型起病的幼年型关节炎，但相似的疾病也可发生于成年人，称为成人 斯蒂尔病（adult onset stills disease AOSD） 。本病曾有过许多名称，国内有人长期 沿用“变应性亚败血症” ，1987 年以后统一称为成人斯蒂尔病。 本病病因尚不清楚，临床特征为发热、关节痛和/或关节炎、皮疹、肌痛、咽痛、淋巴结肿 大、中性粒细胞增多以及血小板增多，严重者伴系统损害。由于无特异诊断标准，常常需 排除感染、肿瘤后才考虑其诊断，因此，临床上诊断成人斯蒂尔病十分因难。某些病人即 便诊断为成人斯蒂尔病，还需要在治疗中密切随诊，以进一步除外感染和/或肿瘤的发生。 本病男女罹病相近，散布世界各地，无地域差异，患病年令多在 16-35 岁，高龄发病可见 到。 临床表现 1、症状和体征 （1）发热是本病最常见、最早出现的症状。其他一些表现如皮疹、关节肌肉症状、外周血 白细胞增高等表现可能在出现发热数周甚至数月才陆续表现出来。80%以上的患者发热呈 典型的峰热（spiking fever） ，通常於傍晚体温骤然升高，伴或不伴寒战，体温 39以上， 但未经退热处理次日清晨体温可自行降至正常。通常峰热每日一次，每日二次者少见。 （2）皮疹是本病的另一主要表现，约见于 85%以上病人，通常典型皮疹为橘红色斑疹或 斑丘疹，有时皮疹形态多变，有的患者可呈荨麻疹样皮疹。皮疹主要分布于躯干、四肢， 也可见于面部。本病皮疹的特征是常与发热伴行，常在傍晚开始发热时出现，次日晨热退 后皮疹亦常消失。呈时隐时现特征。另一皮肤异常是约 1/3 病人由于衣服、被褥皺折的机 械刺激或由于热水浴，受刺激相应部位皮肤呈弥漫红斑并可伴有轻度瘙痒，这一现象即 koebner 现象。 （3）关节及肌肉症状 几乎 100%患者表现有关节疼痛，有关节炎者也占 90%以上。易受 累的关节为膝、腕关节，其次为踝、肩、肘关节。近端指间关节、掌指关节及远端指间关 节亦可受累。发病早期受累关节少，为少关节炎，以后受累关节增多呈多关节炎。不少病 人受累关节的软骨及骨组织可侵蚀破坏，故晚期关节有可能僵直、畸形。肌肉疼痛也很常 见，约占 80%以上，多数患者发热时出现不同程度肌肉酸痛，部分患者出现肌无力及肌酶 轻度增高。 （4）咽痛 多数病人有咽痛，常在疾病早期出现，有时存在于整个病程中，发热时咽痛出 现或加重，退热后缓解。咽部出血，咽后壁淋巴滤泡增生，扁桃体肿大，咽拭子培养阴性， 抗菌素治疗对咽痛无效。, （5）其他临床表现 成人斯蒂尔病可有其他表现，如周围淋巴结肿大、肝大、腹痛（少数 似急腹症） ，胸膜炎，心包积液、心肌炎、肺炎。较少见的有肾及中枢神经异常，周围神经 损害。少数病人可出现急性呼吸衰竭、充血性心衰、心包填塞、缩窄性心包炎、弥漫性血 管内凝血（DIC） 、严重贫血及坏死性淋巴结病。 2、实验检查 （1）血常规 90%以上患者中性粒细胞增高， 80%左右的患者血白细胞计数 15109/L。约 50%病人血小板计数升高，嗜酸粒细胞无改变。可合倂正细胞正色素性贫 血。几乎 100%病人血沉增快。 （2）部分患者肝酶轻度增高。 （3）血液细菌培养阴性。 （4）类风湿因子和抗核抗体阴性，少数人可呈阳性但滴度低。血补体水平正常或偏高。 （5）血清铁蛋白（serum ferritin SF） 本病 SF 水平增高，且其水平与病情活动相关。因 此 SF 不仅有助于本病诊断，而且对观察病情是否活动及判定治疗效果有一定意义。 （6）滑液和浆膜液白细胞增高，呈炎性改变，其中以中性粒细胞增高为主。 成人斯蒂尔病临床表现复杂，其临床表现及实验室检查见表 1。 表 1 成人斯蒂尔病的临床及实验室表现 特 征 呈阳性患者/患者总数 百分比 女性 145/283 51 关节痛 282/283 100. 关节炎 249/265 94 发热39 258/266 97 发热39.5 54/62 87 咽痛 57/62 92 皮疹 248/281 88 肌肉疼痛 52/62 84 体重减轻10% 41/54 76 淋巴结病 167/264 63 脾大 138/265 52 腹痛 30/62 48 肝大 108/258 42 胸腹炎 79/259 31 心包炎 75/254 30 肺炎 17/62 27 脱发 15/62 24 实验室表现 ESR 增快 265/267 99 WBC10.000/mm3 228/248 92 WBC15.000/mm3 50/62 81 中性粒细胞80% 55/62 88 血清白蛋白3.5g/dl 143/177 81 肝酶升高 169/232 73 贫血（Hb10g/dl） 159/233 68 血小板40.0000/mm3 37/60 62 杭核抗体阴性 256/278 92 类风湿因子阴性 259/280 93 3、放射学表现 在关节炎者可有关节周围软组织肿胀，关节骨端骨质疏松。随病情发展，关节软骨可破坏， 关节间隙变窄，此在腕关节最易见到这种改变。软骨下骨也可破坏，最终可致关节僵直、 畸形。 诊断及鉴别诊断 1、诊断要点 对出现下列临床表现及相关的检查，应疑及本病。 （1）发热是本病最突出的症状，出现也最早，典型的热型呈峰热。一般每日 1 次。 （2）皮疹于躯干及四肢多见，也可见于面部，呈橘红色斑疹或斑丘疹，通常与发热伴行， 呈一过性。 （3）通常有关节痛和/或关节炎，早期呈少关节炎，也可发展为多关节炎。肌痛症状也很 常见。 （4）外周血白细胞显著增高，主要为中性粒细胞增高，血培养阴性。 （5）血清学检查，多数患者类风湿因子和抗核体均阴性。 （6）多种抗菌素治疗无效，而糖皮质激素有效。 2、诊断标准 本病无特异性诊断方法，国内外曾制定了许多诊断或分类标准，但至今仍未有公认的统一 标准。推荐应用较多的美国 Cush 标准和日本标准。 （1）Cush 标准 必备条件发热39关节痛或关节炎类风湿因子10mmHg 双侧上肢收缩压差 10mmHg。 （5）锁骨下动脉或主动脉杂音 一侧或双侧锁骨下动脉或腹主动脉闻及杂音。 （6）动脉造影异常 主动脉一级分支或上下肢近端的大动脉狭窄或闭塞，病变常为局灶或 节段性，且不是由动脉硬化、纤维肌发育不良或类似原因引起。 符合上述 6 项中的 3 项者可诊断本病。主要与先天性主动脉狭窄、动脉粥样硬化、血栓闭 塞性脉管炎、白塞病、结节性多动脉炎等疾病鉴别。 3鉴别诊断 （1） 先天性主动脉缩窄 多见于男性，血管杂音位置较高，限于心前区及背部，全身无 炎症活动表现，胸主动脉见特定部位（婴儿在主动脉峡部，成人型位于动脉导管相接处） 狭窄 （2） 动脉粥样硬化 常在 50 岁后发病，伴动脉硬化的其他临床表现，数字及血管造影有 助于鉴别。 （3） 肾动脉纤维肌结构不良 多见于女性，肾动脉造影显示其远端 2/3 及分支狭窄，无 大动脉炎的表现。 （4） 血栓闭塞性脉管炎（ Buerger 病） 好发于吸烟史的年轻男性，为周围慢性血管闭塞 性炎症。主要累及四肢中小动脉和静脉，下肢较常见。表现为肢体缺血、剧痛、间歇性跛 行，足背动脉搏动减弱或消失，游走性表浅动脉炎，重症可有肢端溃疡或坏死等，与大动 脉炎鉴别一般并不困难。 （5） 结节性多动脉炎 主要累及内脏中小动脉。与大动脉炎表现不同。 （6） 胸廓出口综合征 可有桡动脉搏动减弱，随头颈及上肢活动其搏动有变化，并常可 有上肢静脉血流滞留现象及臂丛神经受压引起的神经病，颈部 X 线相示颈肋骨畸型。 【治疗方案及原则】 1、约 20%是自限性的，在发现时疾病已稳定，对这类病人如无合并症可随访观察。对发 病早期有上呼吸道、肺部或其他脏器感染因素存在，应有效地控制感染，对防止病情的发 展可能有一定的意义。高度怀疑有结核菌感染者，应同时抗结核治疗。 2、肾上腺皮质激素 激素对本病活动仍是主要的治疗药物，及时用药可有效改善症状，缓解病情。一般口服泼 尼松每日 1mg/kg，早晨顿服或分次服用，维持 34 周后逐渐减量，每 1015 天减总量的 5%10%，以血沉和 C-反应蛋白下降趋于正常为减量的指标，剂量减至每日 5mg10mg 时， 应长期维持一段时间。如用常规剂量泼尼松无效，可改用其他剂型，危重者甚至可大剂量 静脉冲击治疗，但要注意激素引起的库欣综合征、易感染、继发高血压、糖尿病、精神症 状和胃肠道出血等不良反应，长期使用要防止骨质疏松。 3、免疫抑制剂 单纯肾上腺皮质激素疗效欠佳、或为增加疗效和减少激素用量可用免疫抑制剂，最常用的 药物为：环磷酰胺、硫唑嘌呤和甲氨喋呤。危重患者环磷酰胺和硫唑嘌呤每日 2mg3mg/Kg，环磷酰胺可冲击治疗，每 4 周 0.51.0g/M2 体表面积。每周甲氨喋呤 5mg25mg，静脉、肌肉注射和口服均可。新一代的免疫抑制剂，如：环孢霉素 A、骁悉、 来氟米特等尚无临床大样本报道，疗效有待证实。严重病例会危机生命和造成健康的重大 危害，现多认为大动脉炎一经诊断，应积极早日开始免疫抑制剂与激素的联合治疗法。即 使临床缓解，免疫抑制剂维持使用仍应持续较长时间，要注意药物不良反应。 4、扩血管抗凝改善血循环! 使用扩血管、抗凝药物支持治疗，能部分改善因血管狭窄较明显病人的一些临床症状，如： 地巴唑 20mg，每日 3 次；妥拉唑林 25mg50mg、阿司匹林 75mg100mg，每日 1 次，双 嘧达莫（潘生丁）25mg，每日 3 次等。对血压高的病人应积极控制血压。 5、经皮腔内血管成形术 为大动脉炎的治疗开辟了一条新的途径，目前已应用治疗肾动脉狭窄及腹主动脉、锁骨下 动脉狭窄等，获得较好的疗效。 6、外科手术治疗 手术目的主要是解决肾血管性高血压及脑缺血。 （1）单侧或双侧颈动脉狭窄引起的脑部严重缺血或视力明显障碍者，可行主动脉及颈动脉 人工血管重建术、内膜血栓摘除术或颈部交感神经切除术。 （2）胸或腹主动脉严重狭窄者，可行人工血管重建术。 （3）单侧或双侧肾动脉狭窄者，可行肾脏自身移植术或血管重建术，患侧肾脏明显萎缩者 可行肾切除术。 （4）颈动脉窦反射亢进引起反复晕厥发作者，可行颈动脉体摘除术及颈动脉窦神经切除术。 （5）冠状动脉狭窄可行冠状动脉搭桥术或支架置入术。 【预后】 本病 慢性进行性血管病变，受累后的动脉由于侧支循环形成丰富，故大多数患者预后好， 可参加轻工作。预后主要取决于高血压的程度及脑供血情况。其并发症有脑出血、脑血栓、 心力衰竭、肾功能衰竭、心肌梗死，主动脉瓣关闭不全、失明等。 多发性肌炎和皮肌炎 【概述】 多发性肌炎（Polymyositis, PM）和皮肌炎（Dermatomyositis,DM）是骨骼肌非化脓性炎性 肌病。PM 指皮肤无损害，如肌炎伴皮疹者称 DM。其临床特点是以肢带肌、颈肌及咽肌 等肌组织出现炎症、变性改变，导致对称性肌无力和一定程度的肌萎缩并可累及多个系统 和器官，亦可伴发肿瘤。本病病因不明，属自身免疫性疾病。发病机理与病毒感染、免疫 异常、遗传及肿瘤等因素有关。在肌细胞内业已发现微小 RNA 病毒样结构，用电子显微 镜还发现在皮肤和肌肉血管壁与内皮细胞中，发现了类似副粘液病毒核壳体的管状包涵体。 已经发现的细胞介导的免疫反应对肌肉起着重要作用。骨骼骨血管内有 IgM、IgG 、C3 的 沉积，特别在儿童型皮肌炎阳性率更高。恶性肿瘤与皮肌炎的相关现象提示肿瘤可以引起 肌炎，这可能是由于针对肌肉和肿瘤的共同抗原发生免疫反应的结果。我国 PM/DM 并不 少见，但发病率不清楚。美国发病率为 5/百万人，女性多见，男女之比为 1:2。本病可发 生在任何年龄，发病呈双峰型，在儿童 514 岁和成人 4560 岁各出现一个高峰。 1975 年 Bohan 和 Peter 将 PM/DM 分为五类：1、原发性多肌炎；2、原发性皮肌炎； 3、PM/DM 合并肿瘤；4、儿童 PM 或 DM；5、PM 或 DM 伴发其它结缔组织病(重叠综合 症)。1982 年 Witaker 在此分类基础上增加了两类即包涵体肌炎和其它(结节性、局灶性及 眶周性肌炎；嗜酸性肌炎；肉芽肿性肌炎；增殖性肌炎)。 【临床表现】 本病在成人发病隐匿，儿童发病较急。急性感染可为其前驱表现或发病的病因。早期症状 为近端肌无力或皮疹，全身不适、发热、乏力、体重下降等。 肌肉 本病累及横纹肌，以肌体近端肌群无力为其临床特点，常呈对称性损害，早期可有肌肉肿 胀、压痛，晚期出现肌萎缩。多数患者无远端肌受累。 (1)肌无力：几乎所有患者均出现不同程度的肌无力。肌无力可突然发生，并持续进展数周 到数月以上。临床表现与受累肌肉的部位有关。肩带肌及上肢近端肌无力：上肢不能平举、 上举、不能梳头、穿头。骨盆带肌及大腿肌无力：抬腿不能或困难，不能上车、上楼、坐 下或下蹲后起立困难。颈屈肌可严重受累：平卧抬头困难，头常后仰。喉部肌肉无力造成 发音困难，声哑等。咽、食管上端横纹肌受累引起吞咽困难，饮水发生呛咳、液体从鼻孔 流出。食管下段和小肠蠕动减弱与扩张引起反酸、食道炎、咽下困难、上腹胀痛和吸收障 碍等。同进行性系统性硬化症的症状难以区别。胸腔肌和膈肌受累出现呼吸表浅、呼吸困 难，并引起急性呼吸功能不全。 肌无力程度的判断： 0 级：完全瘫痪； 1 级：肌肉能轻微收缩不能产生动作； 2 级：肢体能做平面移动，但不能抬起； 3 级：肢体能抬离床面(抗地心吸引力 )； 4 级：能抗阻力； 5 级：正常肌力。 肌痛 在疾病早期可有肌肉肿胀，约 25%的患者出现疼痛或压痛。 2皮肤 DM 除有肌肉症状外还有皮肤损害。多为微暗的红斑。皮损稍商出皮面，表面光滑或有鳞 屑。皮损常可完全消退，但亦可残留带褐色的色素沉着、萎缩、疤痕或白斑。皮肤钙化也 可发生，特别在儿童中出现。普遍性钙质沉着尤其见于未经治疗或治疗不充分的患者。皮 肤损害的特点： （1）眶周水肿伴暗紫红皮疹，见于 60%-80%DM 患者； （2）Gottron 征，皮疹位于关节伸面，多见于肘、掌指、近端指间关节处，也可出现在膝 与内踝皮肤，表现为伴有鳞屑的红斑，皮肤萎缩、色素减退。 （3）颈、上胸部“V”区，弥漫性红疹，在前额、颊部、耳前、颈三角区、肩部和背部亦 可见皮疹。 （4）底和指甲两侧呈暗紫色充血皮疹、手指溃疡、甲缘可见梗塞灶、雷诺现象、网状青斑、 多形性红斑等血管炎表现。慢性病例有时出现多发角化性小丘疹，斑点状色素沉着、毛细 血管扩张、轻度皮肤萎缩和色素脱失，称为血管萎缩性异色病性 DM。 （5）部分患者双手外侧掌面皮肤出现角化、裂纹，皮肤粗糙脱屑，如同技术工人的手相似， 称 “技工”手。这尤其在抗 Jo-1 抗体 PM/DM 中多见。 以上前两种皮损对 DM 诊断具有特征性。皮损程度与肌肉病变程度可不平行，少数患者皮 疹出现在肌无力之前。约 7%患者有典型皮疹，始终没有肌无力、肌病、肌酶谱正常，称 为“无肌病的皮肌炎” 。 关节 关节痛和关节炎见于约 20%的患者，为非对称性，常波及手指关节，由于手的肌肉萎缩可 引起手指屈曲畸形，但 X 线相无骨关节破坏。 4消化道 10%-30%患者出现吞咽困难，食物反流，为食道上部及咽部肌肉受累所致，X 线检查吞钡 造影可见食道梨状窝钡剂潴留。 5.肺 约 30%患者有肺间质改变。急性间质性肺炎、急性肺间质纤维化临床表现有发热、干咳、 呼吸困难、发绀、可闻及肺部细湿罗音，X 线检查在急性期可见毛玻璃状、颗粒状、结节 状及网状阴影。在晚期肺纤维化 X 线检查可见。蜂窝状或轮状阴影。部分患者为慢性过程， 临床表现隐匿，缓慢出现进行性呼吸困难伴干咳。肺功能测定为限制性通气功能障碍及弥 散功能障碍。肺纤维化发展迅速是本病死亡的重要原因之一。 6心脏 仅 1/3 患者病程中有心肌受累，心肌内有炎性细胞浸润，间质水肿和变性，局灶性坏死， 心室肥厚，出现心律紊乱，充血性心力衰竭，亦可出现心包炎。心电图和超声心动图检测 约 30%出现异常，其中以 ST 段和 T 波异常最为常见，其次为心传导阻滞、心房纤颤、期 前收缩、少到中量的心包积液。 7. 肾脏 肾脏病变很少见，极少数爆发性起病者，因横纹肌溶解，可出现肌红蛋白尿、急性肾功能 衰竭。少数 PM/DM 患者可有局灶性增殖性肾小球肾炎，但大多数患者肾功能正常。 8. 钙质沉着 多见于慢性皮肌炎患者，尤其是儿童，钙质在软组织内沉积，若钙质沉积在皮下，则在沉 着处溃烂可有石灰样物流出。 9. 多发性肌炎、皮肌炎与恶性肿瘤 约有 1/4 的患者，特别是50 岁以上患者，可发生恶性肿瘤。DM 发生肿瘤的多于 PM，肌 炎可先于恶性肿瘤 2 年左右，或同时或后于肿瘤出现。所患肿瘤多为实体瘤如：肺癌、胃 癌、乳腺癌、鼻咽癌及淋巴瘤等。肿瘤切除后肌炎症状可改善。* W/ o( X1 C0 S+ X$ m2 l 10.其它结缔组织病 约 20%患者可伴有其他结缔组织病，如系统性硬化、系统性红斑狼疮、干燥综合症、结节 性多动脉炎等，PM 和 DM 与其他结缔组织病并存，符合各自的诊断标准，称为重叠综合 症。; 11. 儿童 PM/DM 儿童 DM 多于 PM，约为 10 倍20 倍，起病急，肌肉水肿、疼痛明显、视网膜血管炎，并 常伴有胃肠出血、粘膜坏死，出现呕血或黑便，甚至穿孔而需外科手术。疾病后期，皮下、 肌肉钙质沉着，肌萎缩。 12.包涵体肌炎(inclusion body myositis) 本病多见于 50 岁以上的男性，起病隐匿，病变累及四肢近端肌群外，尚可累及远端肌群。 与 PM 不同的是肌无力和肌萎缩对称性差，指屈肌和足下垂常见，肌痛和肌肉压痛罕见。 肌酶正常，对激素治疗反应差。病理特点为肌细胞的胞浆和胞核内查到嗜酸性包涵体，电 子显微镜显示胞浆和胞核内有管状和丝状包涵体。 【诊断要点】 对典型病例诊断不难，对不典型病例需要与其他原因引起的肌病鉴别，例如运动神经元病、 重症肌无力、进行性肌营养不良、风湿性多肌痛等疾病。PM/DM 诊断要点： 1症状、体征 ( 1 ) 对称性四肢近端肌无力以及颈肌、咽肌、呼吸肌无力，逐渐加重，可伴肌痛。 ( 2 ) 典型的皮疹及分布。一些患者在发病初皮疹仅出现在眼内眦及鼻梁两侧，或有典型 皮疹而无肌无力者应引起注意。 PM/DM 患者发热并不少见，特别是并发肺部损害者。 2辅助检查 ( 1 ) 血清肌酶：绝大多数病人在病程某一阶段可出现肌酶活性增高，为本病诊断的重要 血清指标之一。肌酶包括肌酸激酶（CK） 、醛缩酶（ALD） 、乳酸脱氢酶（LDH ） 、门冬氨 酸氨基转移酶(AST)、碳酸酐酶 III 等。上述肌酶以 CK 最敏感，肌酶活性的增高表明肌肉 有新近损伤，肌细胞膜通透性增加，因此肌酶的高低与肌炎的病情变化呈平行关系。可用 于诊断、疗效监测及预后的评价指标。肌酶的升高常早于临床表现数周，晚期肌萎缩后肌 酶不再释放。在慢性肌炎和广泛肌肉萎缩患者，即使在活动期，肌酶的水平也可正常。 CK 有 3 种同功酶：CK-MM （大部分来源于骨骼肌、小部来自心肌） ；CK-MB（主要来源 心肌，极少来源骨骼肌） ；CK-BB(主要来源脑和平滑肌)。其中 CK-MM 活性占 CK 总活性 的 95% 98%。PM/DM 主要以 CK-MM 的改变为主。碳酸酐酶 III 为唯一存在于骨骼肌的 同功酶，骨骼肌病变时升高。但未作为常规检测。其他肌酶同时来源于其他组织器官对 PM 和 DM 的诊断帮助不如 CK。 （2） 肌红蛋白测定 肌红蛋白仅存于心肌与骨骼肌，当肌肉出现损伤、炎症、剧烈运动时肌红蛋白均可升高， 在多数肌炎患者的血清中增高，且与病情呈平行关系。有时可先于 CK。 （3） 自身抗体 抗核抗体(ANA)：在 PM/DM 阳性率为 20%-30%，对肌炎诊断不具特异性。 抗 Jo-1 抗体：是诊断 PM/DM 的标记性抗体，阳性率为 25%，在合并有肺间质病变的病 人中可达 60%。抗 Jo-1 阳性的 PM 患者，临床上常表现为抗合成酶抗体综合征：肌无力、 发热、间质性肺炎、关节炎、雷诺征、 “技工手” 。 （4） 肌电图 几乎所有病人都可以出现肌电图异常，表现为肌源性损害，即在肌肉松弛时出现纤颤波、 正锐波、插入激惹及高频放电；轻微收缩时出现短时限低电压多相运动电位，最大收缩时 出现干扰相。 （5）肌活检 取受损肢体近端肌肉如三角肌、股四头肌，有压痛、中等无力的肌肉送检为好，应避免肌 电图插入处。肌炎常呈灶性分布，必要时需多部位取材，提高阳性结果。2 |1 i% o/ $ M) R 肌肉病理改变：肌纤维间质、血管周围有炎性细胞（淋巴细胞、巨噬细胞、浆细胞为主） 浸润。 肌纤维变性坏死、再生，表现为肌束大小不等、纤维坏死，再生肌纤维嗜碱性， 核大呈空泡，核仁明显。 肌纤维萎缩以肌束周边最明显为特征。皮肤病理改变无特异性。 3PM 和 DM 的诊断标准 Bohan 和 Peter (1975)提出的诊断标准： （1）对称性近端肌无力，伴或不伴吞咽困难和呼吸肌无力； （2）血清酶谱升高，特别是 CK 升高； （3）肌电图异常； （4）肌活检异常； （5）特征性的皮肤损害。 具备上述（1） 、 （2） 、 （3） 、 （4）者可确诊 PM，具备上述(1)-(4)项中的三项可能为 PM，只 具备二项为疑诊 PM。具备第(5) 条，再加三项或四项可确诊为 DM；第(5) 条，加上二项可 能为 DM，第(5)条，加上一项为可疑 DM。 4本病需与以下疾病鉴别 运动神经源病：肌无力从肢体远端开始，进行性肌萎缩，无肌痛，肌电图为神经源性损 害。 重症肌无力：为全身弥漫性肌无力，在进行性持久或反复运动后肌力明显下降，血清肌 酶、肌活检正常，血清抗乙酰胆硷受体（AchR）抗体阳性，新斯的明试验有助诊断。 肌营养不良症：肌无力从肢体远端开始，无肌压痛，有遗传家族史。 风湿性多肌痛：发病年龄常大于 50 岁，表现为颈、肩胛带及骨盆带等近端肌群疼痛、乏 力及僵硬，血沉可增快，肌酶、肌电图及肌肉活检正常，糖皮质激素治疗有明显疗效。 感染性肌病：肌病与病毒、细菌、寄生虫感染相关，表现为感染后出现肌痛、肌无力。 内分泌异常所致肌病：例甲状腺功能亢进引起的周期性瘫痪，以双下肢乏力多见，为对 称性，伴肌痛，活动后加重，发作时出现低血钾，补钾后肌肉症状缓解；甲状腺功能减退 所致肌病，主要表现为肌无力，也可出现进行性肌萎缩，常见为嚼肌、胸锁乳突肌、股四 头肌及手的肌肉，肌肉收缩后弛缓延长，握拳后放松缓慢。 代谢性肌病：PM 还应与线粒体病、嘌呤代谢紊乱、脂代谢紊乱和碳水化合物代谢紊乱 等肌病相鉴别。 其他：还应与药物所致肌病鉴别，如大剂量激素长期使用所致肌病，肌痛从下肢开始， 肌酶正常；青霉胺长期使用引起的重症肌无力等；乙醇、氯喹（羟氯喹） 、可卡因、秋水仙 碱等均可引起中毒性肌病。 【治疗方案及原则】 一般治疗 急性期需卧床休息，进行肢体被动运动，以防肌肉萎缩，症状控制后适当锻炼， 给以高热量、高蛋白饮食，避免感染。 2. 药物治疗 （1）糖皮质激素：是本病的首选药物，通常剂量为泼尼松 1.5-2mg/kg/d，晨起一次口服， 重症者可分次口服，大多数患者于治疗后 6-12 周内肌酶下降，接近正常。待肌力明显恢复， 肌酶趋于正常则开始减量。减量应缓慢（一般 1 年左右） ，减至维持量 5-10mg/d 后继续用 药 2 年以上，在减量过程中如病情反复应及时加用免疫抑制剂，对病情发展迅速或有呼吸 肌无力、呼吸困难、吞咽困难者，可用甲基强的松龙 0.5-1g/d 静脉冲击治疗，连用 3 天， 改为 60mg/d 口服，再根据症状及肌酶水平逐渐减量。应该指出：在服用激素过程中应严 密观察感染情况，必要时加用抗感染药物。 免疫抑制剂：对病情反复及重症患者应及时加用免疫抑制剂。激素与免疫抑制剂联合应用 可提高疗效、减少激素用量，及时避免不良反应。 甲氨蝶呤(MTX) ：常用剂量量为 10-15mg/周，口服或加生理盐水 20ml，静脉缓慢推注， 若无不良反应，可根据病情酌情加量，但最大剂量不超过 30mg/周，待病情稳定后逐渐减 量，维持治疗数月至 1 年以上。有的患者为控制该病单用 MTX 五年以上，并未出现不良 反应。MTX 的不良反应主要有肝酶增高、骨髓抑制、血细胞减少、口腔炎等。用药期间应 定期检查血常规和肝肾功能。 硫唑嘌呤（AZA）：常用剂量为 2-3mg/kg/d 口服，初始剂量可从 50mg/d 开始，逐渐增 加至 150mg/d，待病情控制后逐渐减量，维持量为 50mg/d。不良反应主要有骨髓抑制，血 细胞减少，肝酶增高等。用药开始时需每 1-2 周查血常规一次，以后每 1-3 月查血常规和 肝功能一次。 环磷酰胺(CYC)：对 MTX 不能耐受或不满意者可改用 CYC50-100mg/d 口服，对重症者， 可 0.8-1g 加生理盐水 100ml，静脉冲击治疗。不良反应主要有骨髓抑制、血细胞减少、出 血性膀胱炎、卵巢毒性、诱发恶性肿瘤等。用药期间，需监测血常规，肝功能。 3.合并恶性肿瘤的患者，如果切除肿瘤，肌炎症状可自然缓解。 【预后】 早期诊断，合理治疗，本病可获香满意的长时间缓解，患者可从事正常的工作、学习，同 常人享有相同的生活质量。尤其是儿童患者更佳。成人患者可死于严重的进行性肌无力、 吞咽困难、营养不良以及吸入性肺炎或反复肺部感染所致的呼吸衰竭。多肌炎并发心、肺 病变者，病情往往严重，而且治疗效果不好。儿童通常死于肠道的血管炎。合并恶性肿瘤 的肌炎患者，其预后一般取决于恶性肿瘤的预后。 类风湿关节炎 概述 类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis，RA) 是一种病因不明的自身免疫性疾病，多见于中年 女性，我国患病率约为 0.32-0.36%。主要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎。关节滑 膜的慢性炎症、增生，形成血管翳，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，造成关节 软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形