产科危重病人转运(翻译版)

第十九章 产科危重病人转运 John P.Elliott 翻译自Obstetric Intensive Care Manual 区域化的主要框架是基于“使特定区域范围的每一位病人都可获得先进的 围产期护理，即使并不是该范围内的每一家医院都可提供此类护理”这一概念 建立的。在个别医院，护理水平取决于技术、熟练的护理和医务人员以及其他 相关服务水准。因此，为匹配患者及其胎儿所需的技术、支持水平，转运显得 非常必要。 孕产妇转运指征 当孕产妇所在的服务点无法处理母婴的实际及预期并发症时，应考虑将其 转运至三级服务中心。Low 分析了美国六个月间孕产妇转运的 463例病例，指 出早产儿是转运的首要原因（330 例，占 71%)，其次是出血（79 例，占 17%)、 妊娠高血压（41 例，占 9%)和子痫(8 例，占 2%） 。他的另一个研究表明，亚利 桑那州 18个月间的 1541例孕产妇转运中，以急性孕产妇合并症为指征的共 360例，占 23.4%，其中 52%的患者有高血压危象，36有出血，6%受到创伤， 3有呼吸窘迫。 转运中的产科重症监护 一般来说，在转运前，求助医院应先行稳定重症监护产科患者的病情。高 血压急症，如重度子痫前期，应给予硫酸镁稳定神经肌肉兴奋性，防止其进展 为子痫发作。此外，还应通过谨慎使用静脉注射肼屈嗪或拉贝洛尔将脉舒张压 控制在 100105mmHg。前置胎盘或胎盘早剥引起的孕晚期出血可能导致低血 容量性休克和弥漫性血管内凝血功能障碍（DIC） 。这时，失血量应由晶体液 （如生理盐水或乳酸林格氏液）以 3:1的比例补足（即每失 1mL血，补充 3mL 晶体液） 。由于孕妇血容量在怀孕期期间增加了 50%，故休克症状和体征可能不 明显，直到失血量至 20002500mL。此外，硫酸镁也可用于保胎治疗。DIC 则可采用成分输血治疗（见第 2章） 。在运送过程中，孕产妇应采取左侧卧位以 使子宫胎盘功能最优化（见下文所述） 。表格 19-1说明了典型孕产妇转运的标 准流程。 孕产妇创伤 创伤怀孕者的转运要求转运团队拥有专门的知识和技能。子宫受创可能没 有直接身体创伤的迹象。突然减速带来的抗冲击力可危害胎儿和胎盘。在大多 数情况下，转运前应尽力稳定严重的孕产妇创伤。所有怀孕超过 18周的妊娠患 者在转运时应采取左外侧倾斜位，以防止主动脉-腔静脉压迫引起的低血压。仰 卧位低血压可能显著危及产妇的心输出量和胎盘灌注。 如果病人需要靠背板来保持颈部或背部稳定，可在右侧靠背板后放置卷好 的被单或毛巾，使整个靠背板向左倾斜。应对所有受伤孕产妇伤口进行胎心音 听诊，如不能闻及胎心音，则考虑伴随胎盘早剥和/或胎儿死亡。此外，还应仔 细检查子宫的压痛及硬度。所有妊娠的外伤病人都应排除阴道出血。美国的急 救医疗系统（EMS）能将受伤者高效地分配至特定的创伤中心。然而，在处理从 事故现场转运孕产妇的事件时，EMS 往往不能认识到胎儿/新生儿也需要在适当 水平的服务点接受处理。因此，孕中晚期的一级创伤患者最好能被转运到同时 具有一级创伤处理和三级产科及新生儿处理设施的医院。 孕产妇转运人员 产科危重病人的转运往往需要比一般高级生命支持/紧急医疗救护人员技能 更出色的人员。提供这类护理的人可能是交叉培训的成人创伤护士或专门的产 科护士。他们必须很好地掌握孕产妇生理和产程进展等工作知识。同时，产科 给药和胎儿监护等经验也是必不可少的。能够执行高级心脏生命支持、解释心 电图、成功器官插管是成为围产期飞行护士所必须拥有的重要技能（表 19-2） 。 表 19-3列出了围产期转运的推荐设备、设备组织细则/飞行工具包规划。 产科危重病人转运中的全面护理需要护理提供者拥有详细的孕产妇生理调 适知识，以及对产科特殊疾病过程的全面理解。围产期区域化与熟练围产期转 运服务的结合，将很可能改善母婴双方的预后。 附： 表 19-1 孕产妇转运的标准流程 早产和（或）胎膜早破（ PROM） 、多胎妊娠、胎先露异常 转运前 1. 评估血压（BP） ，温度，脉搏，呼吸频率，胎心音。 2. 评估宫缩（频率、持续时间、性质（quality） ）及胎膜状态；胎膜早破的时间（如可行） 、 颜色、早破证明依据；如果胎膜完整，可作阴道检查，但严禁直肠指诊。 3. 产科转运指挥负责有序给药。 4. 开始用 18 或 16g 导管静脉注射；1000ml 乳酸盐林格 (氏)溶液，以 50-150 mL/h 速率注 射。必要时限制液体入量。 5. （Left/right lateral uterine displacement） 6. 记录以上数据，获得转运许可及患者病情记录副本。 7. 评估母婴状况，必要时致电母婴医师以便协商及执行下一步程序。 8. 如分娩迫在眉睫，帮助服务点做好接生准备；如需新生儿转运团队，立即通知调度。 转运途中 1 每 15 分钟评估一次生命体征及胎心音。 2 必要时给予宫缩抑制剂及其它药物。 3 记录上述信息。 4 向家属及患者解释转运流程，安抚患者。 紧急给药 特布他林： 0.25mg SQ 当宫缩频率10min/ 次且无禁忌症（如孕妇心脏病、产妇糖 尿病、呼吸急促、心动过速或严重产妇出血）时使用，如脉搏120 次/分，则每 0.5 至 1 小时重复一次 。 哌替啶：25-50 mg IVP 止分娩痛 可每小时重复一次，严密监测血压和脉搏，其它 原因引起的疼痛须在给药前通知药物主管。 硫酸镁：40g 加入 1000mL 乳酸林格氏液输液泵泵入以镇静解痉，最初 1015min 内 泵入 6g，后后泵速改为 3g/h， （仅必要时给药） 。前 6g 稀释至浓度低于 10%，可用 100mL 袋装林格氏液或生理盐水稀释。 镁中毒解毒剂：葡萄糖酸钙 1g，3min 内缓慢静脉推注，严密监测血压。 持续评估尿排出量、深腱反射、呼吸速率/呼吸运作。 先兆子痫/子痫前期 转运前 1. 评估生命体征、胎心音和深腱反射。 2. 评估宫缩（频率，持续时间，性质（quality） ） ，胎膜状态（见 PROM /早产流程） 。 3. Left/right lateral uterine displacement。 4. 开始静脉输液：主通路：1000 毫升乳酸林格氏液，根据心肺状态以 0-100 mL / h 的速 率注入等（如果可能的话，应使总液体输入保持在 75 mL / h） 。 5. 混合硫酸镁 40 g 于 1000 毫升乳酸林格氏液（6 克丸剂稀释至浓度低于 10溶解注入） ， 可用 100ML 袋装林格氏液或生理盐水稀释，后以 2-3g/h 泵速持续输入。 6. 根据情况给药：综合患者体重、尿量、深腱反射情况，给予 4-6g 硫酸镁 10-15 分钟静 脉输入，之后硫酸镁以 2-3g/h 持续静脉泵入。 7. 如病人尿少或尿排不出，给予导尿。 8. 记录上述信息，获得患者信息副本及转运许可。 9. 评估母婴状况，必要时致电母婴医师以便协商及执行下一步程序。 转运途中 1. 每 15 分钟评估一次生命体征及胎心音。 2. 必要时给药。 3. 向家属及患者解释转运流程，安抚患者。 4. 必要时导尿。 紧急给药： 肼屈嗪：高血压首选药物。用药前可能需要水解。当舒张压110mmHg 时每 15-20 分钟静脉推注 2-10mg，直到血压开始下降。舒张压 100-105 毫米汞柱或总量达 30mg 时停止输入，并请示给药主管。 拉贝洛尔：舒张压110 mm Hg 时，20mg（8mL）两分钟内静脉推注。如 10 分钟后 效果不明显，再给予 40mg（16mL）静脉推注，并请示给要主管。 氧气：必要时给予 12L 无重复呼吸面罩吸氧。 吗啡：2-5mg 缓慢静推对抗急性肺水肿。 呋塞米：20-40mg，2-3 分钟内缓慢静推对抗急性肺水肿。 子痫 1. 建立气道：提供辅助氧气，根据需要选择氧气袋/面罩或气管插管。 2. 如果持续癫痫发作：再次给予 2g 硫酸镁（总剂量不得超过 8g） 。 3. 如果再次给予硫酸镁后仍持续癫痫发作：与给药主管商议后，给予异戊巴比妥钠 250mg 于 3-5 分钟内静脉推注。 转运前出血（普通） 1. 评估生命体征、胎心音。 2. 评估宫缩、胎膜状态、出血程度、出血次数、失血量（如果可能，称重纱布） 。 3. 氧气：12L/无重复呼吸面罩吸氧。 4. 采用 16g 针开始静脉输液。采用输血管将 1000mL 林格氏液以 125 mL/h 的速率输入， 或必要时保持正常血压，并使尿量大于 30 mL/h。 5. 如有活动性出血或怀疑胎盘早剥，用 16g 导管建立第二条静脉通路。 6. 检查血色素/红细胞压积，血型和交叉（或筛选） 。 7. 路途中输血（May travel with blood infusing.） 。使用生理盐水冲管。 8. 按流程给药（禁止静脉输注利托君和特布他林） 。见早产、PROM 部分的保胎治疗。 9. 导尿。 10. 为转运评估母胎状态，必要时致电母婴医师。 11. 记录上述信息，获得信息副本及转运许可。 12. 排除前置胎盘后，方可做阴道检查。如需要，出发前进行轻柔阴道检查或无菌窥阴器 检查以评估宫颈状态。 转运中 1. 每 15 分钟或认为必要时，检查生命体征及胎心音。 2. 检查失血量，称重纱布。 3. 记录上述信息。 4. 再次评价病人状况，致电母婴医生咨询及获得下一步指令。 急性出血伴血流灌注不足 1. 氧气：12L/无重复呼吸面罩吸氧。 2. 需要时增加静脉通路，增加静脉液体输入量。 3. 有指征时使用军用抗休克裤（MAST） ，见 18 章。 4. Left/right lateral uterine displacement 5. 抬高下肢。 6. 如果低血压，可考虑给予麻黄碱 5-25mg 缓慢静推。严密监测血压。致电转运指挥。 急性产后出血 1. 缩宫素 20-30u 加入 1L 生理盐水，滴速 125-150 mL/h。 2. 甲基麦角新碱 0.2g 肌肉注射。产妇高血压及败血症时禁用。 3. 15-甲基 F2 0.25 mg 肌肉注射。产妇患哮喘及肺动脉高压时禁用。 严重恶心呕吐 异丙嗪 25mg，静脉注射。 紧急分娩 1. 运输中无论何时临产均应进行紧急分娩。 2. 为防止撕裂，必要时实行小中线会阴切开术。 3. 距残端 1/2 处剪钳脐带。 （ Cut and clamp the umbilical cord 1/2 in from stump.） 4. 给予缩宫素 10-20 单位肌注，或胎盘娩出后加入输液袋静脉注射。 5. 时间允许时采脐带血。 6. 抢救新生儿（见 26 章） ，保暖，条件允许时氧气袋或面罩吸氧。如果预计抵达时间超 过 20 分钟且情况允许，行葡萄糖化学试纸测定。 7. 如果新生儿血糖低于 40 mg/dL，给予 10%右旋糖静脉输入或必要时采用管饲法（ 3-5 分 钟内按 2-4 mL/kg 给予） 。 表 19-2 产妇飞行护士技能和资格要求 技能 1. 阴道窥阴器检查、直肠宫颈检查； 2. 阴道接生； 3. 高级生命支持已认证； 4. 插管孕妇和/或新生儿。 资格/要求 1. 基础和高级生命支持能力； 2. 新生儿复苏能力； 3. 国家助产师认证； 4. 3 年三级产科经验； 5. 成功完成产科飞行护士课程/考试。 表 19-3 孕产妇转运设备 产科飞行护士分娩包内容 产科接生包 空气球注射器 1 chux 吸痰管 简易复苏呼吸器 线钳（2） 婴儿及新生儿面具 剪刀（弯/直） （2） 婴儿帽 弯形凯利钳 儿科听诊器 短环钳 婴儿毯包 塑料胎盘袋 Portawarm 床垫 布巾（2） 无菌手套（橡胶和非橡胶） 4无菌纱布（2） 产科飞行护士药剂包内容 硫酸镁 10g（2） 麻黄碱 50 mg （3） 甲基麦角新碱 0.2 mg （2） 呋塞米 20mg （2） 50%右旋糖 50mL （3） 缩宫素 10 U （3） 肼屈嗪 20 mg （2） 拉贝洛尔 100 mg （2） 硫酸镁 10g （3） W 型管 5mL （2） 特布他林 1 mg （3） 生理盐水 10 mL （3） Hep-lock 铵盐 (2) 盐酸异丙嗪 25 mg （2） 沙丁胺醇 单剂量 2.5mg（unit dose） （2） 温度计 创可贴 酒精棉签 TB 注射器 （2） 针 标签 3mL 注射器 （2） 19g （3） Hep-lock 钳 22g （3） 过滤器 （3） 茶苯海明 （2） 脐带钳 （2） 药物标签 （4） 麻醉单 阿司匹林 （2） 泰诺林 （2） 目录 溴苄胺 500 mg （2） 肾上腺素 1:1000 （3） 阿托品 1 mg （2） 维拉帕米 5 mg （3） 利多卡因 1 g/50mL （1） 异戊巴比妥钠 250mg （1） 肾上腺素 1:10,000（3） 碳酸氢钠 50 cc 喷射器 （jet） （1） 葡萄糖酸钙 10% （1） 2%利多卡因 100 mg 喷射器（2） 苯海拉明 （2） 普鲁卡因胺 1 g （1） 哌替啶 100 mg （1） 地西泮 10mg （4） 吗啡 10mg （1） 纳洛酮 0.4 mg （2） 产科飞行护士治疗包顶部内容 3mL 注射器 （2） 酒精棉球 结核菌素注射器 （2） Virowipes？ 胰岛素注射器 （1） 活塞 19 规格针 注射器 100mL 生理盐水 （3） 10 mL 20 mL 30 mL 60 mL 咬棒 药品包 产科飞行护士治疗包底部内容 250 mL5%葡萄糖 1000 mL 林格氏液 无菌窥阴器 500 mL 生理盐水 500 mL 林格氏液 心脏电极 桔红色 绿色 黄色 喉镜柄及灯泡 自密封袋 静脉包（IV start kit ） 化学试纸 有菌手套（橡胶和非橡胶） 刀片 酒精棉球 苹果 McIntosh（3,4） 柳叶刀 Miller(0,1,3) 棉线球 静脉注射针 静脉输液管 备用 C 型电池 （2） KY 润滑胶 16GA 针（3） 聚维酮碘 18 GA 针（3） 利多卡因凝胶 PH 测定纸 24 GA 针（2） 安息香 （2） 卷尺 23 GA 蝶形胶带（23-gauge butterfly） 1-in 胶带（adhesive tape）输血导管 T 型连接器 10mL 注射器 紫色（2） 止血带 红色（2） 真空采血管 酒精 创可贴 止血带 针头 自密封袋（2） 尿试纸 塑料袋（2） 手电筒 围垫 (2) 无菌手套（橡胶和非橡胶） 产科飞行护士治疗包外袋内容 左侧 手提处口袋 右侧 微滴灌流器（Micro drip extension）微滴灌流器（Micro drip extension） 气管插管内半金属 管(Stylette) 成人 带泵输血管 活塞 儿科 Salem 泵 60mL 注射器 潮气末端 CO2探测器 针头 顶部中央 拉链袋 听诊器 呼气终了正压阀 多普勒及凝胶 Magill 镊 血压袖套（一般及加大号） 口腔气道（Oral airways） 中型成人（Medium adult） 底部中央 小型成人（Small adult） 呕吐袋 婴儿 成人 BVM 氧气 ET 管 袋子 2.0 下肢血压袖带 2.5 图标 （3） 3.0 自动充气袋 3.5 人工呼吸机 7.0 红色隔离袋 （1） 7.5 8.0 7.0 Endotrol 导管 贝克气道气流监控仪 产科飞行护士包中以品牌名描述的物品并不代表对该品牌的绝对认可。 参考阅读： Baxt WG,Moody P.The impact of a rotorcraft aeromedical emergency care service on trauma mortality.JAMA.1983;249:3047-3051. Elliott JP,Foley MR,Young L,et al.Transport of obstetrical critical care patients to tertiary centers.J Reprod Med 1996:41;171-175. Elliott JP.Magnesium sulfate as a tocolytic agent.Am J ObstetGynecol.1983;147:277-284. Elliott JP,OKeeffe DF,Freeman RK.Helicopter transportation of patients with obstetric emergencies in an urban area.Am J Obstet Gynecol.1982;143:157-162. Elliott JP,Sipp TL,Balazs KT.Maternal transport of patients with advanced cervical dilatationt