医疗知情同意书汇编

医疗知情同意书汇编 唐山市人民医院 二 0 一 0 年八月 目 录 第一篇 公共告知部分1 1、入院知情同意书2 2、入院宣教4 3、授权委托书5 4、病危病重通知书6 5、输血/血液制品治疗知情同意书.7 6、使用自费药品和医用耗材知情同意书8 7、拒绝或放弃医学治疗知情同意书9 8、未愈患者自动出院或转院知情同意书.10 9、劝阻住院患者外出知情同意书.11 10、尸体解剖知情同意书12 第二篇 临床分科部分.13 第一章 普通外科.14 1、腹腔镜下结直肠手术知情同意书.15 2、肠道手术知情同意书.17 3、结直肠手术知情同意书.19 4、脾切除手术知情同意书.21 5、胃十二指肠手术知情同意书.23 6、阑尾炎手术知情同意书.25 7、乳腺手术知情同意书.27 8、腹膜后肿物手术知情同意书.29 9、胆道系统手术知情同意书.31 10、腹腔镜胆囊切除手术知情同意书33 11、肝脏手术知情同意书35 12、胰腺癌手术知情同意书37 13、门脉高压症手术知情同意书39 14、疝手术知情同意书41 第二章 胸心外科.43 1、肺癌手术知情同意书.44 2、食管贲门癌手术知情同意书.46 3、胸外科手术知情同意书.48 4、胸壁肿瘤手术知情同意书.50 5、纵膈肿瘤手术知情同意书.52 6、先心病手术知情同意书.54 7、风湿性心脏病手术知情同意书.56 8、冠心病手术知情同意书.58 第三章 耳鼻喉科.60 1、鼻内镜下鼻腔电凝止血手术知情同意书.61 2、鼻内镜下鼻腔泪囊吻合手术知情同意书.63 3、鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正手术知情同意书.65 4、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除手术知情同意书.67 5、鼻腔鼻窦良性肿瘤切除手术知情同意书.69 6、鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤切除手术知情同意书.71 7、鼻咽纤维血管瘤手术切除手术知情同意书.73 8、扁桃体切除手术知情同意书.75 9、颌下腺肿物手手术知情同意书.77 10、喉/下咽恶性肿瘤联合根治手术知情同意书.79 11、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书81 12、甲状腺癌联合根治手术知情同意书83 13、甲状腺良性肿瘤手术知情同意书85 14、颈部肿物切除手术知情同意书87 15、颈段食管癌手术知情同意书89 16、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书91 17、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书93 18、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除手术知情同意书95 19、腮腺肿物手术知情同意书97 20、舌颌颈联合根治手术知情同意书99 21、声带息肉或病变切除手术知情同意书.101 22、外鼻肿物切除手术知情同意书.103 23、腺样体切除手术知情同意书.105 24、咽旁间隙肿瘤手术知情同意书.107 第四章 泌尿外科109 1、包皮环切手术知情同意书110 2、耻骨上前列腺切除手术知情同意书112 3、睾丸根治性切除手术知情同意书114 4、睾丸扭转探查手术知情同意书手116 5、睾丸肿瘤腹膜后淋巴结清扫手术知情同意书118 6、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊手术知情同意书120 7、精索静脉高位结扎手术知情同意书122 8、前列腺癌根治手术知情同意书124 9、经尿道前列腺电切手术知情同意书126 10、肾癌根治术知情同意书.128 11、肾囊肿开窗手术知情同意书.130 12、肾上腺肿瘤切除手术知情同意书.132 13、双侧睾丸切除手术知情同意书.134 14、经尿道液电碎石手术知情同意书.136 15、阴茎部分切除手术知情同意书.138 16、阴茎癌根治手术知情同意书.140 17、肾部分切除手术知情同意书.142 18、髂腹股沟淋巴结清扫手术知情同意书.144 19、腹腔镜肾上腺肿瘤切除手术知情同意书.146 20、腹腔镜肾囊肿开窗手术知情同意书.148 21、腹腔镜精索静脉高位结扎手术知情同意书.150 22、腹腔镜肾部分切除手术知情同意书.152 23、腹腔镜前列腺癌根治手术知情同意书.154 24、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除手术知情同意书.156 25、经尿道膀胱肿瘤电切手术知情同意书.158 26、膀胱造瘘手术知情同意书.160 27、膀胱阴道瘘手术知情同意书.162 28、膀胱全切原位新膀胱重建手术知情同意书.164 29、膀胱全切输尿管皮肤造口手术知情同意书.166 30、膀胱全切回肠膀胱手术知情同意书.168 31、经尿道膀胱颈电切手术知情同意书.170 32、膀胱部分切除手术知情同意书.172 第五章 口腔科174 1、拔牙手术知情同意书175 2、牙周手术知情同意书177 3、口腔种植修复治疗知情同意书179 4、面部肿物手术知情同意书181 5、颌下腺肿物手术知情同意书183 6、颊粘膜病变手术知情同意书185 7、颊癌手术知情同意书187 8、腮腺癌手术知情同意书189 9、上牙龈瘤手术知情同意书191 10、下牙龈瘤手术知情同意书.193 11、上牙龈恶性肿物手术知情同意书.195 12、下牙龈癌手术知情同意书.197 13、上颌骨囊肿手术知情同意书.199 14、下颌骨囊肿手术知情同意书.201 15、上腭癌手术知情同意书.203 16、上颌骨恶性肿物手术知情同意书.205 17、舌下腺囊肿手术知情同意书.207 18、舌良性肿物手术知情同意书.209 19、舌癌手术知情同意书.211 20、口底癌手术知情同意书.213 21、口咽癌手术知情同意书.215 22、上唇癌手术知情同意书.217 23、下唇癌手术知情同意书.219 24、神经鞘瘤手术知情同意书.221 25、甲状舌管囊肿手术知情同意书.223 26、颈淋巴结转移癌手术知情同意书.225 27、唇裂手术知情同意书.227 28、腭裂手术知情同意书.229 第六章 骨科231 1、肱骨近端骨折（包括内骨定和肩关节置换）手术知情同意书232 2、肱骨干骨折切开复位固定手术知情同意书234 3、肱骨远端骨折手术（内固定和肘关节置换）手术知情同意书236 4、桡骨远端骨折切开复位内固定手术知情同意书238 5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书240 6、股骨颈骨折空心钉内固定手术知情同意书242 7、股骨干骨折手术知情同意书244 8、胫骨平台骨折切开复位固定手术知情同意书246 9、踝 关 节 骨 折 切 开 复 位 固 定 手术知情同意书.248 10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术手术知情同意书.250 11、内固定取出手术知情同意书.252 12、骨科有创检查和治疗知情同意书.254 13、关节镜手术知情同意书.256 14、人工髋关节置换手术知情同意书.258 15、人工髋关节翻修手术知情同意书.250 16、人工全膝关节置换手术知情同意书.262 17、人工全膝关节翻修手术知情同意书.264 18、脊髓造影手术知情同意书.266 19、脊柱矫形手术知情同意书.268 20、颈椎前路手术知情同意书.270 21、颈椎后路手术知情同意书.272 22、胸椎后路手术知情同意书.274 23、腰椎后路手术知情同意书.276 24、经皮穿刺椎体成形手术知情同意书.278 25、骨盆肿瘤切除、人工假体重建手术知情同意书.280 26、骶骨肿瘤切除、内固定手术知情同意书.282 27、脊柱肿瘤切除、内固定手术知情同意书.284 28、肢体肿瘤切除、重建手术知情同意书.286 29、中心静脉置管及化疗知情同意书.288 第七章 神经外科290 1、颅内动脉瘤夹闭手术知情同意书291 2、开颅手术知情同意书293 3、开颅血肿清除手术知情同意书295 4、神经介入治疗知情同意书297 5、锥颅血肿清除手术知情同意书299 第八章 妇产科301 1、宫颈癌手术知情同意书302 2、卵巢癌手术知情同意书304 3、卵巢肿瘤手术知情同意书306 4、外阴癌手术知情同意书308 5、子宫肌瘤手术知情同意书310 6、子宫内膜癌手术知情同意书312 7、腹腔镜宫颈癌手术知情同意书314 8、腹腔镜卵巢肿瘤手术知情同意书316 9、腹腔镜子宫肌瘤手术知情同意书318 10、腹腔镜内膜异位症手术知情同意书.320 11、腹腔镜子宫内膜癌手术知情同意书.322 12、内膜异位症手术知情同意书.324 13、宫腔镜手术知情同意书.326 14、剖宫产手术知情同意书.328 15、异位妊娠手术知情同意书.330 16、中期妊娠引产知情同意书.332 17、阴道分娩知情同意书.334 18、产钳助产知情同意书.336 第九章 眼科338 1、白内障手术知情同意书339 2、青光眼手术知情同意书341 3、上睑下垂手术知情同意书343 4、斜视手术知情同意书345 第十章 麻醉科347 1、麻醉知情知情同意书348 2、麻醉前访视及术后随访记录349 第十一章 皮肤科350 1、二氧化碳激光治疗知情同意书351 2、电烧治疗知情同意书353 3、皮肤环钻活组织检查知情同意书355 4、皮肤斑贴试验知情同意书357 5、窄波 UVB 和高能紫外光治疗知情同意书359 6、医疗美容激光治疗知情同意书361 7、皮肤浅表肿物切除或切取活检手术知情同意书363 8、液氮冷冻治疗知情同意书365 第十二章 放射治疗科367 1、放射治疗知情同意书368 2、放疗方式及收费标准370 2、妇瘤科放射治疗知情同意书371 第十三章 肾内科373 1、肾穿刺活检术知情同意书371 2、免疫抑制剂治疗知情同意书375 3、中心静脉穿刺置管知情同意书376 4、经皮肾穿刺造瘘术知情同意书377 5、经皮肾囊肿穿刺知情同意书378 6、自体动静脉内瘘吻合术知情同意书379 7、腹膜透析置管知情同意书380 8、腹膜透析知情同意书381 9、血液透析（滤过）知情同意书382 10、连续性血液净化治疗知情同意书.383 11、血浆置换知情同意书.384 12、血液灌流知情同意书.385 第十四章 重症医学科386 1、连续性血液滤过/透析知情同意书.387 2、动脉置管术知情同意书389 3、肺动脉导管监测知情同意书390 4、高级血流动力学监测知情同意书392 5、血浆置换知情同意书394 6、血液灌流知情同意书396 第十五章 肿瘤内科398 1、化疗知情同意书399 2、腹腔热灌注治疗知情同意书401 3、体外高频热疗知情同意书403 第十六章 疼痛康复科405 1、CT 引导下椎间盘臭氧消融术治疗知情同意书406 2、椎管内置管手术知情同意书408 第十七章 儿科410 1、早产儿病情与治疗知情同意书411 2、新生儿病情与治疗知情同意书413 3、儿科化疗知情同意书415 4、持续正压无创通气知情同意书417 5、儿科气管插管和机械通气知情同意书418 第三篇 操作知情同意书部分420 第一章 公共部分421 1、胸腔穿刺术知情同意书422 2、胸腔闭式引流术知情同意书423 3、腹腔穿刺术知情同意书424 4、骨髓穿刺/活检术知情同意书.425 5、肝脏穿刺术知情同意书426 6、腰椎穿刺术知情同意书427 7、经外周中心静脉导管置入术知情同意书428 8、锁骨下中心静脉置管术知情同意书429 9、外周静脉置管术知情同意书431 10、气管切开术知情同意书.433 11、气管插管术知情同意书.435 12、机械通气知情同意书.437 13、手术中冰冻切片检查知情同意书.439 14、手术知情同意书（通用）.441 第二章 各科操作知情同意书442 1、置入式静脉港手术知情同意书443 2、口腔科根管治疗知情同意书445 3、口腔科牙体填充治疗知情同意书447 4、牙周基础治疗知情同意书449 5、口腔科正畸知情同意书451 6、固定修复（冠、桥、贴面、嵌体）治疗知情同意书453 7、活动义齿（局部义齿、全口义齿）修复知情同意书455 8、超声引导下经皮肝癌微波治疗知情同意书457 9、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情