偏头痛：诊断和预防

偏头痛：诊断和预防 本单元介绍了有关偏头痛的诊断和预防的基本知识。 这是基于最佳可得证据而言的。 另外， 阅读完本篇后，您可以通过我们的“问题精选“小测验检查您对知识的掌握程度。 关于作者 Andrew Dowson 是伦敦国王学院附属医院国王头痛诊所的主任及 PCT 东肯特头痛服务 中心的临床主任。 他也是基层医疗偏头痛顾问委员会 (MIPCA) 的主席，这是一个专业 机构，旨在提高基层医疗机构的头痛诊疗水平。 他接受的培训是全科医师，他长期以 来一直对头痛领域医务人员的教育培训感兴趣。 为什么我要撰写本单元 “作为一名临床医师，在诊治头痛患者的过程中，我注意到两大难题：偏头痛的正确诊 断和合理用药。MIPCA 正在对已发表的基层医疗单位偏头痛循证诊疗指南进行更新，其 更新目的是为国际社会提供诊疗原则。“ “我撰写本单元的初衷是总结这些文献以及其他最新证据和指南，以供忙碌的临床医师 阅读和使用。 其目的是让更多的单纯性偏头痛患者直接在基层医疗单位接收治疗，而 不用转给神经内科医师或头痛专科医师。“ 要点 如果患者出现偶发性头痛（每月持续时间 15 天） ，且头痛严重干扰患者的日常活动 (工 作、家务劳动及娱乐活动) ，则可以默认为患者患有偏头痛。 如果需要确诊，则可参考国际 头痛协会分类标准 以下患者需要接受预防性治疗： o 存在频繁的严重的偏头痛发作（每月发作 4 次) o 合理的急性期用药效果不佳 o 合并其他疾病，无法使用急性期药物（比如罕见的变异性偏头痛） o 过度使用治疗头痛的药物和或存在慢性每日头痛（这是一个描述性而非诊断性用 词，是指每月头痛天数超过 15 天，平均每天超过 4 小时） 对于偏头痛，合理的预防性用药包括： o 受体阻断剂（普萘洛尔、美托洛尔、噻吗洛尔或纳多洛尔） o 抗惊厥药托吡酯和丙戊酸钠（在英国，仅有托吡酯被批准用于偏头痛） o 抗抑郁药阿米替林（在英国，尚未被批准用于偏头痛） o 五羟色胺拮抗剂（美西麦角和苯噻啶） ，可作为二线用药 所有偏头痛患者均可采用行为疗法和物理疗法预防发作，包括放松疗法、生物反馈疗法、减 压法、颈部推拿、按摩、锻炼以及避免偏头痛诱发因素 您应该考虑慢性每日头痛，伴或不伴有用药过度 什么是偏头痛？ 偏头痛是一种临床综合征，由偶发性头痛和其他症状组成，可伴随患者数十年，发作间 隙没有任何症状。 非头痛症状包括： 恶心 呕吐 畏光 畏声。 有时候也可出现肌肉疼痛、认知障碍以及自主神经症状。 谁会患此病？ 男女均可发病，但基于人群的研究表明，女性的患病率是男性的 3 倍（前者约为总人 口的 18%，后者约为总人口的 6%）。 偏头痛通常始于儿童期、男孩的青春前期以及女孩初潮时。 偏头痛主要累及青壮年： 45 岁左右患病率最高，继而呈下降趋势。 但是老年病例很常见。 所有种族均可受累。总体而言，全科医师会发现，在他们的成年患者（18-65 岁）中， 13% 存在偏头痛。 我如何诊断偏头痛？ 病史和检查 对于初诊患者，仔细询问病史及详细进行体格检查非常重要。 建议使用头痛病史问卷。 另外，应采用医疗建议、传单和网站信息方式向患者宣传偏头痛的基本知识，让患者 对偏头痛有一个深入的了解。 应鼓励患者对自己的偏头痛治疗负责，并认真接受治疗。上述任务可由诊所护士执行。 症状 可以用简单的流程筛查偏头痛。 1. 排除恶性头痛 如果患者的头痛呈规律性发作，且每次发作的症状一致，而且两次发作之间没有症状， 则提示是良性头痛。 绝大多数患者的头痛属于良性。 恶性或不良头痛多起因于重度致死性疾病。患者应该当心存在脑瘤的可能性。总体而言， 恶性头痛： 非常少见 与新发头痛或极重度（“最严重 “）头痛有关 与其他症状有关（如皮疹、神经功能缺损、呕吐、疼痛或压痛、外伤或头部损伤、感染或高 血压） ，这些症状在头痛消失后仍然存在 可能见于 5 岁以下的儿童及老年人（50 岁） 。 2. 评估头痛对患者日常生活的影响 可采用特别影响问卷，例如偏头痛致残评估问卷或头痛影响测试，但一般性问卷也可满 足要求。 轻度头痛或无关紧要性头痛常常为偶发张力型头痛，而中重度头痛（严重影响患者的日 常活动能力，使之无法从事一件或多件日常活动）通常为偏头痛或慢性头痛。 3. 评估头痛的频率 如果患者存在偶发性头痛（每月发作时间 15 天）且严重影响生活，则可相当有信心 地诊断患者存在偏头痛。如果患者存在频发性头痛（每月发作时间 15 天）且严重影 响生活，则可诊断为慢性头痛（见方框）。 方框。 慢性每日头痛 慢性每日头痛是一个描述性而非诊断性用词，是指每月头痛天数超过 15 天，每天超过 4 小时。 这类头痛包括（根据最新国际头痛协会分类标准）： 慢性偏头痛，是指每月头痛天数超过 15 天，其中有 8 天以上为偏头痛，这是慢性偏头痛的 最新定义。该定义排除了过度用药者 慢性张力型头痛 过度用药型头痛（持续过度使用镇痛剂、麦角碱或曲坦类） 连续性偏侧颅痛 新发持续性每日头痛。 慢性每日头痛患者的特征性表现是：具有原发性偶发疼痛障碍病史，大多为张力型头痛 或偏头痛，通常持续多年，然后转为慢性头痛。 慢性每日头痛有多种表现方式，这取决于原发性头痛的性质。 原发性头痛为偏头痛的 患者可能具有偏头痛样每日头痛，偏头痛频率增加，或张力型每日头痛。 但是，原发 性头痛为张力型头痛的患者几乎经常存在张力型每日头痛。 在临床工作中，医生常常遇到具有日常发作性或接近日常发作性的张力型头痛，中间可 穿插偶发性偏头痛发作。 4. 评估患者是否存在先兆偏头痛或无先兆偏头痛的典型症状 典型的先兆症状包括视觉、感觉及语言症状。 视觉症状最常见，其中包括闪光感、光 点或光线或者视力丧失（盲点）。 先兆症状通常持续60 分钟，然后立即出现头痛。 当您认为患者很有可能存在偏头痛时，您可以采用国际头痛协会分类标准进行确诊。 您应格外注意头痛发作次数在 5 次或 5 次以上，每次持续时间为 4-72 小时的患者。 其头痛应具备以下特征中的两种或更多： 单侧性 搏动性 中重度疼痛 常规体力活动可加重头痛。 其头痛应伴有以下症状中的一种或多种： 恶心 呕吐 畏光 畏声。 检查 偏头痛患者一般不需要接受常规检查。 只有当患者存在恶性头痛的特征时，才可进行 CT 和 MRI 扫描。 我应该怎样治疗？ 本单元没有对急性期药物进行总结，但是应让所有偏头痛患者服用这类药物。 据显示， 曲坦类、阿司匹林以及非甾体类抗炎药对偏头痛有效，且耐受良好。 有关偏头痛急性发作的治疗信息，请参见我们刚刚撰写的另一单元，题为 常见偏头痛： 急性发作的治疗 。 以下患者需要接受预防性治疗： 存在频繁的偏头痛发作（每月发作 4 次） ，对生活造成严重的影响 合理的急性期用药效果不佳 合并其他疾病，无法使用急性期药物（比如罕见的变异性偏头痛） 过度使用抗头痛药物和或存在慢性每日头痛 有关偏头痛的急性、预防性及非药物治疗，目前已有客观临床证据支持。最新的循证指 南中也采用了这一信息。 非药物治疗 据小型临床研究显示，数种行为疗法、物理疗法以及补充疗法对偏头痛具有一定的疗效。 以下治疗措施在降低偏头痛的发作频率和严重程度方面具有轻微或中等疗效： 放松、生物反馈以及减压法 颈部推拿、按摩、锻炼和针灸 蜂斗菜、野甘菊、镁制剂及维生素 B2。 建议把它们作为辅助疗法，与处方治疗一起进行。 药物治疗 对于部分偶发性偏头痛患者以及所有慢性偏头痛患者，应给予预防性用药。 但是，当 慢性偏头痛和过度用药性头痛同时存在时，应让患者停用过度使用的药物，然后再进行 治疗，这非常重要。 这一治疗策略也适用于慢性偏头痛、慢性张力型头痛以及新发持续性每日头痛，但不可 用于连续性偏侧颅痛。 受体阻断剂 益处 受体阻断剂普萘洛尔、美托洛尔、噻吗洛尔或纳多洛尔具有一定的预防偏头痛作用。 安慰剂对照研究表明，普萘洛尔的疗效显著优于安慰剂，35-60% 的普萘洛尔组患者报 告其偏头痛的发作频率下降 50%。 但是，普萘洛尔不能降低突破性发作的严重程度 或持续时间。 副作用 因为 受体阻断剂可影响中枢神经系统，所以它们可以导致行为异常，如： 嗜睡 疲劳 睡眠障碍 梦魇 抑郁症 记忆力障碍 幻觉。 其他常见副作用包括：胃肠道不适及运动耐力下降。 受体阻断剂禁止用于哮喘患者。 另外还要注意， 受体阻断剂已被国际体育组织 禁用，所以参赛运动员不能服用这类药物。 证据 多项临床对照研究为 受体阻断剂的使用提供了高质量的临床证据。 建议将它们作 为偏头痛的一线预防用药，但通常首选普萘洛尔。 剂量 所有 受体阻断剂均可以低剂量开始，然后逐渐增加到治疗剂量。 有效的剂量范围 是： 普萘洛尔：80-160 mg/d，最大为 240 mg/d 美托洛尔：100-200 mg/d，分多次服用 噻吗洛尔：10-20 mg/d，分多次服用 纳多洛尔：80-160 mg/d. 抗惊厥药 托吡酯 益处 三项随机临床试验表明，托吡酯是一种有效的偏头痛预防药物，其疗效同 受体阻断 剂类似。 21对这三项临床试验进行的汇总分析表明，48.8% 的患者在服用 100 mg/d 托 吡酯后，其发作频率降低了50%，27.9%的患者降低了75%。 副作用 对于托吡酯，最常报道的副作用是： 感觉异常 疲劳 厌食 恶心 味觉异常 腹泻。 该药也可导致体重减轻，但某些患者比较喜欢这一副作用。 证据 多项临床对照研究为托吡酯的使用提供了高质量的临床证据。 建议把它作为偏头痛的 一线预防用药，而且英国已经批准将它用于偏头痛患者。 对于合并癫痫的患者，它的 疗效尤其好。 剂量 为了尽量减少副作用，托吡酯的起始剂量最好不要超过 25 mg/d，然后慢慢增加到 100 mg/d，递增幅度为 25 mg/周。 某些患者可能需要更缓慢的剂量增加方案。 丙戊酸钠 益处 最新临床研究表明，丙戊酸（并无酸奶和双丙戊酸钠）是一种有效的偏头痛预防药物， 其疗效与 受体阻断剂类似。对照研究表明，45-50% 的患者在服用丙戊酸后，头痛 发作频率降低了 50%。 副作用 对于丙戊酸，最常报道的副作用是： 轻度到中度的恶心 呕吐 胃肠道不适 其他副作用包括感染、脱发、震颤、无力、头晕以及嗜睡。极少数情况下，丙戊酸可导 致严重的副作用，如肝炎或胰腺炎。 育龄妇女在服用丙戊酸钠期间应采取避孕措施，因为它可以降低生育能力，并增加妊娠 早期的胎儿畸形发生率。 证据 多项临床对照研究为丙戊酸钠的使用提供了高质量的临床证据。 建议把它作为偏头痛 的一线预防用药，但英国尚未批准将它用于偏头痛患者。 它对慢性每日头痛疑似病例尤其有效，对合并癫痫的患者也很有效。 剂量 最安全的用药方案是：以最低有效剂量（200mg，每日两次）开始给药，然后每周增加 一次剂量，根据需要逐渐增加到 600mg，每日两次，以达到最佳疗效，同时尽量减少副 作用发生率。 阿米替林 益处 抗抑郁药阿米替林可用于预防偏头痛和其他头痛，特别是慢性张力型头痛和慢性偏头痛。 尽管与其他预防药物相比，它的临床试验证据并不具有很高的质量，但是它是抗抑郁 中唯一一种对偏头痛有效的药物，且具有相当一致的证据支持。 临床对照研究显示，它的疗效优于安慰剂，与普萘洛尔相差不多。 它的疗效也已在临 床应用中得到证实。 副作用 三环类抗抑郁药具有很多副作用，其中包括： 镇静 嗜睡 口干 体重增加 便秘 躁狂 头晕 心动过速 视力模糊 震颤 意识模糊 动脉性低血压 尿储留 静坐不能。 证据 多项临床对照研究（但相对较小）为阿米替林的应用提供了一致性临床证据。 建议把 它作为偏头痛的一线预防用药，但英国尚未批准将它用于偏头痛患者。 它对慢性每日头痛疑似病例尤其有效，对合并抑郁的患者也很有效。 剂量 最安全的用药方案是：以最低有效剂量开始给药，然后根据需要逐渐增加剂量，以达到 最佳疗效，同时尽量减少副作用。 它的起始剂量通常为 10 mg/d，连续服用 1 周，然 后以每周递增 10 mg/d 的速度增加到 30-50 mg/d。 五羟色胺拮抗剂 益处 据研究显示，苯噻啶和美西麦角可作为偏头痛的预防用药，其疗效显著优于安慰剂。 对照研究表明，35-50% 的患者在服用苯噻啶后，头痛发作频率降低了 50%。 与 受体阻断剂相同，苯噻啶不能降低突破性发作的初期严重程度。 据四项对照研究显示，与安慰剂对比，美西麦角可显著降低头痛的发作频。赛庚啶虽然 比安慰剂有效，但它的效果不如美西麦角。 副作用 五羟色胺拮抗剂的副作用发生频率很高。 苯噻啶可导致嗜睡和食欲增加，可使 40% 的患者出现显著的体重增加。 体重增加可影 响患者的依从性，特别是当偏头痛患者以女性占多数时。 哺乳期妇女应禁止使用苯噻 啶，以下患者则应慎用：青光眼、尿潴留、肾损伤患者以及妊娠妇女。 美西麦角的副作用有： 一过性肌肉疼痛 跛行 腹部不适 下肢痉挛 脱发 恶心 体重增加 幻觉 腹膜后及其他异常纤维化反应。 存在下述疾病的患者应禁止使用美西麦角：周围性血管病变、重度动脉粥样硬化、冠脉 疾病、心脏瓣膜病、重度高血压、下肢血栓性静脉炎或蜂窝组织炎、消化性溃疡、纤维 化疾病、肺病、胶原病、肝肾损伤、乏力、重度感染以及妊娠期和哺乳期妇女。 应在 医生监护下服用这一药物。 赛庚啶的副作用有： 镇静 体重增加 口干 恶心 头晕 足踝水肿 腿痛 腹泻。 他也可以抑制儿童生长发育 赛庚啶应禁止用于存在以下疾病的患者：青光眼、前列腺肥大、膀胱颈阻塞、尿潴留、 十二指肠幽门梗阻、狭窄性消化性溃疡、进行哮喘、老年体弱者、哺乳期妇女以及新生 儿。 证据 多项临床对照研究为苯噻啶和美西麦角的使用提供了高质量的临床证据。 五羟色胺拮抗剂苯噻啶和美西麦角对偏头痛的预防具有中等效果，但是由于存在太多副 作用，所以不建议作为一线治疗。 如果其他预防性药物无效，可将它们作为二线用药。 赛庚啶的疗效还缺乏证据支持，所以不建议使用。 剂量 五羟色胺拮抗剂的建议剂量为： 苯噻啶：1.5-4.5 mg/d 美西麦角：2-6 mg/d. 可乐定 证据表明，可乐定不能预防偏头痛。 我应该何时转诊我的患者？ 如果初次就诊患者存在以下情况，您应该将其转诊给专科医师： 疑似恶性头痛 偏头痛症状不典型，其中包括罕见的变异性偏头痛 疑似丛集性头痛。 如果随诊患者出现以下情况，您应该将其转诊给专科医师： 重复给予短期和预防性药物后，患者症状没有改善 已经进展为或者似乎要进展为慢性每日头痛 存在难治性慢性每日头痛（伴或不伴有过度用药性头痛） 。 某些偏头痛患者也需要转诊，但是大多数转诊病例属于慢性每日头痛。 60% 以上的转 诊病例是慢性每日头痛。 随访 应对所有偏头痛患者进行定期的前瞻性随访。 在两次随访之间，应让患者填写头痛日 志和影响问卷。 诊所护士可安排随诊时间，并负责检查这些问卷。 预防性用药应以低剂量开始，慢慢增加到有效剂量。 至少应连续服药 3 个月。 如果 有效，预防用药可持续 6 个月，然后逐渐减量。 最终目的是完全停用，并换为按需短 期用药。 如果无效，可尝试使用其他预防药物，但是应该监测慢性每日头痛是否出现 进展。 前景如何？ 偏头痛主要累及青壮年，即刚刚完成学业者、事业刚起步者、开始抚养子女者，以及开 始照顾老人者。由此看来，这是一群最不能承担这一疼痛性、残疾性以及不可预知性疾 病的人。 但是，偏头痛应该具有良好的预后。 它是一种自限性疾病，虽然无法治愈，但通常可 以控制，从而可使患者相对正常地工作和执行功能，甚至是在发作时。 一些创新性治疗正在研发之中，如卵圆孔未闭堵塞治疗，但是目前仅处于试验阶段。 患者希望了解些什么？ 患者希望您能够重视他们的头痛。 他们可能在初次就诊前就已患有头痛多年，或者因 为以往的不良经历使他们对头痛治疗持有偏见。 及早与患者沟通和交流，为患者提供 有用的信息，培养互相尊重的意识，并建立患者的责任感。 为患者设立明确的目标， 并在随访时检查达标情况。 1. 一名 24 岁女性因“间歇性头痛“前来就诊。头痛平均每两周发作一次，每次持续 48 小时。在头痛发作前，她没有任何症状。头痛不妨碍她上班，但降低她的工作效率， 而且头痛时她不想干家务活。她会选择卧床休息而不是参加社会活动。还需要进行 哪些诊断性检查？ a 不需要再填写更多的筛查问卷 b 需要进行进一步的放射学检查 c 让患者记录每天的头痛信息，如发作频率、严重程度和持续时间 a. 不需要再填写更多的筛查问卷 排除恶性头痛并筛查先兆性或无先兆性头痛非常重要。 b. 需要进行进一步的放射学检查 没必要进行进一步检查，除非她有恶性症状。 c. 让患者记录每天的头痛信息，如发作频率、严重程度和持续时间 记录头痛日志有助于诊断，就该例患者而言，很可能是偏头痛。 2. 一名 35 岁女性患有偏头痛，每月发作四次。 下述已获准用于偏头痛的预防用药中， 哪一种属于一线用药？ a 镇痛剂 b 可乐定 c 曲坦类 d 麦角碱 e 普萘洛尔 a. 镇痛剂 镇痛剂仅可用于短期治疗。 b. 可乐定 证据表明，可乐定对偏头痛无效。 22 c. 曲坦类 曲坦类仅可用于短期治疗。 d. 麦角碱 不建议使用该短期用药，因为可能发生副作用。 e. 普萘洛尔 普萘洛尔是合适的一线预防用药。 3. 尽管 6 个月前就已开始预防治疗，但是患者的头痛仍持续发作，平均每月发作 3 次。 您应该采用下述哪种治疗方法？ a 继续按原有预防用药进行治疗 b 避免采用间歇性短期抢救性治疗 c 可考虑使用苯噻啶 d 给予日常镇痛药 e 6 个月后再复诊 a. 继续按原有预防用药进行治疗 您应该调整药物的剂量，或者换成其他药物。 b. 避免采用间歇性短期抢救性治疗 您应该督促患者早期服用适当的药物，但要防止过度用药。 c. 可考虑使用苯噻啶 苯噻啶可用于二线治疗。但是您应该提醒患者，这个药可能会导致食欲增加、嗜睡及体 重增加。 d. 给予日常镇痛药 日常镇痛药可继发慢性每日头痛或过度用药性头痛。 e. 6 个月后再复诊 本次就诊到下次复诊的时间不可超过 3 个月。 4. 下述哪一项 不 是偏头痛的诱因？ a 围月经期激素水平改变 b 没按时吃饭 c 应激 d 雷雨 e 接触尘螨 已证实，围月经期激素水平改变、没按时吃饭、应激、雷雨是偏头痛的诱因、 尚无证据表明，接触尘螨可以诱发偏头痛发作。 5. 一名 35 岁男性患有偏头痛，每月发作 4 次，两次发作之间没有头痛或其他症状。 采用普萘洛尔 10 mg，每天两次，进行预防治疗。 在下列陈述中，哪一项是正确的？ a 如果 3 到 6 个月内没有达到治疗目标，则应尝试使用其他预防药物 b 不大可能需要 80-160 mg/dl 的剂量 c 随访是自愿性的 d 治疗