中西医结合眼科复习重点

1. 黄帝内经首次从解剖学的角度提出 40 余种眼部病证 2. 唐初武德年间的太医署中已有“耳目口齿科” 3. 晚唐王焘外台秘要手术：对内障(脑流青盲)提出用针拨(金篦决)。 4. 唐朝已能配制假眼。 5. 北宋元丰年间的太医局，将眼科从耳目口齿科中分出 6. 太平圣惠方详述金针拨内障及胬肉割烙术。 7. 元末，托名孙思邈银海精微论述了 81 种眼病的证因脉治 8. 宋朝已经开始使用眼镜。 9. 元末明初 倪维德原机启微 10. 明末 傅仁宇审视瑶函 11. 清 黄庭镜目经大成 12. 清 顾锡的银海指南 眼的组织解剖 视器的组成：眼球、眼附属器、视路(通过视路向皮质捏传递信息)。 眼球：球壁纤维膜（角膜、巩膜） ，葡萄膜，视网膜，球内容物（房水、晶状体、睫状体） 眼附属器：眼睑、结膜、泪器、眼外肌、眼眶 一、眼球 （一）眼球壁 眼球壁分为外、中、内三层，其中，外层为纤维膜，中层为葡萄膜，内层为视网膜 （一）外层：纤维膜坚韧而有弹性，具有保护眼内组织和维持眼球形状的作用 1、角膜分层：前表面曲率大于后表面 上皮细胞层，35m，抵抗力强，再生力强；前弹力层，均一一致，无细胞成分，不可再生； 基质层，500m，90%，排列规则的胶原纤维束薄板组成，质地坚韧，有保护作用，损伤后 不可再生；后弹力层，内皮细胞分泌，可再生；内皮细胞层，角膜-防水屏障功能，独特的 泵功能，终生不可再生，损伤后主要依靠临近细胞的扩张和移行来填补缺陷区。 角膜生理特点：是眼的主要屈光介质；具透明性，本身无血管；表面含大量的感觉神 经；营养来源于泪膜、房水及角膜缘血管网。 2、巩膜，由外向内分表层巩膜、巩膜实质层和棕黑板层。 3、角膜缘，是角膜与巩膜的移行区无明确分界线，亦称角巩膜缘。 解剖结构上 是前房角及房水引流系统的所在部位； 临床上 是许多内眼手术切口的标志部位； 组织学上 是角膜干细胞所在处。 4、前房角：位于周边角膜与虹膜根部的连接处。前外侧壁为角膜缘，从角膜后弹力层止端 至巩膜突；后内侧壁为睫状体前端和虹膜根部。内包含 Schwalbe 线、小梁网和 Schlemm 管、 巩膜突、睫状带和虹膜根部。是房水排出眼球的主要通道。 （二）中层： 葡萄膜，富含色素和血管。又称血管膜、色素膜。由前到后为虹膜、睫状体和脉络膜。 虹膜，瞳孔括约肌，副交感 N，散瞳；瞳孔开大肌，交感 N，散瞳。 睫状体，前 1/3 称睫状冠，内表面 700-80 各纵行放射状脊样褶皱称睫状突，分泌防 水；后 2/3 睫状体扁平部，扁平部与脉络膜连接处呈锯齿状称锯齿缘。主要由睫状肌（调 节晶体，平滑肌，副交感 N）和睫状上皮细胞组成。睫状肌环形纤维收缩时，晶状体悬韧 带松弛，晶状体凸度增加，屈光力增强。 脉络膜主营养、遮光。 （三）内层 视网膜 后极部，离乳头颞侧 3mm 处有一个无血管凹陷区，含丰富黄色素，临床称黄斑。其中 央有一小凹，解剖上称中心小凹，临床上称黄斑中心凹，是视网膜上视觉最敏锐的部位。 视锥细胞，锥状体，于黄斑部，感强光色觉； 视杆细胞，长柱状，于黄斑以外，感弱光。 视网膜分 10 层：1、视网膜色素上皮层 2、视细胞层 3、外界膜 4、外颗粒层 5、外丛 状层 6、内颗粒层、又称内核层 7、内丛状层 8、神经节细胞层 9、神经纤维层 10、内界膜 7、结膜周边充血与睫状充血的区别？ 部位：穹窿部明显角膜边缘明显；血管形态：树枝状或网状绕角膜缘呈放射状 排列；颜色：鲜红粉红、玫瑰色；血管移动性：推动球结膜时随移动推动球结膜 时血管不移动；血流方向：由穹窿部走向角膜缘相反；肾上腺素实验：充血消失 充血不消失；临床意义：结膜炎表现角膜或眼球深层组织炎症。 （二）眼球内容物：眼的屈光系统：角膜、房水、晶状体、玻璃体 1、房水，无细胞透明液体，蛋白含量很少。营养玻璃体，晶状体，角膜及维持正常 眼内压 房水循环：睫状体产生，进入后房，越过瞳孔到达前房，再从前房角的小梁网进入 Schlemm 管，然后通过集液管和房水静脉，汇入巩膜表面的睫状前静脉，回流到血循环。 若排除受阻，则可造成眼内压升高。 前房为角膜后面、虹膜和瞳孔晶状体前所围成的间隙。后房为虹膜后面，睫状体前缘， 晶状体悬韧带和晶状体前侧面的环形间隙，容积约为 0.06ml 2、晶状体，双凸面透明体，悬挂于虹膜和玻璃体之间，富有弹性。由束膜、晶状体 核和晶状体皮质组成。 晶状体调节：睫状肌收缩睫状突向晶状体赤道部靠近悬韧带松弛晶状体变凸近 视清晰 3、玻璃体，透明凝胶体，无神经及血管，无再生能力。起支撑、屈光作用。 眼球突出度正常平均值 1214mm，两侧眼差2mm，眼压 1021mmHg 二：视路：视觉信息从视网膜光感受器开始到大脑枕叶视中枢的传导路径。临床上通常指 从视神经开始，经视交叉、视束、外侧膝状体、视放射到枕叶视皮层的神经传导通路。 1、视神经分为眼内段、眶内段、管内段和颅内段。 2、视交叉：来自两眼视网膜的鼻侧纤维交叉至对侧，来自颞侧的纤维不交叉。 三、眼眶及眼附属器 1、眼眶，2、眼睑，3、结膜（睑结膜、球结膜、穹窿结膜） ， 4、泪器，包括泪腺、泪道（上下睑 的泪点、泪小管，泪囊和鼻泪管）两部分。泪膜分脂质层、水液层、黏蛋白层。5、眼外肌 四、视网膜中央动脉，可将其分为鼻上、鼻下、颞上、颞下动脉，然后又分为若干小分支。分布于视网膜 边缘并直达锯齿缘。以营养视网膜内的 5 层组织。 1.眼与五脏关系 1）心：心主血脉，诸脉属目；心主藏神，目为心使 2）肝：肝开窍于目，受血而能；视肝气通于目，肝脉连目系 3）脾：脾输精气，上贯于目；脾主统血，血养目窍；脾主肌肉，睑能开合 4）肺：肺为气主，气和目明；肺主宣降，眼络通畅 5）肾：肾精充足，目视精明；肾生脑髓，目系属脑；肾主津液，上润目珠 2.五轮学说（疾病所主为表里关系脏腑） 胞睑、两眦、白睛、黑睛、瞳神 肉轮、血轮、气轮、风轮、水轮 脾 心 肺 肝 肾 中西医名称对照： 瞳神瞳孔 黄仁虹膜 神水房水 晶珠晶状体 神膏玻璃体 视衣脉络膜和视网膜 黑睛角膜 白睛球结膜和前部巩膜 胞睑眼睑 上胞上眼睑 下胞下眼睑 眼眶眼眶 内眦内眦 泪泉泪腺 泪窍泪点 眼带眼外肌 病因 1、眼科常见的病因：外感六淫、疠气、内伤七情、饮食不节、劳倦、眼外伤、先天 与衰老及其他因素。 2、六淫 1）风邪的致病特点：风为阳邪，其性开泄 风性善行数变 易与他邪结合 2）火邪的致病特点：火性炎上 火热生眵 易伤津液 灼伤脉络火或迫血妄 行 3）湿邪的致病特点：湿邪重浊粘滞 内外湿邪，相互影响 湿为阴邪，易阻遏 气机。 3、疠气是指具有强烈传染性和流行性的致病邪气，又称疫疠、时气、天行、疠气等。 4、七情内伤易生绿风内障、视瞻昏渺、青盲等。 四、饮食不节可致眼部虚、实、热证；饮食不洁，肠道染虫可致眼部寄生虫、小儿疳 积等。 5、劳倦：劳倦内伤可导致阴血亏损、气血耗伤、肝肾不足、心肾不交等脏腑功能紊 乱，从而引发不耐久视、视瞻昏渺等眼病。 六、眼外伤 轻者可致眼部不适，重者能引起视力严重损害，甚至失明。 6、先天与衰老 先天所致：胎患内障、高风内障、辘轳转关、旋胪泛起等； 衰老所致：年迈体弱、脏腑功能不足而引发的眼病，如圆翳内障、老花眼、视瞻昏渺 等。 第二节 病机 眼科常见的病机：脏腑功能失调、气血功能失调、津液代谢失调、经络功能失调。 肝胆失调：肝胆湿热可导致聚星障，凝脂翳，混睛障，瞳神紧小等症 肺气亏虚：视网膜脱离，暴风客热，天行赤眼等 眼科治法：祛风、清热、祛湿、祛痰、理气、理血、补益、退翳等 眼睑病 一、睑腺炎，是化脓性细菌侵入眼睑腺体而引起的一种急性化脓性炎症。又称麦粒肿。 中医称为针眼 辨证论治 1）风热外袭证疏风清热，消肿止痛银翘散 2）热毒壅盛证清热泻火，解毒消肿内疏黄连汤 二、胞生痰核：是指胞睑内生硬核，触之不痛，皮色如常的眼病。又名疣病、脾生痰 核。本病相当于西医学的睑板腺囊肿，也称霰粒肿。 三、睑缘炎，是指睑缘表面、睫毛毛囊及其腺组织的亚急性或慢性炎症。 主要分为 鳞屑性、溃疡性和眦部睑缘炎三种。属于中医“眼弦赤烂” 四、接触性睑皮炎：风赤疮痍 泪器病 泪溢：排出受阻，泪液不能从泪道正常排除而溢出眼睑之外，称为泪溢；“无时泪下” 诊断要点：无时流泪 挤压泪囊区时无分泌物从泪小点溢出 冲洗泪道或通畅或 狭窄或阻塞 泪道冲洗法：从泪小点注入生理盐水，根据冲洗的流向判断泪道是否阻塞并估计 阻塞部位 1、泪道通畅：冲洗液顺利流入咽部 2、泪小管阻塞：冲洗液全部从注入原路返回 3、 泪总管堵塞：冲洗液自下泪点注入，液体从上泪小点反流 4、鼻泪管狭窄：冲洗有阻力， 部分自泪小点反流部分流入咽部 5、鼻泪管阻塞合并慢性泪腺炎 流泪：泪液分泌增多，排出系统来不及排走而流出眼睑外，称为流泪。 慢性泪腺炎：漏睛 心脾湿热 治法：清心利湿 方药：竹叶泻经汤 急性泪腺炎：漏睛疮 1.症状：发病突然，泪囊区红肿热痛，严重者伴恶寒发热 体征：泪囊区红肿、坚硬、压痛，重者蔓延至眼睑、鼻根部及颊部甚至形成浓重或溃 疡 并发症：眶蜂窝织炎。 辨证论治 风热外侵 治法：祛风散邪，清热解毒 方药：仙方活命饮 热毒炽盛 治法：清热解毒散结 方药：黄连解毒汤 正虚邪留 治法：扶正祛邪 方药：托里消毒散 眼表疾病 泪膜：是指覆盖于眼前表面的一层泪液膜，泪膜从前往后一次分为三层：脂质层、水 层和粘液层 眼表疾病：指由于泪液量或质的异常引起的泪膜不稳定和表面损害二导致眼不适症状 的一类疾病即“干眼” 干眼：又称结膜干燥症， “白涩症” 结膜病 结膜炎临床表现：主要表现为眼表异物感，灼热感及痒涩。最基本体征就是结膜充血。 其他常见的体征有结膜水肿、分泌物增多、结膜下出血、乳头增生、滤泡形成、膜或假膜 形成、及耳前淋巴结肿大 1、急性细菌性结膜炎：是指外感风热，猝然发病，以白睛红赤、眵多粘稠、痒痛交作为主 要特征的眼病。又名暴风、暴风客热外障，俗称暴发火眼，属暴风客热。 2、辨证论治 1）风重于热证疏风散邪，兼以清热银翘散 2）热重于风证清热泻火， 疏风散邪泻肺饮 3）风热并重证疏风清热，表里双解防风通圣散 2、病毒性结膜炎 1、流行性结角膜炎：一种由西安并不引起的机型传染性眼病“天行赤眼暴翳” 3、沙眼:是一种由沙眼衣原体引起的慢性传染性角结膜炎，因眼睑表面粗糙不平形似沙粒 “椒疮” 并发症后遗症：晚期发生睑内翻及倒睫、上睑下垂、慢性泪囊炎、睑球粘连、角膜混浊、 溃疡、实质性结膜干燥症等 4、翼状胬肉：是指眼眦部长赤膜如肉，其状如昆虫之翼，横贯白睛，攀侵黑睛，甚至遮盖 瞳神的眼病。又名胬肉侵睛外障、蚂蝗积证、肺瘀证、目中胬肉等。 ， “攀睛” 巩膜病 1、 表层巩膜炎及前巩膜炎：是指邪毒上攻白睛，无从宣泄，致白睛里层呈紫红色改变， 多伴有局限性结节样隆起，且疼痛拒按的眼病。又名火疡，火疳症。 。 表层巩膜炎 治疗：肺经郁热 治法：清热泻肺，利气散结 方药：泻白散 心肺热盛 治法：清心泻火，散结止痛 方药：泻肺汤 久病伤阴 治法：养阴清热散结 方药：养阴清肺汤 鉴别诊断： 巩膜炎：又称深层巩膜炎，是巩膜基质的炎症，巩膜充血紫暗，滴肾上腺素后不退色，姐 姐完全不能推动，而表层巩膜炎症状体征均较轻，滴肾上腺素后充血可迅速消退 角膜病 1、细菌性角膜炎：由细菌感染引起的化脓性角膜炎，主要指匍行性角膜溃疡和绿脓杆菌性 角膜溃疡 “凝脂翳” 治疗 风热雍盛 治法：祛风清热 方药：新制柴连汤 里热炽盛 治法：泻火解毒 方药：四顺清凉饮子 正虚邪留 治法：扶正祛邪 方药：托里消毒散 2、聚星障：是指黑睛骤生多个细小星翳，其形或联缀，可团聚，伴有碜涩疼痛、羞明流泪 的眼病。本病相当于西医学之单纯疱疹病毒性角膜炎。依据其形态的不同，又分别被命 名为树枝状角膜炎、地图状角膜炎、盘状角膜炎。 辩证诊治： 1）风热犯上证疏风清热银翘散 2）肝火炽盛证清肝泻火龙胆泻肝汤 3）湿热蕴蒸证清热除湿三仁汤 4）阴虚邪留证滋阴散邪加减地黄丸 晶状体病 一白内障：晶状体混浊。全球第一位致盲性眼病（其次为青光眼） 。 二老年性白内障（年龄相关性白内障、圆翳内障）：最常见的白内障类型 （二）临床表现：皮质性（皮质性白内障按发展过程分为：初发期、膨胀期（未成熟期） （虹膜投影） 、成熟期、过熟期。最常见） 、核性、后囊下性 三、先天性白内障：胎患内障 四、代谢性白内障 糖尿病性白内障：血糖升高使进入晶状体内的葡萄糖增高，细胞内渗透压增高，晶状 体溪水肿胀浑浊，产生白内障。糖尿病性白内障分为两类：一类是发生于中年以后的 2 型 糖尿病患者，症状与体征与老年性白内障相似；另一类见于 1 型的青少年糖尿病患者，多 为双眼发病，常伴有屈光改变，病情发展较迅速，可以短时间发展为全白内障。 青光眼 是指与眼压增高有关的以神经萎缩、视盘凹陷和视野缺损为共同特征的疾病。为主要 致盲病 眼内压：眼球内容物对眼球壁所施加的压力 房水是维持角膜透明度、含水量和屈光率的必要条件，其生成量与排出量的动态平衡 决定了生理性眼压的稳定 二分类：1.原发性青光眼：闭角型青光眼（急性闭角型青光眼“绿风内障” 、慢性闭 角型青光眼“黑风内障” ） ；开角型青光眼（青风内障） 急性闭角型分期：临床前期、前驱期、急性发作期、(缓解期) 、慢性期、绝对期 急性闭角型青光眼 急性虹膜睫状体炎 急性结膜炎 眼痛 剧烈胀痛难忍 眼痛可忍，夜间甚 无 视力 高度减退 不同程度减退 正常 分泌物 无 无 黏液脓性 虹视 有 无 无 充血 混合充血 睫状充血或混合充血 结膜充血 角膜 水肿呈雾状混浊 透明、角膜后有沉着 透明 前房 浅、房水轻度混浊 正常或浅；房水混浊 正常 瞳孔 散大、常呈垂直卵圆形 缩小、常呈不规则形 正常 眼压 明显升高 正常，降低，升高 正常 呕吐 可有 无 无 高眼压症是指眼压高于正常上限而不伴视盘和视野异常，房角开放者 葡萄膜病 前葡萄膜炎，包括虹膜炎、虹膜睫状体炎和前部睫状体炎，其中以虹膜睫状体炎最为常见 急性前葡萄膜炎（瞳神紧小）慢性 辨证论治 肝经风热证祛风清热新制柴连汤 肝胆火炽证清泻肝胆龙胆 泻肝汤 风湿夹热证祛风清热除湿抑阳酒连散 虚火上炎证滋阴降火知柏 地黄丸 中间葡萄膜炎“云雾移睛” 视网膜病 色素上皮细胞之间连接紧密，并以偶完整的封闭小带存在，形成视网膜的外屏障。亦称脉 络膜-视网膜屏障，具有阻止脉络膜血管的正常漏出液进入视网膜的功能。 视网膜内五层的营养来自视网膜中央动脉。其毛细血管壁内皮细胞之间完整的封闭小带和 壁上周细胞形成视网膜内屏障，称血-视网膜屏障，阻止血浆等物质渗漏到视网膜神经上皮 内。 糖尿病视网膜病变“消渴目” ，包括消渴内障，消渴翳障。 中医病机：阴虚燥热，虚火上炎，灼伤目中血络；阴虚日久，气无所化，目失所养；气虚 帅血乏力，阴虚血行滞涩，目中瘀血阻洛；或气不摄血，血不循经，溢于络外，或水液外 渗；消渴日久，累及肝肾，目失濡养。 临床表现： 1、症状：早期无自觉症状，病久可有不同程度视力减退，眼前黑影飞舞，或视物变形甚至 失明 2、体征：眼底表现包括微动脉瘤、出血、硬性渗出、棉绒斑、静脉串珠改变、视网膜内微 血管异常、黄斑水肿、新生血管、视网膜前出血及玻璃体积血 3、并发症：本病的并发症有玻璃体脱离、牵拉性视网膜脱离、虹膜新生血管及新生血管性 青光眼，其中后两种最常见，也是之忙的主要原因 （1）牵拉性视网膜脱离：视网膜增殖膜及新生血管膜收缩，是引发的主要原因 （2）虹膜新生血管