内分泌科国家诊疗方案

消渴病（2 型糖尿病）诊疗方案 一、诊断 （一）疾病诊断 1中医诊断标准：参照中华中医药学会糖尿病中医防治指南( ZYYXH/T3. 13.15-2007)。 多饮、多食、多尿、形体消瘦，或尿糖增高等表现，是诊断消渴病的主要 依据。有的患者“三多”症状不明显，但若中年之后发病，且嗜食膏粱厚味， 形体肥胖，以及伴发肺痨、水肿、眩晕、胸痹、中风、雀目、痈疽等病症，应 考虑消渴病的可能。 2西医诊断标准：采用中华医学会糖尿病分会中国 2 型糖尿病防治指南 (2007 年)。 空腹血糖(FPG)7.Ommol/L (126mg/dl);或糖耐量试验(OGTT)中服糖后 2 小时血糖(2HPG)ll.lmmol/L (200mg/dl);或随机血糖ll.lmmol/L (200mg/dl)。 （二）证候诊断 (1)主证 肝胃郁热证：脘腹痞满，胸胁胀闷，面色红赤，形体偏胖，腹部胀大， 心烦易怒，口干口苦，大便干，小便色黄，舌质红，苔黄，脉弦数。 胃肠实热证：脘腹胀满，痞塞不适，大便秘结，口干口苦，或有口臭， 或咽痛，或牙龈出血，口渴喜冷饮，饮水量多，多食易饥，舌红，边有瘀斑， 舌下络脉青紫，苔黄脉滑数。 脾虚胃热证：心下痞满，胀闷呕恶，呃逆，水谷不消，纳呆，便溏，或 肠鸣下利，或虚烦不眠，或头眩心悸，或痰多，舌淡胖，舌下络脉瘀阻，苔白 腻，脉弦滑无力。 上热下寒证：心烦口苦，胃脘灼热，痞满不痛，或干呕呕吐，肠鸣下利， 手足及下肢冷甚，舌红，苔黄根部腐腻，舌下络脉瘀阻，脉弦滑。 阴虚火旺证：五心烦热，急躁易怒，口干口渴，渴喜冷饮，易饥多食， 时时汗出，少寐多梦，溲赤便秘，舌红赤，少苔，脉虚细数。 气阴两虚证：消瘦，倦怠乏力，气短懒言，易汗出，胸闷憋气，脘腹胀 2 满，腰膝酸软，虚浮便溏，口干口苦，舌淡体胖，苔薄白干或少苔，脉虚细无 力。 阴阳两虚证：小便频数，夜尿增多，浑浊如脂如膏，甚至饮一溲一，五 心烦热，口干咽燥，耳轮干枯，面色黧黑；畏寒肢凉，面色苍白，神疲乏力， 腰膝酸软，脘腹胀满，食纳不香，阳痿，面目浮肿，五更泄泻，舌淡体胖，苔 白而干，脉沉细无力。 (2)兼证 瘀证：胸闷刺痛，肢体麻木或疼痛，疼痛不移，肌肤甲错，健忘心悸， 心烦失眠，或中风偏瘫，语言謇涩，或视物不清，唇舌紫暗，舌质暗，有瘀斑， 舌下脉络青紫迂曲，苔薄白，脉弦或沉而涩。 痰证：嗜食肥甘，形体肥胖，呕恶眩晕，口黏痰多，食油腻则加重，舌 体胖大，脉滑。 湿证：头重昏蒙，四肢沉重，遇阴雨天加重，倦怠嗜卧，脘腹胀满，食 少纳呆，便溏或黏滞不爽，舌胖大，边齿痕，苔腻，脉弦滑。 浊证：腹部肥胖，实验检查血脂或血尿酸升高，或伴脂肪肝，舌胖大， 苔腐腻，脉滑。 二 、治疗方案 （一）中医辨证分型治疗 (1)主证 肝胃郁热证：开郁清热。大柴胡汤加减；柴胡、黄芩、清半夏、枳实、 白芍、大黄、生姜等。 胃肠实热证：通腑泄热。大黄黄连泻心汤加减：大黄、黄连、枳实、石 膏、葛根、元明粉等。 脾虚胃热证：辛开苦降。半夏泻心汤加减；半夏、黄芩、黄连、党参、 干姜、炙草等。 上热下寒证：清上温下。乌梅丸加减：乌梅、黄连、黄柏、干姜、蜀椒、 附子、当归、肉桂、党参等。 阴虚火旺证：滋阴降火。知柏地黄丸、白虎汤加减：知母、黄柏，山萸 肉、丹皮、山药、石膏、粳米、甘草、天花粉、黄连、生地黄、藕汁等。 3 气阴两虚证：益气养阴。参芪麦味地黄汤加减。人参、黄芪、麦冬、五 味子、熟地黄、山药、茯苓、丹皮、泽泻、山茱萸等。 阴阳两虚证：阴阳双补。金匮肾气丸加减。偏阴虚，左归饮加减；偏阳 虚，右归饮加减。桂枝、附子、熟地黄、山萸肉、山药、茯苓、丹皮、泽泻、 枸杞子、甘草、杜仲、菟丝子、肉桂、当归、鹿角胶等。 (2)兼证 瘀证：活血化瘀。桃红四物汤加减：地黄、川芎、白芍、当归、桃仁、 红花等 。 痰证：行气化痰。二陈汤加减；偏痰热黄连温胆汤加减；半夏、陈皮、 茯苓、甘草、枳实、竹茹、黄连、大枣等。 湿证：健脾燥湿。三仁汤加减；杏仁、蔻仁、薏苡仁、厚朴、半夏、通 草、滑石、竹叶等。 浊证：消膏降浊。大黄黄连泻心汤加味；大黄、黄连、枳实、石膏、葛 根、元明粉、红曲、生山楂、五谷虫、西红花、威灵仙等。 （二）辨证选择中成药 (1)主证 肝胃郁热证：开郁清热。可选用大柴胡颗粒。 胃肠实热证：通腑泄热。可选用牛黄清胃丸、一清胶囊、新清宁片、复 方芦荟胶囊。 上热下寒证：清上温下。可选用乌梅丸。 阴虚火旺证：滋阴降火。可选用知柏地黄丸、十味玉泉丸、金芪降糖片、 金糖宁胶囊（片） 、津力达颗粒。 气阴两虚证：益气养阴。可选用消渴丸、降糖甲片、渴乐宁胶囊、参芪 降糖胶囊（颗粒） 、芪药消渴胶囊、芪蛭降糖胶囊（片） 、降糖丸。 阴阳两虚证：阴阳双补。可选用金匮肾气丸（桂附地黄丸） 、右归胶囊、 左归丸。 (2)兼证 瘀证：活血化瘀。可选用渴乐宁胶囊、糖脉康颗粒、木丹颗粒、芪蛭降 糖胶囊（片） 。 4 湿证：健脾燥湿。可选用二陈丸。 痰证：湿证：健脾燥湿。可选用参苓白术颗粒。 浊证：消膏降浊。可选用加味保和丸。 （三）辨证选择静脉滴注中药注射液 如丹参注射液、舒血宁注射液、黄芪注射液，丹红注射液、苦碟子注射液、 盐酸川芎嗪注射液等。 （四）基础治疗 1降糖治疗：根据中国 2 型糖尿病诊疗指南选择治疗方案。配合使用 “双 C 方案”即动态血糖监测加胰岛素泵治疗。有适应症者，进行胰岛移植和/ 或干细胞治疗，以及臭氧治疗。 2并发症治疗：根据中国 2 型糖尿病诊疗指南选择治疗方案。配合非 药物疗法，如安诺治疗仪、气压循环驱动治疗、激光治疗、臭氧治疗等。 （五）中药外用 1.中药泡洗：下肢麻和/或凉和/或痛和/或水肿者，可采用汤剂泡洗，可选 用腿浴治疗器和足疗仪。 2.中药外敷：可选用芳香辟秽，清热解毒中药研末加工双足心贴敷。 3.中药离子导入：可根据具体情况，辨证使用中药离子导入。可配合选用 智能型中药熏蒸汽自控治疗仪。 （六）非药物疗法 1膳食与药膳调配：做到个体化，达到膳食平衡。尽可能基于中医食物性 味理论，进行药膳饮食治疗。 2运动治疗：运动治疗的原则是适量、经常性和个体化。保持健康为目的 的体力活动包括每天至少 30 分钟中等强度的活动，运动时注意安全性。日常选 择散步、中速或快速步行、慢跑、广播操、太极拳、气功八段锦、五禽戏、游 泳、打球、滑冰、划船、骑自行车等。 3.针灸疗法：可根据病情选择体针、耳针、穴位贴敷、穴位注射、穴位磁 疗、激光穴位照射等。 阴虚热盛证：鱼际（LU10） 、太渊（LU9） 、心俞（BL15） 、肺俞（BD13） 、脾 俞（BL20） 、玉液（Ex-HV12） 、金津（Ex-HV13） 、承浆（RN24） 。 5 气阴两虚证：内庭（ST44） 、三阴交（SP6） 、脾俞（BL18） 、胃俞（BL21） 、 中脘（RN12） 、足三里（ST36） 。 阴阳两虚证：太溪（KI3） 、太冲（LR3） 、肝俞（BL18） 、脾俞（BL20） 、肾 俞（BL23） 、足三里（ST36） 、关元（RN4） 。 根据病情需要和临床症状，可选用以下设备：多功能艾灸仪、数码经络导 平治疗仪、针刺手法针疗仪、特定电磁波治疗仪及经络导平治疗仪、只能通络 治疗仪等。 4气功疗法：可根据病情选择八段锦、六字诀、易筋经、五禽戏、丹田呼 吸法等。可配合中医心理治疗仪、中医音乐治疗仪和子午流注治疗仪。 5其他疗法：根据病情需要选择骨质疏松治疗康复系统治疗糖尿病合并的 骨质疏松症，三部推拿技术治疗糖尿病合并的难治性失眠，结肠透析机治疗糖 尿病肾病肾功能不全等，可配合使用糖尿病治疗仪。 （七）护理 1.糖尿病教育：教育内容非常广泛，贯穿于糖尿病整个防治过程。通过教 育使患者了解治疗不达标的危害性，掌握饮食和运动的方法与实施，了解口服 降糖药与胰岛素合理使用及调节，急性并发症临床表现、预防、处理，慢性并 发症的危险因素及防治。血糖的监测、自我保健的重要性和必要性等。 2.饮食护理：原则：“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充 应做 到合理搭配，食养以尽，勿使太过。谨和五味，膳食有酸、苦、甘、辛、咸等 五味以入五脏。五味调和，水谷精微充足，气血旺盛，脏腑调和。 食应有节：一日三餐做到定时定量，合理安排。主食量分配：早餐占全日 量的 25%、午餐为 40%、晚餐为 35%、或全日主食分为 5 等份，早餐为 1/5，中 餐和晚餐各 2/5.并提倡适量膳食纤维、优质蛋白、植物脂肪。戒烟限酒：烟可 促进患者大血管病变的发生与加重。酒精可诱发使用磺酰脲类药物或胰岛素患 者低血糖。可限量 1-2 份标准量/日（每份标准量啤酒 285ml、白酒 30ml 等约 含 10g 酒精） 。限盐：每天限制食用盐摄入在 6g 内，高血压患者应更严格。 3.运动护理：运动方式多样，内容丰富。日常选择散步、中速或快速步行、 慢跑、广播操、太极拳、气功八段锦、五禽戏、游泳、打球、滑冰、划船、骑 自行车等。提倡比较温和的有氧运动，避免过度激烈。运动量可按心率衡量。 6 有效心率计算：男性最高心率=205-年龄/2；女性最高心率=220-年龄/2.最适合 运动心率范围，心率应控制在最高心率的 60%85%。运动必须个体化，尤其老 年或有较严重并发症者，量力而行。 4.心理护理：人的心理状态、精神情绪对保持健康、疾病发生，病情转归 等发挥重要作用。情志过激，超越生理调节限度，使脏腑、阴阳、气血功能失 调，气机升降失司，可诱发疾病、或使疾病加重或恶化。 “喜则气和志达，营卫 通利”精神愉悦，正气旺盛以利战胜疾病。 5.药物护理：了解药物的功效主治和服用时间，注意药物之间的交互作用， 预防药害。 三、疗效评价 （一）评价标准 糖尿病疗效判定包括疾病疗效判定标准、主要指标疗效（即降糖疗效）评 价和疗效判定标准。 1疾病疗效判定标准 显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少70%;空腹血糖及餐 后 2 小时血糖下降至正常范围，或空腹血糖及餐后 2 小时血糖值下降超过治疗 前的 40%，糖化血红蛋白值下降至 6. 290 以下，或下降超过治疗前的 30%。 有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少30%;空腹血糖及餐 后 2 小时血糖下降超过治疗前的 20%，但未达到显效标准，糖化血红蛋白值下 降超过治疗前的 10%，但未达到显效标准。 无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足 30%;空腹血糖及餐后 2 小时血糖无下降，或下降未达到有效标准，糖化血红蛋 白值无下降，或下降未达到有效标准。 2主要检测指标（血糖）疗效判定标准 显效：空腹血糖及餐后 2 小时血糖下降至正常范围，或空腹血糖及餐后 2 小时血糖值下降超过治疗前的 4090，糖化血红蛋白值下降至正常，或下降超过 治疗前的 30%。 有效：空腹血糖及餐后 2 小时血糖下降超过治疗前的 20%，但未达到显效标 准，糖化血红蛋白值下降超过治疗前的 10%，但未达到显效标准。 7 无效：空腹血糖及餐后 2 小时血糖无下降，或下降未达到有效标准，糖化 血红蛋白值无下降，或下降未达到有效标准。 注：空腹血糖、餐后 2 小时血糖应分别进行疗效评估。 3中医证候疗效判定方法 显效：临床症状、体征明显改善，积分减少70%。 有效：临床症状、体征均有好转，积分减少30Y0。 无效：临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，积分减少不足 30%。 按照尼莫地平法计算：疗效指数(n)=（疗前积分一疗后积分）疗前积分 100%。 （二）评价方法 1.采用证型的半定量量表对单项症状疗效评价方法 消失：疗前患有的症状消失，积分为零。 好转：疗前患有的症状减轻，积分降低，但不为零。 无效：疗前患有的症状未减轻或加重，积分未降低。 2.代谢控制目标评价方法 按 1999 年亚洲-西太平地区 2 行糖尿病政策组控制目标评价（表 1） 理想 良好 差 血糖 （mmol/l） 空腹 4.66.1 7.0 7.0 非空腹 4.48.0 10.0 10.0 HbA1c（%） 7.5 血压（mmHg） 130/801.1 1.10.9 2.2 8 LDL- C（mmol/l） 3.3 消渴病痹症（糖尿病周围神经病变）诊疗方案 一、诊断 （一）疾病诊断 1中医诊断标准：参照糖尿病中医防治指南 （中华中医药学会颁布， 2007 年） 。 (1)病史：有消渴病，或消渴病久治不愈病史。 (2)主要症状：四肢远端感觉、运动障碍，表现为肢体麻木、挛急疼痛，肌 肉无力和萎缩等。 (3)主要体征：震动觉、压力觉、痛觉、温度觉（小纤维和大纤维介导）的 缺失，以及跟腱反射减弱或消失等。 (4)辅助检查：物理学检查、神经电生理检查的异常改变，QST 和 NCS 中至 少两项异常。 (5)排除了引起这些症状和或体征的其他神经病变。 2西医诊断标准：参照中华医学会中国 2 型糖尿病防治指南 （2007 年） 。 (1)明确的糖尿病病史。 (2)在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变。 (3)临床症状和体征与糖尿病周围神经病变的表现相符。 (4)以下 5 项检查中如果有 2 项或 2 项以上异常则诊断为糖尿病周围神经病 变：温度觉异常；尼龙丝检查，足部感觉减退或消失；振动觉异常；踝反射消 失；神经传导速度有 2 项或 2 项以上减慢。 排除其他病变如预腰椎病变（神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变） 、 脑梗塞、格林巴利综合征、严重动静脉血管病变（静脉栓塞、淋巴管炎） 等，尚需鉴别药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的 代谢毒物对神经的损伤。 （二）证候诊断 9 参照 2007 年由中华中医药学会颁布的糖尿病中医防治指南糖尿病周围 神经病变 。 1气虚血瘀证：肢体麻木，如有蚁行感，肢末时痛，多呈刺痛，下肢为主， 入夜痛甚；气短乏力，神疲倦怠，自汗畏风，易于感冒，舌质淡暗，或有瘀点， 苔薄白，脉细涩。 2阴虚血瘀证：肢体麻木，腿足挛急，酸胀疼痛，或小腿抽搐，夜间为甚， 或灼热疼痛，五心烦热，失眠多梦，皮肤干燥，腰膝酸软，头晕耳鸣；口干不 欲饮，便秘，舌质嫩红或暗红，苔花剥少津，脉细数或细涩。 3寒凝血瘀证：肢体麻木不仁，四末冷痛，得温痛减，遇寒痛增，下肢为 著，入夜更甚；神疲乏力，畏寒怕冷，尿清便溏，或尿少浮肿，舌质暗淡或有 瘀点，苔白滑，脉沉细涩。 4痰瘀阻络证：肢体麻木不止，常有定处，足如踩棉，肢体困倦，头重如 裹，昏蒙不清，体多肥胖，口黏乏味，胸闷纳呆，腹胀不适，大便黏滞。舌质 紫暗，舌体胖大有齿痕，苔白厚腻，脉沉滑或沉涩。 5肝肾亏虚证：肢体痿软无力，肌肉萎缩，甚者痿废不用，腰膝酸软，阳 痿不举，骨松齿摇，头晕耳鸣，舌质淡，少苔或无苔，脉沉细无力。 二、治疗方案 （一）辨证选择口服中药汤剂 1气虚血瘀证 治法：补气活血、化瘀通痹。 推荐方药：补阳还五汤加减。生黄芪、当归尾、赤芍、川芎、地龙、桃仁、 红花、枳壳、川牛膝等。 2阴虚血瘀证 治法：滋阴活血、柔筋缓急。 推荐方药：芍药甘草汤合桃红四物汤加减。生白芍、炙甘草、干地黄、当 归、川芎、川木瓜、怀牛膝、炒枳壳等。 3寒凝血瘀证 治法：温经散寒、通络止痛。 推荐方药：当归四逆汤加减。当归、赤芍、桂枝、细辛、通草、干姜、制 10 乳香、制没药、制川乌（先煎） 、甘草等。 4痰瘀阻络证 治法：化痰洁血、宣痹通络。 推荐方药：指迷茯苓丸合活络效灵丹加减。茯苓、姜半夏、枳壳、生薏仁、 当归、丹参、制乳香、制没药、苍术、川芎、陈皮、生甘草等。 5肝肾亏虚证 治法：滋补肝肾、填髓充肉。 推荐方药：壮骨丸加减。龟板、黄柏、知母、熟地黄、山萸肉、白芍、锁 阳、牛膝、当归、炒枳壳等。 （二）辨证选择使用中成药 根据病情需要选择益气、养阴、活血、通络的中成药及静脉点滴药物使用。 如木丹颗粒等。 （三）内科基础治疗 1参照中国 2 型糖尿病指南 （2007 年）的血糖控制方案。 2营养神经、改善麻木症状：可予维生素 B 族、甲钴胺、腺苷钴胺、a-硫 锌酸、依帕司他治疗。 3缓解疼痛：可选用常规止痛药治疗。 （四）熏洗（蒸）法 适应证：适用于各种证型，对阳虚寒凝证尤为适宜。 禁忌症：过敏体质、皮肤有破损者。 不良反应：烫伤、肢体肿胀、水疱、皮肤瘙痒、头晕不适，甚或晕厥。 应对措施：控制水温、熏洗时间；停止使用；烫伤或水疱者可参考 外科常规处理；皮肤瘙痒者可抗过敏治疗；对于晕厥者，可采用针刺人中、 合谷、十宣等穴位，促使苏醒。 熏洗药方：外洗方加减。透骨草、桂枝、川椒、艾叶、木瓜、苏木、红花、 赤芍、白芷、川芎、草乌、川乌、生麻黄、白芥子等。共为细末，每日 12 次， 每次 100g，用 1200ml 温开水溶解后浸洗患处，温度 40，浸泡 2030 分钟， 14 日为 1 疗程。 可选用腿浴治疗器和足疗仪、智能型中药熏蒸汽自控治疗仪等。 11 （五）针灸疗法 适应证：各种证型，依“盛则泻之，虚则补之，热则疾之，寒则留之，陷 下则灸乏， ，的基本理论原则，分型施治。 禁忌证：空腹血糖10mmol/L 者、局部皮肤有破损者、晕针、体质虚弱 不良反应：晕针甚者晕厥。 应对措旋：可采用针刺人中、合谷、十宣等穴位，促使苏醒。 (1)体针 气虚血瘀证：取穴内关、气海、合谷、足三里、三阴交；手法：施捻转之 平补平泻法。每日 1 次，14 日为 1 疗程。 阴虚血瘀证：取穴肝俞、肾俞、足三里、三阴交、太溪、曲池、合谷；手 法：施捻转之平补平泻法。每日 1 次。14 日为 1 疗程。 阳虚寒凝证：取穴外关、曲池、肾穴、命门、腰阳关、环跳、阳陵泉、绝 骨、照海、足临泣；手法：施捻转平补平泻，出针后加灸。每日 1 次，14 次疗 程。 痰瘀阻络证：取穴合谷、曲池、脾俞、足三里、三焦俞、三阴交、丰隆、 解溪、太冲，手法：施捻转平补平泻，出针后加灸。每日 1 次，14 次为 1 个疗 程。 肝肾亏虚证：取穴肝俞、脾俞、肾俞、足三里、三阴交、承山、伏兔；手 法：中等刺激，用补法，出针后加灸，每日 1 次，14 日为 1 疗程。 (2)耳针：取穴：肝、脾、肾、臀、坐骨神经、膝、神门、交感。每次选 23 穴。 手法：中强刺激，留针 1530 分钟，每日 1 次，14 次为 l 疗程。 (3)电针：取穴：髀关透伏兔、风市透中渎，风市透伏兔，阳陵泉。手法： 用 26 号长针从髀关斜向伏兔穴，进针 34 寸；从风市斜向中渎穴，进针 34 寸；从风市斜向伏兔穴进针 34 寸，阳陵泉直刺；并接上脉冲电流，选用疏密 波，电流温度以患者能忍受为止，通电 1520 分钟，每天 2 次，14 次为 1 个 疗程。 根据病情需要和临床症状，可选用以下设备：多功能艾灸仪、数码经络导 平治疗仪、针刺手法针疗仪、特定电磁波治疗仪及经络导平治疗仪、只能通络 12 治疗仪等。 （六）其他疗法 适应证：适用于各种证型，对气虚血瘀证、寒凝血瘀证疗效尤为显著。 禁忌症：对离子导入液过敏者。 不良反应：灼伤、过敏。 应对措施：灼伤者可参考外科常规处理；过敏者给予抗过敏治疗，并停止 使用。 离子导入液：川乌、草乌、透骨草、白芥子、鸡血藤、赤芍、川牛膝、元 胡、红花、水煎浓缩，取药液行中频离子导入治疗。 （七）推拿疗法 适应证：适用于各种证型。 禁忌症：合并严重骨科疾病等不适合推拿者。 上肢麻痛：拿肩井肌、揉捏臂臑、手三里、合谷部肌筋，点肩髃、曲池等 穴，搓揉肩肌来回数遍。每次按摩时间 2030 分钟，每日 12 次，14 次为 1 疗程。 下肢麻痛：拿阴廉、承山、昆仑肌筋，揉捏伏兔、承扶、殷门部肌筋，点 腰阳关、环跳、足三里、委中、承山、解溪、三阴交、涌泉等穴，搓揉腓肠肌 数十遍，手劲刚柔相济，以深透为度。每次按摩时间 2030 分钟，每日 12 次，14 次为 1 疗程。 （八）护理 (1)心理护理：关心开导病人，使病人对自己的病情有一个正确的认识，解 除不必要的恐惧、焦躁和消极悲观情绪，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗， 控制血糖，减少此病的发生及发展。可采用耳穴埋豆法、足底按压法改善心理 症状。 (2)密切观察病情：周围神经病变以对称性远端多发性神经病较多，观察有 无双足疼痛及感觉异常，夜间是否加重及有无肌肉无力和萎缩；四肢远端有无 呈手套、袜套样感内分泌科中医诊疗方案觉，同时做好体检，看有无腱反射减 低或消失，如有以上症状，及时报告医生，给予对症治疗，防止疾病发展。 (3)加强足部护理 13 足部检查：每天观察双足 l2 次，注意足部皮肤颜色、温度改变；检查 趾间、趾甲、足底皮肤有无水肿、鸡眼、红肿、甲沟炎、溃疡、坏死等；评估 足部感觉减退、麻木、刺痛的程度；足背动脉搏动有无减弱、皮肤是否干燥等。 可选用震动觉检查仪。 促进足部血液循环：冬天注意保暖，避免使用热水袋保暖，谨防烫伤皮 肤而引起感染；经常按摩足部；每天进行适度运动，如散步、起坐等，以促进 血液循环。可选用频谱仪。 选择合适的鞋袜，足部受伤患者应选轻巧柔软、大小适中的鞋；袜子以 弹性好，透气及散热性好的棉毛质地为佳。 保持足部清洁，避免感染，勤换鞋袜，每日用中性皂水或温水泡脚，水 温不超过 37，时间 2030 分钟，洗净后用清洁、柔软的毛巾轻轻擦干。 预防外伤：指导病人不要赤脚或穿拖鞋走路，以防扎伤；足部有疾患， 应及时治疗。 三、疗效评价 （一）评价标准 1证候判定标准 l 临床痊愈：肢体麻、凉、疼、痿症状、体征消失或基本消失，证候积分减 少90%。 显效：肢体麻、凉、疼、痿症状、体征明显改善，证候积介减少70%。 有效：肢体麻、凉、疼、痿症状、体征均有好转，证候积分减少309/o。 无效：肢体麻、凉、疼、痿症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积 分减少不足 30%。 注：计算公式（尼莫地平法）为：【（治疗前积分一治疗后积分）治疗 前积分】100%。 2症状判定标准 (1)单项症状疗效评价标准 显效：治疗前患有的症状明显改善，积分减少70%。 好转：治疗前患有的症状减轻，积分减少30%。 无效：治疗前患有的症状未减轻或加重，积分30%。 14 (2)中医证候疗效判定标准 按照尼莫地平法计算： 疗效指数(n)=（疗前积分一疗后积分）疗前积 分100%。 临床痊愈：症状、体征消失或基本消失，积分减少90%。 显效：临床症状、体征明显改善，积分减少700% 有效：临床症状、体征均有好转，积分减少300%。 无效：临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，积分减少不足 30%。 （二）评价方法 1.临床症状积分 临床症状积分表 症状 轻 中 重 四肢疼 痛 偶尔疼痛，每日 2 次以下，每次 10 分 钟以内 经常疼痛，每日 4 次以下，每次 30 分 钟以内 持续疼痛，每日 4 次以上，每次 30 分 钟以上，甚者不能 缓解 四肢发 凉 偶尔发凉，近衣被 即可缓解 经常发凉，近衣被 3060 分钟可缓解 持续发凉，近衣被 60 分钟以上不能缓 解 肢软无 力 行走无力，上 2 层 楼即感下肢发软 行走无力，上 1 层 楼即感下肢发软 行走无力，平地步 行即感下肢发软 感觉减 退 肢体感觉迟钝，10g 尼龙丝试验阴性 肢体感觉迟钝，10g 尼龙丝试验阳性 肢体感觉迟钝，针 刺试验才有感觉 肢软麻 木 偶尔麻木，每日 2 次以下，每次 10 分 钟以内 经常麻木，每日 4 次以下，每次 30 分 钟以内 持续麻木，每日 4 次以上，每次 30 分 钟以上，甚者不能 缓解 主 要 症 状 肌肉萎 缩 行走无力，平度步 行即感下肢发软 肌肉轻度萎缩 肌肉中度萎缩 次 气短乏 日常活动中偶有 介于两者之间 稍有活动就感气短 15 力 乏力 神疲懒 言 日常活动中偶有 介于两者之间 稍有活动就有 五心烦 热 偶有（每周 12 次） 经常（每周 2 次以 上） 反复（每天都有发 作） 肢体困 重 稍有，不影响活动 较明显，活动减少 症状明显，不欲活 动 畏寒肢 冷 偶有感觉 介于两者之间 需加衣覆盖，比常 人穿衣多 腰膝酸 软 稍有，不影响活动 较明显，活动减少 症状明显，不欲活 动 要 症 状 头晕耳 鸣 偶感（每周 12 次） 经常（每周 2 次以 上） 反复（每天都有发 作） 舌质 淡红 暗红 紫暗 红 暗淡 其他（如实记录） 舌苔 薄白 薄黄 白腻 黄腻 其他（如实记录） 舌体 胖大 胖大，边有齿痕 其他（如实记录） 舌 脉 舌下脉 络 青紫 16 脉象 沉迟 弦 弦滑 弦数 结代 涩 其他（如实记录） 注：主要症状积分方法为轻：2 分，中：4 分；重 6 分；次要症状计分方法 为轻：1 分；中 2 分；重：3 分。 2.Toronto 临床评分 注：症状分：出现一项记 1 分，无为 0 分；反射分：每一侧反射消失 2 分， 减退 1 分，正常 0 分，最高分 4 分；感觉试验分：每出现一次异常记 1 分，无 异常 0 分；得分越高，神经功能受损越严重。总分最高 19 分。 3.肌电图评价神经反射评价 (1)密西根州糖尿病性周围神经病评分(MDNS)疗效判定标准：（参考神经 病学临床评定量表 ，王拥军主译制定。 ） 神经病变体征总积分减少 6 分为显效，减少 3 分为有效。 症 状 分 反 射 分 感 觉 试 验 分 项目 治疗前 治疗后 项目 治疗前 治疗后 项目 治疗前 治疗后 足部疼 痛 膝反射 针刺觉 发 麻 踝反射 温度觉 针刺感 轻触觉 无 力 震动觉 共济失 调 位置觉 上肢症 状 总分 17 (2)肌电图疗效判定标准：（参考抗氧化剂 a-硫辛酸治疗症状性糖尿病多 发神经病变：一项荟萃分析 D. Ziegler,H.Nowak,P.Kempler. eta12004DiabetesUK. DiabeticMedicine, 21, 114-121) 神经传导速度的测定以“米秒”为单位，疗效判定根据治疗后传导速度 提高的数值进行评价。 消渴病肾病（糖尿病肾病）早中期中医临床诊疗方案 一、诊断： 1.疾病诊断：参照肾脏病学第三版（王海燕主编。人民卫生出版社， 2009年）。 （1）有确切的糖尿病病史。 （2）尿蛋白排泄率（UAER）：3个月连续尿检查UAER介于20-200ug/min。且 可排除其他引起UAER增加的原因者，可诊断为早期糖尿病肾病。 （3）持续性蛋白尿：尿蛋白0.5g/24小时连续两次以上，并能排除其他引 起蛋白尿的原因，可诊断为临床期糖尿病肾病。 临床上凡糖尿病患者，尿蛋白排泄率、尿蛋白定量异常增高，或出现水肿、 高血压、肾功能损害，或伴有糖尿病视网膜病变，都应考虑到糖尿病肾病。同 时应注意排除泌尿系感染和多种原发性、继发性肾脏疾病及心功能衰竭、高血 压病引起的尿蛋白排泄率和尿蛋白增高的原因。 2.疾病分期 参考丹麦学者Mogenson提出的糖尿病分期方案进行。 I期：肾小球率过滤增高，肾体积增大，尿无白蛋白，无组织病理学损害。 肾血流量及肾小球毛细血管灌注机内压均增高，其初期改变为可逆性。 期：正常白蛋白尿期。尿蛋白排泄率正常。GBM增厚，系膜基质增加，多 高于正常。 18 期：早期糖尿病肾病。尿蛋白排泄率持续在20-200ug/min或30-300mg/24 小时。CBM增厚，系膜基质明显增加，出现肾小球结节型和弥漫型病变及小动脉 玻璃样变，肾小球荒废开始出现。 期：临床糖尿病肾病或显性糖尿病肾病。UAE持续200U/min或尿蛋白 0.5g/24h,水肿出现。肾小球荒废明显，GRF开始下降。 期：终末期肾功能衰竭。GFR10ml/min。肾小球广泛荒废，血肌酐、尿 素氮增高，严重高血压、低蛋白血症和水肿等。 消渴病肾病临床上可划分为早中晚三期。早期：即西医早期糖尿病肾病， 相当于Megenson糖尿病肾病期；中期，即西医临床糖尿病肾病，显性蛋白尿 期肾功能在正常范围，相当于Mogenson糖尿病肾病期肾功能正常者；晚期， 即临床糖尿病肾病存在，肾功能损害者，相当于Mogenson糖尿病肾病期肾功 能不全和期患者。 3.证候诊断 参照“1992年山东明水中华中医药学会糖尿病分会第三次大会”通过的 消渴病中医分期辨证与疗效评定标准消渴病辨证诊断参考标准和。 1.气虚证：神疲乏力；少气懒言；自汗易感；舌胖有印；脉弱。 具备两项可以诊断。 2.血虚证：面色无华；唇甲色淡；经少色淡；舌胖质淡；脉细。 具备两项可以诊断。 3.阴虚证：怕热汗出，或有盗汗；咽干口渴；大便干；手足心热 或五心烦热；舌瘦红而裂；脉细数。具备两项可以诊断。 4.阳虚证：畏寒肢冷；腰膝怕冷；面足浮肿；夜尿频多；舌胖 苔白；脉沉细缓。具备两项可以诊断。 5.血瘀证：定位刺痛，夜间加重；肢体麻痛，或偏瘫；肌肤甲错； 口唇舌紫，或紫暗、瘀斑、舌下络脉色紫怒张。具备1项可以诊断。 6.痰湿证：胸闷脘痞；纳呆呕恶；形体肥胖；全身困倦；头胀 肢沉；舌苔白腻。具备3项可以诊断。 7.湿浊证：食少纳呆，恶心呕吐；口中黏腻，口有尿味；神识呆钝， 或烦闷不宁；皮肤瘙痒；舌苔白腻。具备3项可以诊断。 19 二、治疗方案 （一）辨证选择口服中药、中成药 1.基本证候 （1）气阴虚血瘀证：气虚证、阴虚证、血瘀证同见 治法：益气养阴，补肾化瘀。 推荐方药：参芪地黄汤、清心莲子饮、生脉散加减。生黄芪，沙参，麦冬， 生地，山茱萸，地骨皮，桑白皮，鬼箭羽，丹参，葛根，土茯苓。 中成药：六味地黄丸（水蜜丸、颗粒剂）、生脉胶囊、阿魏酸哌嗪片等。 （2）阳气虚血瘀证：气虚证、阳虚证、血瘀证同见 治法：益气温阳，补肾化瘀。 推荐方药：参苓白术散、胃苓汤、水陆二仙丹加减。炙黄芪，太子参，苍 术，白术，山药，莲子，芡实，金樱子，砂仁，肉桂，姜黄，川芎，炒薏苡仁， 茯苓。 中成药：参苓白术丸（水丸）、阿魏酸哌嗪片等。 （3）阴阳俱虚血瘀证：气虚、阴虚、阳虚、血瘀证同见 治法：滋阴助阳，补肾化瘀。 推荐方药：玉屏风散、肾气丸、五子衍宗丸加减。生黄芪，太子参，山茱 萸，山药，枸杞子，菟丝子，肉桂，姜黄，当归，川芎，生薏苡仁，土茯苓。 中成药：玉屏风颗粒、金