中医医院持续改进检查评估工作自查报告

- 1 - 中医医院 开展持续改进检查评估工作自查报告 为巩固我院等级评审成果，进一步加强内涵建设，突出我院 中医药特色，发挥中医药优势，提高中医临床疗效，提高整体服 务和管理水平，根据市卫生局关于开展二级中医医院持续改进 检查评估工作工作的通知（卫函发2015 53 号）要求，切实做好 检查评估阶段各项工作，对照二级中医医院、中医专科医院持 续改进检查评估实施细则，近日，我院专门成立持续改进检查 评估工作领导小组，在全院范围内进行了全面细致的自查，现将 自查报告汇报如下： 一、医院基本情况 医院现有职工 259 人，其中甘肃省名中医 2 人，张掖市专 业技术拔尖人才 3 人，副高职称 15 人，中级职称 48 人。开设 了内一科、内二科、内三科、内四科、外一科、外二科、外三 科、妇产科、儿科九个病区，设有针灸、骨伤、消化、痔瘘、 皮肤、口腔、五官、疼痛等独具特色的临床科室。开设病床 300 张。医院心血管内科、骨伤科为省级重点专科，针灸科为 市级重点专科。医院拥有西门子 64 排 128 层螺旋 CT、0.45T 核 磁共振、飞利浦 iu22 彩超、爱克发 CR、数字胃肠机、“狼牌” 腹腔镜、钼靶乳腺机、血液透析机、C 型臂、电子胃镜、全自 - 2 - 动生化分析仪、五分类全自动血细胞分析仪等大型设备 50 多台 件。 各科室应用中西医结合技术，先后开展了腹腔镜胆囊切除 术，肝硬化门脉高压断流术，前列腺气化电切术，心包穿刺置 管引流术，白内障超乳手术，胰十二指肠切除术，心脏永久性 起搏器植入术等 30 多项新技术、新项目。这些项目均填补了我 县此领域的空白。2009 年引进血液净化技术，成为我县唯一一 家拥有血液净化技术的医院。2010 年购进了 0.45T 核磁共振一 台，结束了张掖市县级医院没有核磁共振的历史，2012 年在全 是率先开展无痛胃镜检查技术，2014 年底再全是县级医院率先 引进德国西门子 64 排 128 层螺旋 CT。是全市乃至全省医院设 备配备最高端的县级医疗机构。 2012 年，医院积极争取中央预算内投资项目，立项新建住 院部综合楼一幢。按照县城发展总体规划，县委县政府决定在 城北新区异地新建一个“功能适用、流程科学、绿色生态”的 中医医院。城北新区新建工程分为两期建设，总占地面积 100 亩。一期工程包括住院部综合楼、门诊楼和门诊综合楼各一幢， 现一期各项工程已全部完成，投入使用后，医疗用房将是老院 区的三倍之多，将大大提高我院的服务能力，更好地为全县人 民的健康服务。同时新院区紧邻我县千亩生态园，工程完工后 将营造出令人赏心悦目、心旷神怡的绿色环境，把医院建成花 园式医院，为患者提供一个宁静祥和的诊疗、休养场所。 - 3 - 二、自查情况 依照二级中医医院、中医专科医院持续改进检查评估实施 细则，从中医诊疗水平、中医药特色及综合管理指标、持续改进 三个方面进行了全面细致的自查。 （一）中医诊疗水平 1.严格中医类别执业医师门诊诊疗行为规范，在诊疗活动中 采用中医四诊，中医治疗率符合达标，病历中有四诊内容，无重 复用药或不合理用药情况。 2.各科室中医诊疗方案和诊疗方案基本要素齐全，并严格执 行，各诊断、治疗思路、方法和技术应用与诊疗方案相符，首次 病程记录和病程记录理法方药一致，上级医师如期指导下级医 师开展诊疗活动。 3.以中医内容为指导，严格执行病历讨论制度，科室积极开 展病历讨论，记录齐全。 4.积极开展中医护理辨证施护和中医护理技术操作，每科室 均开展 4 项以上中医护理操作技术。 （二）中医药特色及综合管理指标 1.我院共有执业医师 62 人，其中中医类别执业医师 40 人， 中医类别执业医师占执业医师总人数 64.5%,药学专业技术人员 共 21 人，其中中药专业技术人员 14 人，占 67%。 2.我院共开展各类中医诊疗项目 60 项。 3.全院范围内采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总 - 4 - 人次的比例19%。 4.门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例为 72%；中药饮 片处方占门诊处方总数的比例 38%。 5.我院中药房面积为 160 平方米。 6.全院共有 3 个病种高危人群中医治未病服务技术方案并 严格对照实施。 7.医院急诊急救工作严格落实首诊负责制，检诊、分诊准确 规范，处理及时得当，并积极运用中医药诊疗方法。 9.按照国家相关规定，我院已于 2013 年在全院范围内运行 全面运行医院管理系统 HIS 系统。 （三）持续改进 1.自我院 2013 年 6 月份迎接省中医药管理局二级中医医院 登记评审后，医院根据评审小组反馈的意见，针对存在的问题， 制定了整改计划和措施，由相关负责人主要负责整改和落实。并 根据制定的整改计划逐步进行实施，各项存在的问题已初步得 到改善。 三、存在的问题 通过自查，我院尚存在一些问题和不足。主要表现为以下几 方面： 1.学科发展不平衡，人才结构也有待于进一步优化。发挥中 医药特色优势作用及效果与中医药品牌有待进一步加强和着力 打造。 - 5 - 2.部分病历文书书写欠规范，部分病历书写过于简单。 3.医院感染管理仍需进一步加强，仍需进一步加强对抗生素 临床用药管理，加强传染病报告制度，强化全院感染防控意识。 4.各项规章制度需进一步完善和落实。 尽管我院各项工作取得了较好的成绩，但与党和人民的要 求仍有不少差距。面对新的形势和新的任务，面对严峻的挑战和 考验。我院将严格按照中医医院以“以