医 运城市医疗质量万里行2010年方案

2010 年“医疗质量万里行”活动方案 2009 年的“医疗质量万里行 ”活动，对促 进各级医疗机构 规范医疗行为，改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安 全发挥了重要作用。在总结 2009 年活动经验的基础上，按照 卫生部、省卫生厅“ 医疗质量万里行” 活 动安排部署，结合我 市实际，制定本方案。 一、指导思想 进一步贯彻落实深化医药卫生体制改革有关精神，坚持 以科学发展观为指导，坚持以人为本，按照医改有关要求， 以病人为中心，以医疗质量和医疗安全为核心，持续改进医 疗质量、医疗服务和医院管理水平，保障医疗安全，优化服 务流程，维护患者合法权益，构建和谐医患关系，努力为人 民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。 二、活动范围及主题 全市各级各类医疗机构、采供血机构，重点是公立医院。 活动主题：“持续改进质 量，保障医疗安全” 。 三、活动内容和重点要求 “医 疗质 量万里行 ”活 动重在制度建设和宣 传教育，与医 院管理年活动、 “平安医院 ”创建、等级医院 评审等工作相结合， 以查促建、纠建并举。活动的目标是提高医疗质量，保障医 疗安全，改善医疗服务，优化医疗环境，和谐医患关系，核心 2 是“ 医 疗质 量持续改 进” 。 （一）强化医疗质量管理 1贯彻落实医疗质量控制管理有关规定。 （1）各县（市、区）卫生局制定本行政区域质控中心设置 规划，规范医疗质量控制中心的建设和管理，积极促进质控 中心的建设和发展，逐步建立省、市、县三级质控网络，开展 各专业医疗质量管理与控制工作。 （2）医疗机构有专门的部门和人员负责医疗质量管理与 控制工作，按照相关规定接受卫生行政部门和质控中心的质 控检查，报送质控信息，根据反馈信息组织整改，改进医疗 质量。 （3）医疗机构按照有关规定，实施常见病种临床路径管 理，规范医疗服务，提高服务效率，促进医疗质量管理的精 细化、标准化、规范化。 （4）医疗机构按照有关规定，开展临床路径、单病种质控、 心血管介入诊疗和血液净化病例等相关信息登记工作。 2医疗机构要严格落实医疗质量安全核心制度，规范医 疗机构相关科室建设，实施院务公开。 （1）严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、 危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核 心制度，保障医疗质量和医疗安全。 （2）贯彻落实病历书写基本规范，规范病历书写行为， 加强病历内涵建设，提高病历质量。 3 （3）贯彻落实电子病历基本规范，规范电子病历系统 建设和电子病历的临床应用。 （4）按照急诊科建设与管理指南（试行）、 重症医学科 建设与管理指南（试行）等文件要求，进一步加强急诊科、重 症医学科、病理科、新生儿室等重点科室和重点部门的建设 和管理，做到人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应， 开展科学、合理、规范的医疗服务。 （5）落实医疗机构血液透析室基本标准、 血液净化标 准操作规程（2010 版）等，做到血液透析室规章制度、设备、 人员等符合基本标准。 （6）全面推行医院院务公开制度，进一步落实院务公开 各项要求以及医疗机构院务公开监督考核办法（试行），增 强医疗机构院务公开意识，推动医疗机构进一步优化服务流 程和内部民主管理决策。 3继续做好医疗技术临床应用管理。 认真贯彻实施医疗技术临床应用管理办法、 心血管介 入诊疗技术管理规范、 妇科内镜诊疗技术管理规范等规范 性文件，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展 和医疗技术临床合理应用。重点要求： （1）各县（市、区）卫生局要做好本辖区内医疗机构的医 疗技术准入和审核的组织实施工作，指导医疗机构开展第二 类、第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的申请工作， 省卫生厅负责制定下发第二类医疗技术目录。重点加强细胞 4 治疗技术管理，会同食品药品监督管理部门对本辖区细胞治 疗产品或技术相关情况进行全面梳理，摸清底数，立即停止 未经批准的细胞治疗产品或技术的临床研究和临床应用。 （2）各县（市、区）卫生局要按照规定对辖区内开展心血 管介入诊疗技术和妇科内镜诊疗技术的医疗机构实施准入 管理，指导、监督医疗机构对医疗技术临床应用情况进行规 范化管理。 （3）各级医疗机构主要负责人作为本机构医疗技术临床 应用管理的第一责任人，负责建立健全本机构医疗技术临床 应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。对开展 的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；同时做好第二 类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的申请工 作，严格按照规定开展相关医疗技术的临床应用。 （4）各级医疗机构要建立手术分级管理制度，制定具体 实施细则和管理办法，制定本机构手术分级目录，严格按照 规定对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相 应的手术权限，并实施动态管理。 （5）各级医疗机构要建立医疗技术风险预警机制，制定 和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。 4加强医疗机构药事管理。 贯彻实施中华人民共和国药品管理法、 麻醉药品和精 神药品管理条例、 处方管理办法、 医疗机构药事管理暂行 规定、 抗菌药物临床应用指导原则、 关于加强全国合理用 5 药监测工作的通知、 中国国家处方集、 医院处方点评管理 规范（试行）和卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理 有关问题的通知（卫办医政发2009 38 号）等法律、法规、规 章和规范性文件，积极推进临床合理用药。重点要求： （1）各级医疗机构要成立药事管理组织，完善相关工作 与管理制度并认真落实，切实加强药事管理、抗菌药物、麻 醉药品和精神药品相关培训。 （2）贯彻落实中国国家处方集，制定本机构处方集，并 认真组织培训、实施和评估工作，促进临床合理用药。 （3）认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超 常预警，对不合理用药及时予以干预。 （4）按照抗菌药物临床应用指导原则的规定，建立健 全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处 方权限，切实采取措施推进抗菌药物合理应用工作。 （5）以严格控制 I 类切口手术预防用药为重点，进一步 加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物 检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药 物临床应用和细菌耐药预警机制。 （6）认真做好合理用药监测工作，按照监测工作方案的 要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。 （7）建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度 并认真落实。 6 （8）建立临床药师制度，有明确的临床药师岗位职责和 相应的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体 系中的责任和任务并认真落实。 （二）有效保障医疗安全 5进一步加强医疗服务重点环节的安全管理。 （1）继续推进与落实“病人安全目标” 。 （2）贯彻实施手术安全核查制度，认真做好手术安全 核查工作。 （3）贯彻落实医院工作制度、 医疗机构临床用血管理 办法（试行）、 临床输血技术规范和医院手术部（室）管理 规范（试行）等规范性文件，落实查对制度，认真做好输血、 用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作。 （4）认真落实司法部、卫生部、中国保监会关于加强医 疗纠纷人民调解工作的意见，积极推广与人民调解机制相 结合的医疗责任保险制度，完善医疗执业风险的社会分担机 制，有效化解医疗风险，保障医疗安全。 6进一步加强医院感染管理。 （1）贯彻落实医院感染管理办法和相关技术规范，建 立和完善医院感染管理组织，医院感染管理部门职责明确， 合理配备专兼职人员，制定并落实符合本院实际的相关规章 制度，加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控制 工作。 （2）积极开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制 7 度，做到出现问题及时发现、及时处理，最大限度地降低医 院感染对患者造成的危害。 （3）贯彻落实医院手术部（室）管理规范（试行）等相关 规范性文件，加强手术室、血液透析室、重症监护室、新生儿 病房、消毒供应室、急诊科等重点部门的医院感染防控。医 疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院感染防控符合 规范。 （4）贯彻落实医疗机构血液透析室管理规范，加强血 液透析室管理。血液透析室的组织管理、质量控制及医院感 染防控措施符合规范要求。 （5）开展医院感染管理专兼职人员和医院感染重点部门、 重点环节医务人员的医院感染防控知识培训，强化医院感染 防控意识，提高医院感染防控水平。 7进一步规范临床用血管理。 贯彻执行中华人民共和国献血法、 医疗机构临床用血 管理办法（试行）、 临床输血技术规范、 卫生部办公厅关于 进一步加强血液管理工作的通知和县级血库人员应知应 会一百问答，以加强临床用血管理为重点，促进临床科学、 合理用血，保障临床用血安全。重点要求： （1）医疗机构应遵守中华人民共和国献血法相关规定， 严禁非法采集血液。 （2）二级以上医院应建立临床输血管理委员会，明确职 8 责，做好临床用血的规范管理和技术指导工作，积极开展临 床合理用血、科学用血的教育、培训和检查工作。 （3）医疗机构医务人员根据医疗机构临床用血管理办 法（试行）、 临床输血技术规范和指南，科学合理使用血液。 （4）医疗机构临床科室应根据医疗机构临床用血管理 办法（试行）、 临床输血技术规范和实际工作情况，制定周、 月临床用血计划，并对医务人员用血情况开展评估。 （5）医疗机构应为输血科（血库）配备合理的技术人员、 设备设施，输血科（血库）应建立质量管理体系，制定血液储 备计划，做好临床用血的储存、检测和发放。 （6）医疗机构应建立科学有效的输血不良反应及紧急用 血应对预案，并认真落实。 8进一步加强实验室生物安全管理。 根据病原微生物实验室生物安全管理条例、 人间传染 的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管 理办法、 医疗机构临床实验室管理办法等有关规定，对医 疗机构内实验室生物安全、质量控制和管理进行全面检查， 重点检查制度建设、硬件设施、人员管理、应急处置、执行落 实等方面情况。 9做好安全生产各项管理工作。 建立定期排查安全生产基础设施、技术装备、作业环境、 防控手段等方面存在的安全隐患的工作机制，重点加强针对 9 安全生产制度建设、安全管理组织体系、责任落实、劳动纪 律、现场管理、事故查处等方面薄弱环节的整改工作。重点 要求： （1）建立完善的安全生产组织领导、管理机构、规章制度、 操作规程、标准等，明确人员配置要求，认真组织落实。 （2）加强对安全生产重要设施、装备、关键设备和装置的 日常管理维护、保养并保障安全运行，防止漏电、漏气、漏水； 完善劳动保护用品的配备和使用。 （3）确保消防通道畅通，无障碍物，消防设备齐全，标志 醒目，专人管理，设有消防预警系统。 （4）加强应急管理，完善各类应急预案的制定、应急救援 物资的配备和维护，定期开展应急演练。 （5）加强对放射科、医用氧舱、同位素室、氧气供应室、 危险品仓库、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管 理。 （三）持续改进医疗服务 10不断加强护理管理。 （1）进一步贯彻落实护士条例。建立健全护理工作规 章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准，建立护士岗 位责任制，规范护士的执业行为；维护护士的合法权益，做到 合同制护士与编制护士同工同酬。 （2）贯彻落实卫生部关于加强医院临床护理工作的通 知（卫医政发2010 7 号）及相关规范性文件，加 强护理管理， 10 落实基础护理，改进护理服务，提高护理质量。 医院要根据综合医院分级护理指导原则（试行）和住 院患者基础护理服务项目（试行）等文件的要求，细化分级 护理的服务内涵、服务项目，并纳入院务公开，向患者和社 会公布。医院要切实加强组织领导，完善并落实加强临床护 理工作的各项规章制度，要调动各方面力量，为该项工作的 有效落实提供便利条件和有力保障，逐步扭转由患者家属或 者家属自聘护工承担患者生活护理的局面。 （3）扎实开展“优质护 理服务示范工程”活动，做好 16 项 重点工作。特别是建立护士绩效考核制度，临床护士护理患 者实行责任制，医院临床一线护士占护士总数的比例不低于 95%，根据 临床护理工作量合理调配护士人力，鼓励采用表 格化护理文书，医院要加大经费投入，提高护士待遇，向临 床一线倾斜，建立激励机制，营造良好执业氛围。 11不断提高医疗服务能力和服务水平。 进一步加强医疗机构管理，强化服务意识，改善医疗服 务，优化服务流程，提高服务能力。 （1）贯彻落实中央文明委关于深入开展志愿服务活动 的意见和中央文明办 的 任务分工方案，卫生行政部门和医疗机构要积极探索科学、 有效的志愿者服务模式，逐步完善志愿者服务的管理制度和 工作机制，认真组织开展志愿者医院服务和医务人员志愿服 务相关工作，促进医患关系和谐。 11 （2）贯彻落实卫生部关于进一步改善医疗机构医疗服 务管理工作的通知（卫医政发2010 12 号），医疗机构要将 改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新 点和突破点，通过预约挂号、合理安排门急诊服务、简化门 急诊和入、出院服务流程、推行“先诊疗 ，后结算” 模式、 提 供方便快捷的检查结果查询服务等，积极探索、创新、有计 划、有重点地推进各项改善医疗服务的措施，做到安排合理、 服务热情、流程顺畅，不断促进医疗服务水平的提高。 （3）贯彻落实卫生部医院投诉管理办法（试行），医疗 机构要设立投诉管理部门，建立患者投诉管理机制，做好投 诉受理和质量改进，教育、引导医务人员正确处理医患关系， 努力将矛盾化解在萌芽状态。 （4）深入贯彻落实医务人员执业行为守则，进一步规 范医务人员执业行为。各医疗机构要把医德医风建设与医院 业务管理有机结合，把“三坚持、三不准 ”落实到医疗服务的 各个环节，带动医务工作者医德医风的持续好转。 （四）其它相关工作 12大力开展宣传教育，强化医疗质量、医疗服务和医 疗安全意识。 （1）各县（市、区）卫生局和医疗机构要继续开展多层次 多形式的医疗质量、医疗安全教育和相关培训，进一步提高 医务人员医疗风险、医疗安全责任意识；继续加大对医疗机 构主要负责人、质量安全管理人员和全体工作人员的管理、 12 教育力度，更新质量安全观念，提高质量管理水平。 （2）加大公众就医知识宣传教育力度。卫生行政部门和 医疗机构要充分利用相关科普读物和宣教材料，以慢性非传 染性疾病的诊断和治疗、常见药物的合理使用以及第三类和 部分第二类医疗技术为重点，采取现场讲座、网络视频、展 览展示、专题报道等多种宣传形式，引导群众正确认识医学 科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗风险意识 和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，保障患者合法权益。 （3）围绕“医 疗质量万里行 ”活动主题， 组织开展形式多 样的宣传报道活动。 要充分发挥报刊、网络、广播、电视等媒体的作用。要在 卫生系统网站宣传各地“医疗质量万里行 ”活动的先进做法和 经验，协调主要媒体开展采访报道。各县（市、区）卫生局组 织、协调地方媒体，做好本辖区“医疗质 量万里行” 活动的宣 传报道工作。 要加强舆论引导，突出管理、突出质量、突出服务、突出 安全。继续大力宣传医疗质量、医疗服务和医疗安全管理的 新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义、要求和 好做法、好经验，宣传管理规范、质量可靠、群众满意的先进 典型，营造有利于提高医疗质量、促进医疗安全、改善医患 关系的良好舆论氛围。 要加大对非法行医、虚假医疗宣传的打击力度，对非法 行医、虚假医疗宣传等行为予以通报、曝光等。 13 13继续开展采供血机构血液安全专项督导检查活动， 全国活动方案由卫生部医政司另行下发。 14继续开展三级综合医院病历质量评比活动，全国活 动方案由卫生部医政司另行下发。 15开展三级综合医院优质服务先进单位评比活动，全 国活动方案由卫生部医政司另行下发。 16开展医疗机构放射诊疗工作督导检查，全国活动方 案由卫生部监督局另行下发。 四、活动步骤 （一）动员部署（2010 年 9 月 20 日前）。 完成 2010 年“医疗质 量万里行” 活动的准 备、动员和组 织发动工作，主要开展以下工作： 1. 各 县（市、区）卫生局根据本方案，结合 2009 年“医疗 质量万里行” 活动开展情况，制定本 辖 区具体实施方案，明确 工作重点、组织分工、活动安排，落实各项活动内容，对 2010 年“ 医 疗质 量万里行 ”活动进行部署。 2. 各医 疗机构结合工作实际，制定本机构 2010 年“医疗 质量万里行” 活动方案。 （二）组织实施（2010 年 9 月 21 日2011 年 3 月 31 日）。 1. 贯彻落实。各县（市、区）卫生局和各级各类医疗机构 要按照统一部署，全面开展 2010 年“医 疗质量万里行” 活动。 继续加强管理，进一步完善质量、安全管理体系，并组织媒 14 体开展宣传报道活动。对自查中发现问题的要立即整改，对 严重违反有关规定，或造成医疗质量、安全事件的人员要严 肃处理。 2. 检查督导。自 2010 年 10 月上旬至 2011 年 3 月中旬， 在卫生厅统一组织下，市卫生局对辖区内医疗机构开展 2010 年“ 医 疗质 量万里行 ”活动情况进行指导 、检查和督导，及时 总结工作中存在的问题和不足，推广“ 医疗质量万里行” 活动 的好经验、好做法和好典型，有序推进，确保成效。 2010 年 “医 疗质 量万里行 ”活 动考核细则另行下 发。 检查方法：按照卫生部、省卫生厅的统一要求和统一检 查标准，我市组织对全市 10 家医疗机构进行检查。其中包括： 二级以上医院 5 家，民营医院 5 家。卫生部、省卫生厅将派 出督导员对 2010 年“ 医疗质量万里行”活动检查工作进行督 导。 各县（市、区）卫生局要制定本辖区“医疗质量万里行” 活 动督导方案，对辖区内医疗机构活动开展情况进行指导、检 查。 （三）总结交流（2011 年 4 月）。 2011 年 4 月 10 日前，各县（市、区）卫生局将本辖区内 2010 年“医 疗质量万里行 ”活动总结报 市卫生局医政科。我市 对活动开展情况进行总结，形成 2010 年度活动总结报告。组 织召开活动经验交流会，宣传、推广好的做法和先进经验。 同时，研究部署 2011 年度“医疗质量万里行” 活动，进一步建 15 立健全医疗质量、医疗安全管理的长效机制。 五、工作要求 （一）切实加强领导，杜绝松懈情绪。 医疗质量是医院的立院之本，是医院管理的核心，关系 群众的身心健康和生命安全，关系医疗机构的声誉和影响， 关系卫生系统的公众形象。开展“医疗质 量万里行” 活动，是 卫生系统坚持以人为本、贯彻科学发展观、改进医疗质量管 理，促进医疗卫生事业健康发展的一项重要举措，是落实深 化医药卫生体制改革工作的重要