克雷伯杆菌肺炎

肺炎克雷伯杆菌旧称为弗利兰德杆菌或肺炎杆菌，因此克雷伯杆菌肺炎(Klebsiella pneum0nia)也可称弗利兰德杆菌肺炎(Friedlander pneum0nia)。肺炎克雷伯杆菌为革兰阴 性杆菌，常寄殖于人体上呼吸道和肠道，是重要的条件致病菌和院内感染常见的病原体之 一。本病多发生在有慢性酒精中毒、营养不良、衰弱的老年人。常无先兆的上感症状，发 病起始可有低热、寒战、胸痛、咳嗽、咳血痰，常可伴有呼吸困难，病情严重者，可出现 虚脱及谵妄、呕吐、腹泻、黄疸、皮疹等症状。 临床表现 大多数肺炎杆菌肺炎患者起病突然，部分病前有上呼吸道感染症状。主要临床表 现为寒战、发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等。痰液无臭、黏稠，痰量中等。由血液和黏液 混合成的砖红色痰，临床描述为无核小葡萄干性胶冻样(果酱状) ，被认为是肺炎克雷伯杆 菌肺炎的一项特征，但临床少；有患者咳铁锈色痰或痰带血丝，或伴明显咯血。社区获得 性大叶性肺炎与其他肺炎不同，表现为肺的损毁性改变，病情重、起病急，早期即可表现 为显著的中毒症状，衰竭和低血压，体温超过 39，发生肺脓肿、空洞、脓胸和胸膜粘连 的几率增加。医院获得性感染的症状与其他病原菌感染类似，临床表现危重，可有呼吸急 促和肺实变体征。 检查 1.血常规 通常血白细胞计数增多，中性粒细胞核左移；但有时可正常或减少。 如发生粒细胞减少，提示预后恶劣。白细胞增多持续存在，提示肺脓肿形成。 2.肝功能检查 可见肝功能异常和黄疸，这可能与慢性酒精性肝病有关。 3.X 线检查 肺炎克雷伯杆菌肺炎的胸部 X 线表现独特。典型的表现为肺叶实变， 常发生在上叶中的一叶(多在右侧 )，但下叶受累并不少见， 50%的患者累及多个肺叶伴叶 间隙下坠。支气管肺炎的小叶浸润多见于有免疫功能抑制和慢性肺部疾病患者。约半数社 区获得性肺炎杆菌肺炎的小叶浸润病变可累及多个肺叶，16%50% 伴肺脓肿形成。多为 多发的小空洞，直径一般不超过 2cm；但小空洞也可以融合成大空洞，空洞内缘光滑、壁 薄、无液平面，愈合过程慢，常可遗留广泛的纤维化。如有空洞形成，特别是存在单侧坏 死性肺炎，应高度怀疑存在肺炎克雷伯杆菌感染可能。医院获得性肺炎绝大多数呈小叶浸 润表现。胸腔积液、脓胸和胸膜粘连也可见。肺炎恢复期可出现肺总量下降、纤维化和胸 膜增厚，偶有发现肺炎后肺气肿。如经抗生素治疗无效或疗效欠佳的情况，应进行胸部 CT 检查。 4.病原学检查 痰标本的革兰染色对诊断有帮助。肺炎克雷伯杆菌肺炎患者的痰 液为脓性，含有大量的革兰染色阴性杆菌，典型表现为短粗革兰染色阴性杆菌。其通常由 荚膜包围表现为透亮区，由于有一很大的多糖荚膜，其菌落表现为非常黏稠。肺炎克雷伯 杆菌有时可为双极革兰染色阳性，但其他肠道菌也可有此表现。如果在单个细菌周围存在 明显的荚膜，则单从革兰染色即可怀疑克雷伯杆菌。然而，在革兰染色中，肺炎克雷伯杆 菌与其他肠道菌并不能明确区分。病原的鉴别依赖于细菌培养，包括呼吸道标本培养、血 培养、胸腔积液培养。口咽部肺炎克雷伯杆菌菌落形成率高，呼吸道疾病的痰液肺炎克雷 伯杆菌培养阳性率为 13%，丽肺炎患者可达 31%。但是，有些厌氧菌所致肺脓肿或肺结核 患者也可呈阳性结果，仅凭普通痰培养所分离的细菌不能区分是肺炎的病原菌抑还是咽部 定植菌。据报道，20%60%的血培养可分离出肺炎杆菌，较其他细菌性肺炎并发菌血症 机会为多。如果存在胸腔积液，应尽可能行诊断性胸腔穿刺术。保护性毛刷纤维支气管镜 检查或纤维支气管镜下支气管肺泡灌洗，对不能经其他方法诊断的少数病例是有效的，可 用以确定病原体。 并发症 最常见的并发症是局部的，表现为严重的肺部组织坏死。肺泡隔的损害导致多发 空洞形成，严重情况下可导致肺叶坏死。病情严重患者，如在 X 线表现中出现不规则实质 性肺透亮区，应怀疑肺叶坏死。胸腔积液在发病 1 周后出现。肺脓肿可在肺炎克雷伯杆菌 感染数天至数周后发生。 其他并发症包括脓胸、支气管胸膜瘘形成、胸膜粘连、多重感染。治疗肺炎克雷 伯杆菌感染时可发生其他病原感染，治疗其他病原感染时也可发生肺炎克雷伯杆菌感染。 本症并发败血症时可发生休克和弥散性血管内凝血。迁移性病灶不常见，包括心包炎、关 节炎和脑媵炎。肺炎克雷伯杆菌肺炎恢复后，常见遗留局部纤维化、未闭合空洞和肺容积 缩小。预后不佳则可导致肺功能永久受损。 诊断 诊断主受依据临床症状与体征，X 线表现及病原学培养分离出肺炎克雷伯杆菌可 明确诊断。本病急性期，痰内有大量杆菌，涂片即能发现而明确诊断；慢性期，继发感染 常使细菌学检查复杂化。若多次痰涂片或培养都证明克雷伯杆菌为唯一的或主要的细菌， 则诊断自可明确。 1.本病多发生于中老年男性，长期嗜酒者，有慢性支气管炎或其他肺部疾病、糖 尿病、恶性肿瘤、器官移植或粒细胞减少症等免疫抑制疾病患者，以及建有人工气道机械 通气的患者。 2.主要临床表现为起病急，发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难、全身衰竭明显，痰量 多，痰液黏稠，呈砖红色胶冻状(果酱状) ，肺部可闻及湿啰音。 3.血白细胞计数增多，中性粒细胞核左移。 4.胸部 X 线检查显示肺叶或肺段实变，可出现多个小空洞，呈蜂窝状脓肿，并迅 速融合为一大空洞，叶间隙下坠。 5.微生物学检查是确诊肺炎杆菌肺炎的唯一依据，痰涂片见。短粗革兰染色阴性 杆菌，周围有由荚膜包围的透亮区。痰、胸腔积液或血培养确定为肺炎克雷伯杆菌。 诊断标准 2006 年，中华医学会呼吸病学分会制定的社区获得性肺炎(CAP)诊断和治疗指南 中的诊断标准及中华医学会呼吸病学分会制定的医院获得性肺炎(HAP)诊断和治疗指南中 的诊断标准。参见第四节肺炎链球菌肺炎。 鉴别诊断 社区获得性肺炎克雷伯杆菌肺炎应与链球菌肺炎、肺炎链球菌肺炎、军团菌肺炎 鉴别。医院内感染应与假单胞菌感染、不动杆菌感染、沙雷菌感染鉴别。主要鉴别依据为 病原学检查结果。 1.绿脓杆菌肺炎 毒血症状明显，主要有畏寒、发热、烦躁不安、呼吸困难、心 跳加快甚至昏迷。咳嗽，咳大量脓性痰，一般为黄脓痰。典型患者咳大量翠绿色脓痰，这 是绿脓杆菌肺炎的特征性之一。胸部 X 线检查显示双肺多发小结节状阴影(直径约 0.30.5cm)，可融合成片状阴影，其间可见小透亮区(小脓肿 )；呈现模糊状实变阴影，其 间见支气管气道征；有胸腔积液，甚至脓胸；或呈弥漫性支气管炎改变。早期 X 线检查可 出现肺脓肿，发生率可高达 80%。 2.大肠埃希菌肺炎 患者一般有基础慢性病. 有发热、脓痰及呼吸困难表现。胸部 X 线检查示支气管肺炎和脓胸。 3.流感嗜血杆菌肺炎 患者常常高热、呼吸困难及衰竭。胸部 X 线检查呈现以大 叶性实变为主；部分为支气管肺炎改变，以两肺下叶易犯；75%的病例可出现胸腔积液， 但空洞少见。 4.厌氧菌性肺炎 患者有致病菌吸入史，常高热、咳嗽、咳腥臭痰，毒血症状明 显。胸部 X 线检查呈现支气管肺炎、脓胸、脓气胸，多发肺脓肿。 5.军团菌肺炎 有前驱症状，如无力、嗜睡等，并出现高热、肌痛、相对缓脉， 咳嗽以干咳为主。有明显的肺外症状为军团菌肺炎的特征性表现，有消化系统症状，如恶 心、呕吐、腹泻；神经系统症状，如头痛、意识障碍、嗜睡；心血管系统，如心包炎及心 内膜炎；肾功能损害，甚至发生肾衰竭。胸部 X 线检查缺乏特异性，通常为下叶或肺外周 斑片样浸润，甚至实变；进展迅速，无空洞，肺部病变消散缓慢。在特异性治疗后，病变 的 X 线表现常继续进展，为本病特点。 6.肺炎链球菌肺炎 发病前，患者常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒或病毒感染史。 本病起病急，以寒战、