儿科 护理 查房

迟发性维生素 K1 缺乏致颅内出血的护理 一、概 述 迟发性维生素 K 缺乏性出血是严重危害我国小儿健康的营养性疾病，是当前我国婴儿死亡 和致残的主要原因之一 。迟发性维生素 K 缺乏症指出生 2 周1 岁因缺乏维生素 K 而引 起的出血性疾病，以 13 个月母乳喂养儿多见，因母乳中维生素 K 含量低，使凝血因子 、合成障碍。正常时颅内容物与颅腔之间存在着精细平衡，以保持颅内压稳 定，3 个月内小儿脑发育迅速，其血管周围组织改变较快，此即为维生素 K 缺乏症并颅内 出血发生的生理解剖学基础。 二、病因和影响因素 1 新生儿肝脏对凝血酶原的合成尚未成熟，凝血因子在新生儿期仅为正常人的 30%60% 2 由于维生素 K 经过胎盘的通透性差，母体内的维生素很少进入胎儿体内。婴儿（尤其是 早产儿，小于胎龄儿）肝内维生素储存量低。 3 母乳维生素的质量浓度低，仅为 1-15ug/L（牛乳为 60ug/L） 4 新生儿肠道菌群尚未充分建立，致使维生素合成不足。 5 出生前孕母接受抗癫痫药、抗凝剂、抗结核药等。 6 婴儿肝胆系统疾病或代谢性疾病。 7 胃肠道感染 8 长期使用抗生素，特别是头孢菌素类。 三、分 类 国际出血与血栓协会儿科委员会定义维生素 K1 缺乏性出血是指由于 vitK1 缺乏导致 维生素依赖，凝血因子活性低下，并能被维生素 K 所纠正的出血。根据发病年龄段不同分 3 型 （1）早发型在出生后 24 小时内发病 （2）经典型在出生后 17 天发病 （3）迟发型在出生 8 天以后发病。早发型较罕见，经典型预后好，迟发型以突发性颅内出 血为主要临床表现，颅内出血发生率为 92%病死率 22%该病致残率较高。 四、临床表现 一般情况： 发病的男女比率为 2.62：1 ，发病高峰年龄 4-8 周，农村多于城市，母乳喂养 儿常合并感染。 神经系统表现： 突发起病，进行性面色苍白，发热或体温不升，四肢冷，呕吐，烦躁不 安或尖叫，意识障碍乃至昏迷，呼吸不规则，抽搐，前囟饱满或颅蜂裂开，严重者瞳孔不 等大，对光反射减弱或消失，患儿可出现脑疝表现。部分伴有黄疸，眼底检查可见视乳头 水肿或动脉痉挛，视网膜出血。 其他部位出血： 消化道，皮肤或注射，损伤部位出血不止。 诊断主要依据：3 个月母乳喂养儿，突发严重贫血且有颅内压增高症状及体征，如伴有针 眼出血不止、PT 延长、出血时间正常，血小板正常，头颅 CT 检查证实有颅内出血者均可 确诊。 五、护理诊断、护理措施 P1 脑疝 与颅内出血有关 1 置患儿头背部抬高 30仰卧位，头偏向一侧 2 保持患儿安静，治疗操作集中进行，减少搬动和刺激 3 遵医嘱使用镇静剂 4 遵医嘱使用脱水降颅内压的药物 5 予止血剂维生素 K1 使用 6 吸氧 1 升分 7 观察神志心率呼吸瞳孔的变化 P2 清理呼吸道无效与昏迷有关 1 抬高头肩部，头偏向一侧 2 保持呼吸道通畅，备吸痰器在床旁 3 必要时禁食禁水 P3 有抽搐的可能与颅内出血有关 1 保持患儿安静，治疗护理集中进行 2 遵医嘱使用镇静剂 3 脱水剂使用并且要防止液体外渗 P4 营养失调 低于机体需要量与禁食有关 1 准确记录 24 小时出入量 2 遵医嘱予鼻饲牛奶 q3h 3 根据医嘱给予静脉补液及静脉营养应用 P5 有皮肤粘膜完整性受损的危险与昏迷有关 1 保持床铺清洁平整干燥 2 定时改变体位 3 便后及时更换尿布，清洁臀部 4 保持输液通畅，使用脱水剂时要防止液体外渗 P6 体温调节失常与颅内积血有关 1 解包散热，降温贴头部外敷 2 病情许可时多喂水 3 必要时予退热剂应用 4 观察体温的变化，测体温 q4h P7 家长焦虑与患儿病情危重及担心预后有关 1 向家长介绍相关疾病的知识及转归并介绍同类病例的预后情况 2 介绍主管医生护士和病区环境及规章制度 3 与家长多交流，鼓励家长说出内心感受及困惑，并做解答 4 指导家长早期康复训练 补充资料 今年 7 月 21 日因“右侧肢体活动偏少”来我院，门诊拟“脑出血后遗症”收住小儿神经科 行康复治疗。入院时，四肢屈肌张力高，右侧重，双上肢主动运动少，中线运动不能，俯 卧位抬头不能，肘支撑不能，屈髋屈膝位，内收肌紧张，双眼可追视物体 180，听力可。 拥抱反射（+） ，ATNR（非对称性紧张性颈反射） （-） ，侧弯反射（+）双踝阵挛（+） ，滴 水症（+） 。入院后予营养脑细胞药物及康复训练，现患儿四肢肌张力明显下降，头控制能 力可，手支撑较充分，可自主翻身，欠灵活，坐位全前倾。右侧肢体主动运动明显增多， 对外界刺激反应较前灵敏 补充诊断 P8 躯体功能障碍 与颅内出血有关 1 遵医嘱给予康复训练，被动运动，降低四肢肌张力。 2 加强头控制能力，肘支撑能力和翻身训练。 3 训练中控制训练强度，并注意观察患儿，以防呕吐，窒息，骨折的发生。 4 指导家长家庭康复训练方法，并积极配合。 P9 智力言语摄食吞咽障碍的可能 与颅内出血有关 1 遵医嘱给予营养脑细胞药物应用 2 教会家长给患儿做舌操，促进舌的协调性及灵活性 3 督促家长多与患儿交流，多予患儿视听觉刺激，以促进其智力及语言发育 六、维生素 K1 缺乏为什么多发生于母乳喂养儿 一是孕期母体供给维生素 K 不足；二是新生婴儿的肠道在出生几天之内是处于无菌 状态，故不能由微生物合成维生素 K；三是初生儿血浆中的凝血酶原水平很低，在正常条 件下，出生数周以后才升高到成人的水平。因此，对于胎儿或新生儿来说，母亲的维生素 K 营养水平直接与孩子的维生素 K 水平有关。但是，母乳中维生素 K 的含量低，仅为 1- 15ug/L（牛乳为 60ug/L） ，因而新生婴儿在出生头几天，维生素 K 营养水平不足。 在农村地区，由于风俗习惯的影响，产后妇女不允许吃蔬菜，使乳母维生素 K 的供 给不足，因而在这些地区更易发生维生素 K 缺乏。 七、婴儿颅内出血时怎样观察病情？ 成人在颅内压增高时常表现头痛呕吐症状，小儿由于颅骨及囟门尚未闭合，颅内压力 能得到缓冲。故此头痛呕吐症状常不如成人显著。这就要求我们在观察病情时更为细心。 早期为兴奋症状，如烦躁、脑性尖叫、惊厥等。随着病情发展，则出现抑制状态，如精神 及反应差、嗜睡、昏迷、肌张力低下、拥抱反射减弱或消失等。严重者有面色苍白、青紫， 前囟饱满或隆起，双眼凝视，双瞳孔大小不等或固定，对光反射消失，呼吸不规则或暂停 等表现。 八、颅内出血患儿康复训练的最佳时间 颅内出血患儿急性期后即可进行康复训练。早期康复训练，可激活有残存功能的神经 细胞。死亡的神经细胞虽然不能再生，但脑的可塑性可再构成，即神经元与神经元之间可 通过轴突和树突建立新的联络，恢复兴奋传递，发挥代偿作用，并且干预越早，再构成代 偿能力越强，预后就会越好。 九、总结 由于母乳中维生素 K 含量（ 15ug/L）比牛乳中低（60 ug/L） ，且主要存在于绿叶蔬菜、蛋 黄、鱼类等辅食中的维生素 K，此年龄往往极少食用，另外母乳喂养儿肠道内的主要细菌 为乳酸杆菌，该菌不能合成维生素 K，故内源性维生素 K 也不足。维生素 K 缺乏时，维生 素 K 依