人感染h7n9禽流感诊疗方案(2013年)

入院诊断 重症肺炎 急性呼吸窘迫综合征 病毒性心肌炎 急性 肝功能损伤 抑郁症 * 胸 片 3 月 18 日 3 月 20 日 * 病情分析 肺 炎致病菌：病毒？咽拭子采样 血液检查 非典型病原体？血清抗体检测？ 痰涂 片和痰培养 呼吸衰竭：重度 ARDS 柏林标准 ARDS 轻度 中度 重 度 起病时间 一周之内急性起病的已知损伤或者新发的呼吸系统症 状 低氧血症 P/F： 201-300 并且 PEEP5 P/F：200 并且 PEEP5 P/F：100 并且 PEEP10 肺水肿来源 不能被心功能不 全或液体过负荷解释的呼吸衰竭* X 线胸片 双侧浸润影* 双侧浸 润影* 至少累积 3 个象限的浸润影 * * 治 疗 抗感染：抗病毒+哌拉 西林/他唑巴坦 抗氧化剂：N-乙酰半胱氨酸、维生素 C 加强痰液引 流：物理治疗、化痰 免疫增强：胸腺肽+丙种球蛋白 器官功能支持： 维持组织灌注、保肝、维护肠道功能 其他：白蛋白、维持内环境稳 定 院内感染监测和防控 呼吸功能支持 * 重度 ARDS-肺保护性通 气模式 容量控制通气 呼吸力学监测 Vt 320 FiO2 100 15 PEEP 91 C 22 Ppalt 30 R 13.3 SpO2 * 呼吸功能 支持 3 月 20 日 V-V ECMO 治疗：流量 5.5-6.5L/min 呼吸机条件： FiO2 40%，VT 200ml， PEEP10cmH2O, RR 12 次/分 SpO2 94% * 吴病情介绍 男，27 岁 入院时间 2013-03-04 死亡时间 2013-03-10 诊断：重症肺炎：呼吸衰竭 I 型 患者因“发热 5 天，咳嗽 2 天。 ”入院 既往史 否认肝炎病史； 否认结核病史；否认其他传染病史。预防接种史不详。否认青霉素 过敏史；手术外伤史否认，输血史否认，否认高血压；否认糖尿病； 否认其他慢性疾病史。 入院查体 T：39.40 P：100 次/分 R：20 次/分；Bp：120/80mmHg 神志清，口唇红润，气管居中，颈 静脉无怒张，两肺叩诊呈清音，听诊呼吸音粗，右肺可闻及湿罗音， 心律齐，各瓣膜区无杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下 未触及，双下肢无水肿。 主要化验结果 定量乙肝二对半 2013- 03-05 HbsAg: 250.00 + IU/mL,HBsAb: - ,HbeAg: - ,HBeAb: + ,HBcAb: + HIV 抗体 2013-03-05 阴性 免疫六项 2013-03-08 补体 C4:0.22g/L,总补体； CH50:35U/ml,IgG:11.5g/L,IgA:2.23g/L,IgM:0.59g/L,补体 C3:0.59g/L 血糖 空腹 2013-03-05 6.6mmol/L 神经元烯醇 化酶 2013-03-08 神经元烯醇化酶:30.41ng/mL 心肌酶 2013-03-05 肌酸激酶:606U/L,肌酸激酶同工酶:27U/L,乳酸脱 氢酶:435 2013-03-06 肌酸激酶: 1600U/L,肌酸激酶同工酶: 37U/L, 乳酸脱氢酶:1983U/L 2013-03-09 肌酸激酶: 359U/L,肌酸激酶同工酶:33U/L, 乳酸脱氢酶:1377U/LU/L 2013-03-10 肌酸激酶:325U/L,肌酸激酶同工酶:41U/L,乳酸脱 氢酶:579U/L 肝功能常规 2013-03-05 ALT:41U/L, AST:58U/L, TBIL:6.5mol/L, 2013-03-07 ALT:48U/L, AST:106U/L, TBIL:6.7mol/L 肾功能 2013-03-05 血 清尿素:3.8mmol/L,血清肌酐:72mol/L,血清尿酸:169mol/L, 2013-03-06 尿素:2.9mmol/L, 肌酐:53mol/L, 尿酸: 117mol/L 2013-03-07 血清尿素 :4.6mmol/L,血清肌酐: 51mol/L,血清尿酸:77mol/L D-二聚体 2013-03-05 4.3mg/L 2013-03-06 5.62mg/L CRP 2013-03-05 32mg/L 2013-03-10 CRP:22mg/L 血气分析 2013-03-04 PH:7.44,PHNR:7.423,SB:25.8mEq/L,BEb:2.5mEq/L,PO2:49mmHg,B Bp:50.9mEq/L,PCO2:38mmHg,P50:25.7mmHg,血色素: 15.8g/dl,AB:25.8mEq/L,TCO2:27mmol/L 2013-03-08 PH:7.55,PHNR:7.473,SB:29mEq/L,BEb:6.8mEq/L,PO2:66mm Hg,BBp:53.1mEq/L,PCO2:32mmHg,P50:22.8mmHg,血色素: 11g/dl,AB:28mEq/L,TCO2:29mmol/L 血常规 2013-03-05 白 细胞:2.1*109/L,中性粒细胞:1.9*109/L,中性细胞百分比: 86.8%,淋巴细胞百分比:10.5%, 血红蛋白:143g/L,红细胞: 4.7*1012/L, 血小板:58*109/L, 2013-03-10 白细胞: 22.5*109/L,中性粒细胞:20.02*109/L,中性细胞百分比: 89%,淋巴细胞百分比:10.2%,血红蛋白:157g/L, 血小板: 247*109/L 诊治经过 入院后予以头孢曲松针+阿奇霉素抗感染治 疗，止咳化痰退烧等对症处理。3 月 6 日出现气急，呼吸窘迫，无 法平卧。查体：口唇发绀，呼吸 30 次/分，SPO262%，双肺呼吸音粗， 右肺可及少量湿罗音，心率 132 次/分，请示上级医师后立即转入 ICU 加强监护治疗。 诊治经过 急查血示：肌酸激酶:2932U/L,肌 酸激酶同工酶 快速）:47U/L,乳酸脱氢酶:2327U/L，中性粒细 胞:1.41*109/L,淋巴细胞:0.19*109/L,红细胞: 4.69*1012/L,白细胞:1.64*109/L,中性细胞百分比:86%,淋 巴细胞百分比:11.6%。 积极给予口鼻面罩呼吸机支持，达菲、舒普 深、可乐必妥抗感染治疗，甲强龙抗炎；沐舒坦、喘定解痉、平喘， 奥美拉唑保护胃黏膜，纠正水电解质紊乱。 后予克倍宁针+斯沃针， 激素抗炎，丙球蛋白、白蛋白及其他对症支持治疗。患者出现皮下 气肿，血氧饱和度进行性下降，请五官科给予气管切开处理。 专家 会诊，根据其意见改用抗菌药物特治星针+磷霉素针，ICU 会诊给予 镇静剂减少人机对抗。3 月 10 日中午 11：30 突然出现心率下降至 37 次/分，律不齐，心电监护仪提示：血压 70/35mmHg，氧饱和度 42%，给予肾上腺素、多巴胺升压、可拉明兴奋呼吸、除颤、胸外按 压等抢救，12：10 分患者抢救无效，宣布患者死亡。 吴某：病毒 检测结果 病毒核酸检测项目 咽拭子 痰液 血液 甲型流感通用引物 + + 甲型流感 IgM 阴性 （OD0.055） 季节流感 H1N1 - - 2009H1N1 - - 季节流感 H3N2 - - 禽 流感 H5 - - 甲型流感 IgG 阳性 （OD0.877） 禽流感 H7 - - 禽 流感 H9 - - SARSCoV - - 新型冠状病毒 - - 多器官功能衰竭 MODS 心血管系统 ：心肌酶谱升高,心率快 , 心输出低, 低血压休 克 呼吸系统：呼吸窘迫、呼竭 泌尿系统：肾功能受损, 血肌酐升 高 神经系统: 意识障碍、昏迷 消化系统：肝功受损 , 黄疸升 高 血液系统：白细胞升高/ 降低 、血小板下降、贫血；脓毒血症 体外循环膜氧合 ECMO 7.1-8.31 Australia and New Zealand 15 ICU 中甲流合并 ARDS 单纯机械通气 133 例 约 1/3 接受 ECMO 治 疗 ECMO 68 例, 26.6-43.1 y, M 50% PaO2/FiO2 34.4 26.6-43.1 , PEEP 18 15-20 ECMO 支持 10 7-15 d 存活或转出 ICU 48 例, 病死率 21% JAMA, 2009, Oct 病例汇报 一例 H7N9 流感病毒感染患者的救治 郭凤梅 杨毅 邱海波 东南大 学附属中大医院重症医学科 * 病 史 主诉：发热 6 天，呼吸困难 2 天加重 1 天 35 岁，女性，家庭主妇 2013 年 3 月 13 日出现发热， T 高达 40 偶有咳嗽，干咳，伴咽痛、肌肉酸痛 3 月 15 日当地医 院“阿奇霉素”等治疗 3 月 18 日无缓解，伴胸闷、呼吸困难再次 到当地医院就诊 * 3 月 18 日胸片 * 3 月 18 日化验检查 血常规： 白细胞 1.2*109/L，淋巴细胞 4% 肝功能： ALT 115 IU/L AST 102 IU/L CK-MB：110 ng/ml 肌酸激酶： 5400IU/L 肾功能：正常 乙肝病毒检测：小三阳 * 既 往 史 抑 郁症病史两年，口服氯氮平 肥胖 165cm 90kg，体重指数：33 家 禽等接触史：发病前 4 天曾到 菜场购买活鸡 * “头孢”抗感染、普通氧疗和无创通气 胸闷、呼吸困难加重， SpO2 监测显示其降低至 80%， 3 月 19 日改为有创机械通气 吸 出大量淡血性稀薄痰液 呼吸机条件：FiO2 80%，PEEP12cmH2O，SpO2 88%- 91%，Vt450ml，Pplat 32cmH2O 于 3 月 20 日转入我科 3 月 18 日- 19 日主要治疗 * 入院查体 镇静 HR85 次/分 Bp 135/78mmHg SpO2 90% 呼吸音增粗，左下肺闻及少量湿罗音 心脏、腹部查体 - * 动脉血气： PH 7.421、PCO2 31.3、PO2 69 FiO2 100、HCO3- 20.5、Lac 1.3 心脏指标： TNI 0.034ng/ml、CK-MB 41ng/ml NT- BNP 229ng/ml； 生化： ALT 68iu/l、AST 163iu/l、CK 4250iu/l CRP 220ng/ml 3 月 20 日化验检查 * 病史特点 中年女性 高热、轻 咳、干咳、咽痛、肌肉酸痛 白细胞减低，淋巴细胞减低 轻度肝功 能异常 肌酸激酶升高 发病后快速进展为严重呼吸衰竭 5 天出现呼 吸衰竭 冬春交替时节 * SKL Respir Dis 人感染 H7N9 禽流感诊 疗方案 （2013 年） 人感染 H7N9 禽流感诊疗方案 （2013 年 4 月 2 日） 新 型禽流感 人感染 H7N9 禽流感:由 H7N9 亚型禽流感病毒引起的急性 传染病。 自 2013 年 2 月以来，中国大陆上海、安徽、江苏先后发 生与 H7 有关的不明原因重症肺炎病例 11 例 确诊感染 H7N9 禽流感 3 例，2 例死亡 均为散发病例，目前尚未发现 3 例病例间有流行病 学关联 猪肉摊贩 1 例，活禽业 1 例 正粘病毒科甲型流感病毒属 PB2 PB1 HA NP NA MP NS PA 一个新的重配禽源性病毒： 6 个内部 片段来源于 H9N2 新型传染病，人类无抵抗性 流行病学 传 染源:推测为携带 H7N9 禽流感病毒的禽类及其分泌物或排泄物 传播 途径 :推测为经呼吸道传播、密切接触感染的禽类分泌物（排泄物） 、 经受病毒污染的水感或直接接触病毒被感染。 无人与人之间传播的 确切证据 易感人群 ：现有确诊病例均为成人 高危人群? ：从事 禽类养殖、销售、宰杀、加工业者， ；发病前 1 周内接触过禽类者 重症流感、禽流感 上海市公共卫生临床中心 复旦大学附属华山医院 卢洪洲 上海 H7N9 病例的诊治过程 李 病情介绍 男，87 岁 入院日期 2013-2-26 死亡日期 2013-3-4 诊 断：1.重症肺炎 ：急性呼吸窘迫综合征 ； 2. 慢性气管炎；3.高血 压病 患者因“咳嗽咳痰 1 周，发热 3 天” 入院。 入院查体 神志 清，口唇红润，气管居中，颈静脉无怒张，两肺叩诊呈清音，听诊 呼吸音两肺粗，可闻及少许干湿罗音。右位心，心率 85 次/分，心 律齐，各瓣膜区无杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未 触及，双下肢无水肿。 主要化验检查 D-二聚体 2013-03-01 5.73mg/L； 2013-03-03 27.41mg/L 心肌酶 2013-02-27 肌酸激酶:501U/L,肌酸激酶同工酶:27U/L,乳酸脱氢酶: 480U/L 2013-03-01 肌酸激酶:311U/L,肌酸激酶同工酶: 28U/L,乳酸脱氢酶:1929U/L 2013-03-03 肌酸激酶:236U/L,肌 酸激酶同工酶:17U/L,乳酸脱氢酶:1751U/L CRP 2013-02-27 114mg/L； 2013-03-03 95mg/L。 肾功能 2013-02-27 尿素: 6.7mmol/L,肌酐:74mol/L,尿酸:203mol/L 2013-03-01 尿素: 8.1mmol/L,肌酐:73mol/L,尿酸:206mol/L； 2013-03-03 尿素:9.6mmol/L,肌酐:95mol/L,尿酸:117mol/L C 肽-空腹 2013-02-27 :0.81ng/mL 痰培养（2013-03-04）：鲍曼不动杆菌 抗酸杆菌涂片 2013-02-28 ：阴性 肝功能 2013-02-27 谷丙转氨 酶:31U/L,谷草转氨酶:77U/L,总胆红素:6.7mol/L,结合胆红素: 4.8mol/L,血清总胆汁酸:12.2mol/L,总蛋白:55.8g/L,白蛋 白:30.7g/L,球蛋白:25.1g/L, 2013-03-01 谷丙转氨酶:50U/L, 总胆红素:17.3mol/L,谷草转氨酶:109U/L； 2013-03-03 谷丙 转氨酶:58U/L,总胆红素:23.6mol/L,谷草转氨酶:73U/L 电 解质 2013-02-27 钾:3.7mmol/L,钠:140mmol/L,氯:101mmol/L, 钙: 1.9mmol/L,镁:0.96mmol/L,磷:0.96mmol/L 血糖 2013-02-27 8.6mmol/L 血沉 2013-03-03 :8mm/h。 血气分析-动脉 2013- 02-26 PH:7.48,BEb:- 0.1mEq/L,PO2:54mmHg,PCO2:29mmHg。 2013-02-27 PH:7.42,BEb:4.8mEq/L,PO2:26mmHg,PCO2:45mmHg。 2013-02- 28 PH:7.52,BEb:6mEq/L,PO2:52mmHg,PCO2:34mmHg。 血 常规 2013-02-27 白细胞:4.67*109/L,中性粒细胞:4.11*109/L, 中性细胞百分比:88.1%,淋巴细胞百分比:11.3%；血红蛋白: 131g/L,红细胞:4.38*1012/L, 血小板:78*109/L, 2013-03- 03 白细胞:16.8*109/L,中性粒细胞:15.52*109/L,中性细胞 百分比:92.4%,淋巴细胞百分比:4.9%血红蛋白:126g/L,红细胞: 4.22*1012/L , 血小板:89*109/L, 肌钙蛋白 I 2013-03-01 :0.05ng/mL； 2013-03-03 肌钙蛋白 I:0.05ng/mL 凝血功能 2013-03-01 INR:1.17,PT:13.4秒,TT:23.5秒,APTT:38.3秒, FIB:1.85g/L； 2013-03-03 INR:1.26,PT:14.4秒,TT:19.2 秒, APTT:38.7秒,FIB:1.82g/L。 降钙素原 2013-02-27 :0.327ng/mL B 型钠尿肽 2013-03-03 :7480p