临床护理个案消化

临床护理个案 上消化道穿孔的护理 2010 护理本科 2 班 1005312 徐君露 一、一般资料 姓名：肖勇清性别：男 年龄：36 岁 病室：内 10 床号：23 床 住院号： 30218 民族：汉 籍贯：安徽 宗教：无 婚姻：已婚 职业：工程师 文化程度：高 中 入院日期时间：2014.2.15 7:50AM 通知医生时间：2014.2.15 8AM 入院诊断记录：上消化道穿孔 时间： 2014.2.15 入院方式：平车 从何处入院：急诊 二、现病史： 患者于 2014 年 2 月 15 日 7 时 50 分因“突发上腹剧痛”急诊入院。患者早间饱 食，约两小时前突然出现上腹部疼痛不适，疼痛剧烈，不能忍受，后腹痛转至 全腹，腹痛较前加剧，难以忍受。于我院急诊诊治，查腹部 CT 示：上消化道 穿孔可能，拟“上消化道穿孔”收入院。 患者入院时，神志清楚，急性痛苦面容，腹痛不能平卧，自主体位，呼吸音粗。 三、既往史 无肺炎、结核、菌痢等传染病史，否认药物、食物过敏史，否认外伤史，否认 手术史。 四、体格检查 生命体征：体温 37.0 度，脉搏： 75 次/分，呼吸：20 次/ 分 血压： 130/80mmHg 发育正常，营养中等，表情痛苦。 皮肤粘膜：未见黄染、瘀斑。 胸部：叩诊为清音，听诊呼吸音粗，双肺未闻及干湿罗音。 心脏：心尖搏动正常，心率齐。 腹部：平坦，呈板状腹，全腹压痛、反跳痛均明显。 五、护理计划 护理诊断 护理目标 护理措施 疼痛：与消化道穿孔后 消 化液对腹膜的强烈刺激 以及术后切口疼痛有关。 疼痛减轻或缓解 1.禁食水，持续胃肠减压：减少 胃肠内容物继续流入腹腔。 2.体位：术后麻醉清醒后取低半 卧位，减少切口缝合处张力， 减轻疼痛和不适。 3.对切口疼痛所致的不适，可遵 医嘱给予镇痛药物。 4.采取有效措施（如与他人交谈 等）分散病人的注意力，使 其放松。 5.为病人创造良好的休息环境， 保证病人充足的休息和睡眠 体液不足：与消化道穿 体液维持平衡 1.观察病情变化：严密观察血压、 孔 后消化液大量丢失以及 术后禁食水有关。 脉搏、呼吸、尿量以及引流情况， 记录出入量，观察和记录引流物 的量、颜色和性质。 2.静脉输液：根据出入量和医嘱， 合理安排输液的种类和输液速度， 以维持水、电解质和酸碱平衡。 3.饮食：暂禁食，肛门排气，胃 管拔除后，可进流质或半流质营 养丰富饮食。 焦虑和恐惧：与病人对 疾病的恐惧、担心治疗 效果和预后有关 病人恐惧减轻或 缓解 理解和关心病人，主动与病人交 谈，告之病人疾病和治疗的相关 知识，以及手术前后的注意事项， 鼓励病人表达自身感受和学会自 我放松的方法，解答病人的各种 疑问，以增强病人对手术治疗的 信心。同时，护士还应鼓励家属 和朋友给予病人关心和支持，使 其能积极配合治疗和护理 潜在并发症：腹腔内残 余 脓肿与消化道穿孔后并 发腹膜炎有关 并发症得到预防、 及时发 现与处理 1.体位：全麻清醒后取半卧位， 以利于漏出的消化液积聚于盆腔 最低位和引流；同时也减少毒素 的吸收。 2.按医嘱应用抗生素，控制感染。 3.保持腹腔内引流通畅：妥善 固定引流管：病人卧床时引流管 固定于床旁，起床时固定于衣服 上；引流管的长度要适宜。保 持引流通畅：确保有效的负压吸 引，防止引流管被血细胞凝集块 堵塞；避免引流管受压、扭曲和 折叠。观察和记录引流液的量、 颜色和性质；如发现异常情况， 应及时通知医生。严格无菌操 作；每日更换引流袋，防止感染。 低效性呼吸形态：与痰 液 粘稠、无力咳痰使气管 营养状况的要缓 解。 1.遵医嘱给予病人鼻导管给氧， 注意密切观察氧疗效果。 2.注意保持吸入氧气的湿化，避 免干燥的氧气对呼吸道产生刺激 堵 塞有关 和粘液栓的形成。 3.指导有效咳嗽, 鼓励患者进行咳 嗽咳痰。 六、健康教育 1.告之病人及家属有关消化道溃疡和穿孔的知识，使之能更好的配合术后自我 护理。 2.消化道疾病的预防： 少吃油炸、腌制、生冷食刺激性食物。 规律饮食：研究表明，有规律地进餐，定时定量，可形成条件反射，有助于 消化腺的分泌，更利于消化; 定时定量：要做到每餐食量适度，每日 3 餐定时，到了规定时间，不管肚子 饿不饿，都应主动进食，避免过饥或过饱。 温度适宜：饮食的温度应以“不烫不凉”为度。 细嚼慢咽：以减轻胃肠负担。对食物充分咀嚼次数愈多，随之分泌的唾液也 愈多，对胃黏膜有保护作用。 饮水择时：最佳的饮水时间是晨起空腹时及每次进餐前 1 小时，餐后立即 饮水会稀释胃液，用汤泡饭也会影响