五月份病历考评

五月份病历考评 骨科 管床医师：李晶鑫 计 73.5 分 病人姓名：唐 亮 入院记录： 体查：P 86 次/分（护士三测单 96 次/分） 0.5 分 入院诊断：右胫骨下段骨折依据是县人民医院 DR：右胫骨下段骨 折，但病历内无报告单复印件； 1.0 分 病程记录： 科主任查房记录：9:00 查房， “主任查房建议查心电图，心电图正常 ”。 （查看心电图报告单，病人 8:13 已做了检查） a.记录不真实；b.第一次科 主任查房记录大部分为现病史、体查的复制，对病情的分析及诊疗意见记录较 少； 1.0 分 4 月 23 日查房：“今予以查腰椎正侧位检查”a.这里的检查是何意？ b.既无受伤部位补充描述、又无专科体查描述，为何入院第三天要做腰椎正侧 位“照片”？c. 临时医嘱中无此检查医嘱， 23 日以后的病程记录中对此检查无 任何信息回集； 0.5 分 术后首次病程记录：“术中出血少” （手术记录中出血量约 300ml） 多少是少？多少是多？ 0.5 分 4 月 29 日查房：“患者昨日复查血常规：WBC 10.410 9/L N80.8%血沉 102mm/h） ”并没有与入院血常规对照（WBC 9.5109/L N75.8%）又没有做血 沉异常分析； 0.5 分 5 月 11 日查房：“血常规基本正常（血常规：WBC 6.0109/L N38.2%）血沉 48mm/1 检查（应该是/h，检查二字多余） ，炎症控制欠佳，今继 续抗炎对症支持治疗”a.4 月 29 日（术后第三天）血沉 102mm/h、5 月 5 日血沉 78mm/h、5 月 8 日血沉 70mm/h，为何血沉从 102mm/h 降至 48mm/h 才提 示炎症控制欠佳？b.何以凭动态降低中的 48mm/h 血沉结果判断是“炎症控制欠 佳”？（血沉是一项非特异性的化验项目,单一的血沉加快并不能确定患有哪种 病，何况组织损伤和坏死，如大范围的组织坏死或损伤、大手术导致的损伤， 心肌梗死、肺梗死、骨折、严重创伤、烧伤等疾病亦可使血沉加快，4 月 28 日 血象 WBC 10.4109/L N80.8%、5 月 5 日血象 WBC 6.9109/L N33.2%、5 月 8 日血象 WBC 5.8109/L N39.2%、5 月 11 日血象 WBC 6.0109/L N38.2%，4 月 28 日后复查血常规都基本正常，血沉也从 102mm/h 降至 48mm/h） c.既然是“炎症控制欠佳” ，为什么不做治疗方案的调整， “今继续抗炎对症支 持治疗”？d.未调整治疗方案，继续抗炎对症支持治疗三天后（5 月 15 日） ， 复查血沉 17mm/h，这也是对“炎症控制欠佳”存有疑问的佐证； 2 2.0 分 重要记录缺失此为骨折手术病案，术后只要条件允许，应行手术复 位后 DR 复片，虽然有术后 DR 复片报告单，但病程记录中通篇找不到该项内容 的记载, 病历书写基本规范第二十二条“ 病程记录是指继入院记录之后， 对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、 重要的辅助检查结果及临床意义” ； 1.0 分 5 月 15 日查房记录：“患者今日复查血常规基本正常，血沉 17mm/h，炎 症基本控制予以协助办理出院手续”出院前未作血常规复查（病历中 找不到化验结果） ； 2.0 分 麻醉记录：麻醉记录单中无出血量记录；（麻醉医师责任） 麻醉术前访视记录缺失；（麻醉医师责任） 麻醉术后访视记录缺失：（麻醉医师责任） 手术记录 本人未覆盖签名； 1.0 分 无手术者签名特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名； 1.0 分 参加手术人员多处不符：麻醉记录单上是陈长庚、唐玉兵、李晶鑫，手 术记录上是陈长庚、李晶鑫、张厚，唐玉兵以离职，已不具备手术资格；1.0 分 排名次序混乱：麻醉记录单上是陈长庚、唐玉兵、李晶鑫，手术记录上是 陈长庚、李晶鑫、张厚，手术安全核查表上是陈、李、唐（应该写全名手 术护士责任） ，排名第二者应是第一助手； 1.0 分 入院医患谈话记录：第四条 在对您实施诊疗的过程中，可能出现未能预 料的情况变化，我院将适时调整诊疗方案。医师写为“心脑血管意外” 。a.此病 例为意外伤 14 岁男性患者，既往体键，有提示“心脑血管意外”之必要吗？b. 入院时无头部外伤体征及临床表现，何以“心脑血管意外”？c.即使有头部外 伤史，也不是“心脑血管意外” ，而是颅内损伤可能。 1.0 分 出院小结部分内容不完整a.诊疗经过描述过于简单；b.出院时情况 中缺失血常规阴性结果具体描述；c.出院时情况中缺失手术效果（DR 复片）描 述，假如出院后内固定松动、折断、变形咋办？ 2.0 分 病程记录与医嘱、护理记录不符 4 月 23 日 9:30 临时医嘱：“四肢关节正侧位”病程记录中只有 “今与以查腰椎正侧位检查” ，无“四肢关节正侧位”DR 检查的理由记录；1.0 分 4 月 22 日 18:05 护理记录单中病情观察、护理措施及效果栏内有“已告 知医生，给予 999 感冒颗粒冲服”a.病程记录中无记录， 病历书写基本规 范第二十二条“ 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进 行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况” ；b. 病程记录及护理记 录（护士责任）中无采取措施后的效果记录； 0.5 3 分 4 月 23 日护理记录单中 7:00 体温 37.8,19:20 体温 38.3,护理记录 单病情观察、护理措施及效果栏内有“诉全身发热，嘱其服用 999 感冒灵颗粒 及温水搽浴一次，遵医嘱予以双氯芬酸钠塞肛、阿莫西林一盒”记录a.4 月 23 日查房记录（9:00）虽有自诉“发热”记载，但并没有发热原因分析记录 （查房时体温 37.6）, b.护理记录单中“嘱其 ”不确切，应该为遵医嘱 予以, “阿莫西林一盒”让人费解，应为阿莫西林胶囊一盒（护士责任） ； c. 护理记录单中无效果记录（护士责任）,20:20 体温实际上已降至 37.1； 1.0 分 4 月 23 日体温发生异常，当日 20:20 记录体温 37.1后再无体温记录 a.体温发生异常应连续测量体温三天直至正常（护士责任） ；b.4 月 26 日术 前小结中在明知患者体温异常情况下，无任何正常体温描述就决定于当日 16:30 在连硬外麻切开复位内固定术； 2.0 分 科主任查房记录模仿签名； 3.0 分 多处无上级医师签名。 3.0 分 管床医师：张 厚 计 69.5 分 病人姓名：陈丽娟 入院记录 住址：“新化县梅苑开发区” 农村要写至乡、村，城市要写至街道 门牌号码；工厂写至车间、班组，机关写明科室； 0.5 分 记录时间：“记录日期 2013 年 4 月 2 日” a.记录日期应为记录时间； b.应记录至时、分； 0.5 分 现病史：“患者于 4 小时前因外伤致右肩关节（改为肩部更确切）及右 髋部疼痛伴活动受限起病以来患者一般情况好，无畏寒发热，无恶心呕吐， 无消瘦盗汗，无明显体重减轻，精神饮食可，二便正常”a.一看就是拷贝， 没有根据患者实际病情进行修改；b.患者 83 岁高龄，入院诊断为“1.右股骨粗 隆粉碎性骨折、2.右肱骨外科颈粉碎性骨折、3.L1 轻度压缩性骨折、4.老年性 骨质疏松症、5.高血压病、6.脑梗塞” 起病以来患者一般情况能好吗？c.“无 消瘦盗汗，无明显体重减轻，精神饮食可，二便正常” ，患者外伤仅 4 小时，这 些内容描述记录似显牵强； 0.5 分 婚育史：“配偶及子女均体键” 此患者配偶于 4 年前因“脑血管意 外”病故，说明没有仔细询问，其“可靠”性大打折扣； 1.0 分 体查：“急性痛苦病容精神饮食可”现病史中不是“起病以来 患者一般情况好精神饮食可”吗？ 0.5 分 辅助检查：“脊柱四肢无畸形，右髋关节及右肩关节 DR：”这 4 里“脊柱四肢无畸形”是啥意思？ 记录医师无覆盖签名、仿冒上级医师签名； 3.0 分 病程记录 首次病程记录：“病历分型 B 型” 该病例应属 C 型，应做拟诊讨论； 首次病程记录：初步诊断“轻度脑血栓” 缺乏诊断依据； 0.5 分 4 月 3 日科主任查房记录：“患者新入院，科主任陈长庚查看病人后指 示轻度脑血栓诊断明确” a.未注明技术职务；b.记录台简单，缺失补 充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析等内容记录；c.主任查房后指示 “轻度脑血栓诊断明确（缺失诊断依据） ”，为何入院记录中无此诊断？ 1.5 分 4 月 2 日护理记录 11:10“遵医嘱输同型浓缩红细胞 2U”a.病程记 录中无输血采取输血措施记录，无输血原因说明；b.临时医嘱无输血医嘱，那 么护士是遵谁的“医嘱”？ 2.0 分 术前讨论记录缺失 该病例 83 岁高龄，多处骨折，病情较复杂，应 做术前讨论； 1.0 分 4 月 4 日 17:30 术后首次病程记录缺失术后应当特别注意观察的事项及 麻醉方式等内容 a.此病例为高龄病情较为复杂，术后观察要点应做认真交 代；b.麻醉方式前后矛盾，术前小结麻醉方式是连硬外麻，手术记录中麻醉方 式为局麻，在记录中未做说明； 1.0 分 4 月 5 日（术后第一天）复查血常规， “血红蛋白 46.0g/L”a.在科 主任查房记录中无管床医师汇报记录；b.科主任无输血指示，但当日 21:50 有 “临时医嘱输同型浓缩红细胞 4U”、当日护理记录单记录相继输入同型浓缩红 细胞 4U；c.输血过程中出现发热（38.3） ，做了相应处理（护理记录：柴胡 注 4ml 肌注、温水搽浴） ，但值班医师无如何病程记录； 2.0 分 4 月 6 日复查血常规， “血红蛋白 56.0g/L”， 9:00 查房记录：“术后第 二天，今日查房，患者昨晚请人民医院内科主任伍冷露医师会诊，急查血常规、 电解质，精神萎靡，嗜睡昨日予以输红细胞 4U”a.患者昨晚为何 要请外院医师会诊？无昨晚患者病情变化的只字记录；既然昨日予以输红细胞 4U 后急查血常规“血红蛋白 56.0g/L”，为何不向被邀会诊医师报告？c.会诊医 师 既未就病情进行分析，又没有诊疗指导意见，怪不得是“患者昨晚请 人民医院内科主任伍冷露医师会诊” ，但为何昨晚又急输了 4U 同型浓缩红细胞? d.虽有会诊记录单，但会诊记录时间是 4 月 6 日 13:00； 1.0 分 4 月 7 日 11:00（应为 23:00）护理记录“患者呼吸困难，双肺满布哮鸣 音”典型急性心衰，但病程记录缺失（有会诊记录单） ； 3.0 分 4 月 7 日 9:00 查房记录：“术后第三天，患者诉昨晚呼吸困难，请县人 5 民医院伍冷露会诊”显然时间上有矛盾； 0.5 分 重要内容缺失 4 月 19 日 0:00 护理记录“患者血 K2.69mmol/L，低于正常，遵医嘱 5%GNS500mlKCL15ml（应为 10%氯化钾 15ml）静滴 Bid”但病程记录中缺 失生化结果回集及分析内容； 1.0 分 从 4 月 8 日至 5 月 7 日（患者出院前两天）病程记录中都有“双肺呼吸 音粗，可闻及少许干湿性罗音”但既无向上级医生汇报记录又无病情分析 及治疗方案调整说明记录，多是千篇一律的“嘱其：患者翻身，拍背，余治疗 同前，密观病情变化” ； 1.0 分 各种检查结果粘贴单其血常规、生化报告达 35 张之多，绝大多数都是阳 性结果，但除了在会诊记录中有结果回集报告外，其他病程记录该内容缺失； 1.0 分 医嘱 入院医嘱“级护理” a.此病历为高龄患者，多处粉碎性骨折，需 绝对卧床，既往有脑梗塞、高血压病史，应下级护理；b.4 月 4 日 19:06 术 后医嘱“级护理” ，更为不妥，是重大医疗隐患； 1.0 分 4 月 9 日 22:30 护理记录“患者一般情况（可） ，嘱其多翻身预防压疮” ， 4 月 8 日 9:00 查房记录“臀部可见多处淤青、多处水豆（应为水泡） ”a.说明已经发生压疮，造成了护理差错，易引发医疗争议；b.患者 属高龄体型偏胖需绝对卧床病例，入院时就应下预防压疮、卧气垫床、定期翻 身医嘱；c.术后已经发生压疮，应及时下达压疮护理常规，虽然病程记录中有 多次“嘱其患者翻身，拍背”记录，但这些都不能替代医嘱； 3.0 分 手术记录单 手术记录者“张厚” 手术记录者应为第一助手，张厚为第二助手， 不符合规范； 0.5 分 手术者未签名； 0.5 分 冒名代替上级医师签名； 3.0 分 出院记录 出院时情况缺失术后 DR 复片的结果记录（经查患者于 5 月 9 日出院当天 做了 DR 复片，有报告单，但在病程记录中也未提及） 留下隐患； 0.5 分 出院医嘱缺失功能康复指导； 0.5 分 6 疼痛科 管床医师：邹春娇 计 89.5 分 病人姓名：周友华 入院记录 住址：“湖南新化” 农村要写至乡、村，城市要写至街道门牌号码； 工厂写至车间、班组，机关写明科室； 0.5 分 记录时间：“记录日期 2013 年 5 月 17 日” a.记录日期应为记录时 间；b.应记录至时、分； 1.0 分 既往史：“有吸烟，喝酒史” 吸烟每天多少支？喝酒每天多少量？ 0.5 分 体格检查：“脉搏 86 次/分，律齐心率 70 次/分” 在 心律规则的情况下，心率和脉搏是一致的。 1.0 分 辅助检查：“风湿三项：血沉 115mm/h”a.另两项也应记录（阴性 结果也必须记录；b.入院做了心电图（正常） ，也要记录； 1.5 分 入院诊断：“1.双膝骨性关节炎， ”a.“双膝骨性关节炎”诊断略显 勉强，临床症状无晨僵或“胶着感” ，DR 示：双膝关节无异常； 1.0 分 首次病程记录 体格检查：“脉搏 86 次/分，律齐心率 70 次/分” 在 心律规则的情况下，心率和脉搏是一致的； 1.0 分 辅助检查：“风湿三项：血沉 115mm/h”另两项也应记录（阴性结 果也必须记录； 0.5 分 病程记录 副主任医师查房记录 a.未标注副主任医师查房记录；b.未注明上级 医师姓名及专业技术职务； 1.0 分 查房记录：“心肺腹未见明显异常” 记录不规范； 1.0 分 查房记录中多次记录随“蔡医师”查房 未注明姓名； 0.5 分 病程记录中无血糖复查记录； 1.0 分 医嘱 长期医嘱中“中医定向疗法” 、 “微波治疗” 每天 1 次？还是每天 2 次？ 1.0 分 妇产科 管床医师：袁晓红 计 79.5 7 分 病人姓名：刘桂英 入院记录 职业：未填写 职业应写明具体工作类别，如车工、待业、在职教师、 工会干部等，不能笼统地写为工人、干部，更不能不填写； 0.5 分 住址：湖南新化 农村要写至乡、村，城市要写至街道门牌号码；工 厂写至车间、班组，机关写明科室； 0.5 分 体查：“急性贫血面容口唇及睑结膜苍白”似乎不真实 （血常规 Hgb128g/L） ； 2.0 分 辅助检查：“B 超示右侧附件可见一 372mm 的混合回声包快” 不 知是以何 B 超诊断报告单为依据？（a.惠惠东县吉隆镇卫生院 B 超诊断报告单 “右侧附件探及一个 6753mm 的囊性包块” 、b. 惠惠东县吉隆镇卫生院彩色超 声扫描报告“右附件区见一个类圆形囊性肿块约 3726mm”、c.新化超声医学 影像报告单“右侧附件可见 4730mm 大小低回声囊性暗区” ） ； 2.0 分 首次病程记录： 病例特点：“B 超示右侧附件可见一 3726mm 的混合回声包快”与 入院记录中描述不符； 1.0 分 拟诊讨论：“LMP2013 年 4 月 16 日。患者于 1 月在外院行健康体检时 B 超示：右侧卵巢囊肿，无腹痛及阴道流血，无月经改变，未（为）求近（进） 一步就诊遂于今天 11 时 00 分来我院就诊。其病以来，精神状况良好，食欲可， 大小便正常” 简直就是现病史的拷贝（病例书写基本规范拟诊讨论是 指诊断依据及鉴别诊断） ； 2.0 分 病程记录 第一次主任医师查房记录 a.病情分析内容记录太简单；b.“有腹腔 镜检术”描述是啥意思？ 1.0 分 术前小结 过于简单，基本上是主诉加诊断，缺失简要病情分析、注 意事项、手术者术前查看患者相关情况等内容的记录； 3.0 分 术后首次病程记录：“术中出血约 200ml输液 1500ml”与手术 记录不符（手术记录“术中出血约 300ml输液 2200ml”） ； 2.0 分 5 月 1 日主任医师查房记录“付艳主任指示：产妇今日继续予以消 炎、补液等治疗” “产妇”是何意？卵巢囊肿患者是产妇吗？ 0.5 分 住院病人外出请假条：准假医师无签名； 1.0 分 术前讨论记录单：手术抉择及指征“腹腔镜检术” 不明白（手术记 录中拟施手术为“腹腔镜下右侧卵巢囊肿剥离术” ； 1.0 分 8 手术记录：无病理标本采集记录 5 月 4 日病程记录有 “病检回报： ”； 2.0 分 手术器械物品清点记录单缺失； 手术安全核查表缺失； 麻醉术前访视记录缺失；（麻醉医师责任） 麻醉术后访视记录缺失：（麻醉医师责任） 出院记录：住院治疗经过未反应患者住院期间的诊疗过程，只是术后记 录的简单拷贝； 2.0 分 管床医师：李珊珊 计 75.5 分 病人姓名：范文芝 入院记录 职业：“无” 职业应写明具体工作类别，如车工、待业、在职教师、 工会干部等，不能笼统地写为工人、干部，更不能写无； 1.0 分 住址：“新化温塘” 农村要写至乡、村，城市要写至街道门牌号码； 工厂写至车间、班组，机关写明科室； 0.5 分 体查：“P：80 次/分心率 90 次/分,律齐” 在心律规则的 情况下，心率和脉搏是一致的。 1.0 分 首次病程记录： 辅助检查：“B 超发现低回声包快，较大者为 36#30mm” “36#30mm”不知何意？ 0.5 分 拟诊讨论：“外阴已婚已产型，阴道畅通，宫颈光滑，子宫前位，约 3 个月妊娠大小” ，整个就是妇科检查的简单复制拟诊讨论指的是诊断依 据及鉴别诊断，此病案的拟诊讨论何益？（仅供参考：子宫腺肌症的表现 a.痛 经，进行性加重/也可不痛；b.月经量多；c.子宫增大；d.B 超子宫肌层回声不 均;e.CA125 可增高） 2.0 分 诊断：“剖宫产术后”既往史中记录 2003 年行剖宫产术，时隔 10 年后还要下剖宫产术后诊断，此病历很有很有必要。 书写时间矛盾：首次病程记录中记录“于 2013 年 4 月 29 日 15:00 入院” 而书写时间竟是 4 月 29 日 9:46查看入院记录入院时间是 4 月 29 日 15:21，三测单记录入院时间是 4 月 29 日 15:25， 9:46 书写时间是不真实的， 这样的连时间记录都不准确的病历有公信力吗？ 2.0 分 病程记录 第一次主任医师查房记录 篇幅较大，但大部分是主诉、体查、辅助 检查结果的描述，对患者病情、诊断、鉴别诊断记录很少； 2.0 分 术前小结 过于简单，基本上是主诉的复制，缺失简要病情、术前诊 断、手术指征、注意事项、手术者术前查看患者相关情况等内容的记录； 9 1.0 分 病程记录：患者 5 月 3 日 8:00 请假去长沙确诊，5 月 4 日 8:00 请假归 院，积极做好术前准备，拟行开腹子宫此切术。 患者离院一天，可能会出 现一些变数，不重新做必要病情询问和体查就决定手术，似显草率； 2.0 分 住院病人外出请假条：准假医师无签名； 术后首次病程记录：缺失麻醉方式、术中诊断、术后特别注意观察的事 项的内容； 1.0 分 5 月 5 日 00:20 查房：“心率 50 次/分付主任了解病情后指示 立即予以阿托品 0.5mg 肌注，遵执，继续观察”缺失采取措施后的效果跟 踪记录；护理记录也无效果跟踪记录（护士责任） ； 2.0 分 5 月 7 日 9:00 查房：“今日复查血常规”缺失血常规报告结果 记录（有血常规报告单） ； 1.0 分 手术记录中有提取病理标本记录病程记录无病理诊断报告结果回集 及向患者告知记录（有病理诊断报告书） ； 1.0 分 手术前讨论记录：手术抉择及指针记录为“联合腰麻下行子宫次切除术” 想当然填空； 2.0 分 手术记录：麻醉方式“连硬外” 与其他记录不符（出院记录为“全 麻” 、术后首次病程记录为“全麻” 、麻醉同意书为“全麻” 、手术前讨论记录为 “联合腰麻” 、麻醉记录单为“全麻” ； 1.0 分 麻醉术前访视记录缺失；（麻醉医师责任） 麻醉术后访视记录缺失：（麻醉医师责任） 出院小结 部分内容不完整a.诊疗经过描述过于简单，只是术后首次病程记录 的简单拷贝；b.出院时情况一项缺失，如患者出院后发生其他情况时，肯怕难 以说清楚； 2.0 分 产科出院病人告知单病人及家属代表未签字； 病程记录与医嘱、护理记录不符 5 月 4 日 21:00 主任医师查房记录：“立即予以 0.9%NS100ml纳洛 酮 0.8mg 静注，0.9%NS5ml阿托品 0.5mg 静推予以胃复安 10mg 肌注” ， 5 月 4 日 19:40 护理记录“遵医嘱给予纳诺酮（诺应为洛）静滴，胃复安 10mg 肌注” ，时间矛盾,一旦发生纠纷很难讲清； 2.0 分 护理记录“遵医嘱肛塞氯芬栓钠（应为双氯芬酸钠）一粒”病程记 录中缺失记录； 0.5 分 10 外科 管床医师：唐小阳 计 77 分 病人姓名：彭柳娟 入院记录 住址：“新化县曹家镇” 农村要写至乡、村，城市要写至街道门牌 号码；工厂写至车间、班组，机关写明科室； 0.5 分 入院日期：“5 月 7 日 15:13”时间不真实，护理三测单记录入院时 间是：“5 月 7 日 15:30”； 1.0 分 入院诊断：“2.冠心病、5.习惯性便秘” a.“冠心病”单凭本院 DR 报告似显勉强，心电图应是冠心病诊断的重要依据之一（该病案有心电图报告） ； b. 便秘是一种很常见的临床症状，是指便次太少，或排便不畅、费力、困难、 粪便干结且量少，作为诊断值得商酌； 1.0 分 辅助检查“2013 年 5 月 3 日新化人民医院 X 片示：慢性结肠炎，” 未列于入院诊断； 1.0 分 入院诊断中删除了慢性结肠炎，补充慢性支气管炎、冠心病诊断（首次 病程记录有慢性结肠炎诊断，无慢性支气管炎、冠心病诊断 缺失上级医师 排除疾病诊断和补充疾病诊断的分析指导意见； 1.0 分 入院记录无上级医师签名。 首次病程记录 拟诊讨论：鉴别诊断“卵巢囊肿，开腹后术中可以鉴别” a.要开腹 在术中鉴别，这种分析有何意义？b.腹股沟崁顿疝需要开腹吗？ 2.0 分 首次病程记录既无本人覆盖签名又无上级医师签名； 病程记录 此病例虽属急诊手术，但上级医师查房记录也不可缺失 a.既然要行 急诊手术，更应及时向上级医师汇报，更需要上级医师指导；b.上级医师查房 记录缺失，给自己留下隐患； 2.0 分 术前小结：无病情分析及总结、手术者病情查看记录， “术前准备已完善， 估计能耐受手术” a.不在手术前认真查看病人，草率手术；b.不认真评估 手术风险， “估计能耐受手术”这样的字眼很难让人信任； 2.0 分 此为 C 型病例属高龄患者，无术前讨论记录 留下医疗隐患；2.0 分 手术记录单：记录者唐小阳、 “术中出血少” a.唐小阳为第二助手， 不能书写手术记录；b.“术中出血少”记录不规范（术后首次病程记录：“术 中出血约 30ml”； 1.0 分 11 术后首次病程记录缺失术后应当特别注意观察的事项的内容 记录欠 规范； 1.0 分 5 月 12 日临时医嘱：“彩色多普勒超声常规检查 子宫附件 病程记 录中无任何记录（经查亦无报告单） ； 0.5 分 新化仁泰医院入院记录：“患者及家属表示愿意承担出院所致的一 切后果，签字为据” 入院记录作为出院沟通记录； 科主任查房记录无科主任签字； 0.5 分 病程记录无上级医师签字； 麻醉术前访视记录缺失；（麻醉医师责任） 麻醉术后访视记录缺失：（麻醉医师责任） 无手术清点记录；（手术护士责任） 无手术安全核查记录；（手术护士责任） 出院小结 入院诊断“不完全性肠梗阻” ，出院诊断“不完全性肠梗阻”与病程 记录矛盾（5 月 15 日查房，患者未诉不适，大便已解腹平软，无胃肠型及 蠕动波，肠鸣音 2-4 次/分） ； 1.0 分 出院时情况缺失上述描述； 1.0 分 出院小结无上级医师签字； 0.5 分 病程记录与医嘱、护理记录不符 5 月 7 日 20:20（手术当日，患者于 19:20 安返病房）护理记录单：“患 者吵闹不休，遵医嘱给予安定 10mg 肌注，无好转，未作其他特殊处理” ，病程 记录中无及时记录a.病情发生变化，正确采取措施时应及时记录；b.病情 发生变化要及时报告上级医师，采取措施后，必须跟踪记录效果；c.观察病情 无好转时及时报告上级医师，做进一步处理，护理记录“无好转，未作其他特 殊处理” ，一是医师不作为，二是护士未报告医师，那是值班护士不作为； 2.0 分 5 月 8 日 9:00 查房记录“术后第一天，随吴学东副主任医师查房，患者 家属诉昨夜一直烦躁不安，吴主任询问了病史并查阅了相关检查认为患者 烦躁为伤口疼痛和精神紧张所致，嘱患者家属耐心开导”a. 5 月 7 日 20:20 护理记录单：“患者吵闹不休”, 5 月 8 日 9:00 查房记录“患者家 属诉昨夜一直烦躁不安” ，说明患者昨夜一直烦躁不安是不争的事实，也说明了 医师不作为（虽有护理记录、也有医嘱“予安定 10mg 肌注” ，但一是无病程记 录，二是“无好转，未作进一步处理” ；b.“认为患者烦躁为伤口疼痛和精神紧 张所致，嘱患者家属耐心开导”,昨晚值班医师在干嘛？“患者家属诉昨夜一直 烦躁不安” ，今日 9:00 查房又要“患者家属耐心开导” ，你心里舒服吗？ 2.0 分 12 管床医师：蔡能登 计 70.0 分 病人姓名：何家齐 入院记录 住址：“新化梅苑开发区” 农村要写至乡、村，城市要写至街道门 牌号码；工厂写至车间、班组，机关写明科室； 0.5 分 入院时间：“2013 年 5 月 8 日 15:26”，查入院三测单记录“入院十六时” 时间发生矛盾； 0.5 分 记录时间：“记录日期 2013 年 5 月 8 日” a.记录日期应为记录时间； b.应记录至时、分； 0.5 分 入院诊断“冠心病” 单凭 DR 报告单诊断依据不足，冠心病诊断标准 （仅供参考）: 临床表现(