医院病历管理规定

医院病历管理规定(试行) 病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病 案在医院管理中所起的作用越来越大，病案不仅是医疗、教学、科 研等方面的保障，而且还涉及医疗管理、疾病预防、医疗保险及法 律法规等多个方面，为了进一步提高我院病案质量，根据目前我院 现状就病案管理作出如下规定： 一、病案质量管理实施全程监控 1、建立、健全病案质量管理体系 医院病案管理委员会下设病案室、病案质量评审专家组、科室 质控小组。在业务院长的领导下，医务处、门诊部、病案室负责组 织对门诊、住院病历进行检查。 业务院长 医院病案管理委员会 医务处 门诊部 病案室 病案质量评审专家组 科室质控小组 医师、护士 2、建立病案质量评审专家组、质控小组（QC 小组） （1） 、院病案管理委员会下设院病案质量评审专家组， （2） 、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及一名高年资医师 组成。 3、实行“病案质量三级管理制度” 一级管理：主治医师（质控医师）认真检查每份出院病历，对 书写格式、内容进行全面检查、评估。对疑难、危重、死亡病例、 重大手术病例(甲类手术)应重点检查，高级职称医师检查并审签。 经科主任或高级职称医师审签的病历都应为甲级病历。护士长应检 查与护理有关的记录。各临床专科质控小组负责本科室病历的质量 监控，应认真记录活动内容。 二级管理：病案室检查出院病历，及时将不足之处反馈给临床 医师，并以书面形式反馈给科主任,在规定的时间及范围内予以完善。 三级管理：医务处、病案室负责定期组织病案质量检查，对现 病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质 量中存在的问题和不足，提出改进措施，并监督实施。 二、病历质量评审、奖惩细则 1、评审标准 严格执行江苏省病历书写规范(第四版)及其评分标准。 实施病历质量单项否决，一项不达标即为乙级病历，另视缺陷情 况，可定为丙级病历。(见附件一) 。 2、门诊病历检查及奖惩规定 门诊病历、门诊处方由门诊部负责检查（药剂科协助检查处方） 。 在检查过程中发现门诊病历不合格，每份病历扣 50 元。 门诊处方由门诊药房负责质量把关，在发药过程中发现不合格处 方，每天由中西药房班长审核统计，月底报送门诊部，门诊部审核 后对每张不合格处方扣相关医师 10 元。 门诊部每月对药剂科初检后的“合格”处方进行抽查，如再查出 不合格处方，每张处方扣药房核查者、医师各 10 元。 其他用药单位发现错发药品、药物使用存在配伍禁忌等情况并及 时纠正的给予奖励 100 元，扣相关责任者每人 100 元。 门诊病历检查标准(见附件二) 3、门诊病历质量要求 一般项目：门诊病历封面应详细填写病人姓名、性别、年龄、详 细住址或工作单位、就诊日期。持通用门诊病历就诊者，应写明医 院、科室和就诊日期。 初诊病历 (1)主诉：主要症状+（部位）+时间； (2)病史：现病史重点突出（包括与本次发病有关的过去史、个人史 和家族史） ； (3)体检：有一般项目、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征； (4)其他：必须做的实验室检查、器械检查或会诊记录； (5)诊断：有诊断或初步诊断。 “待诊”者应有进一步检查或建议； (6)处理：应正确及时。 复诊病历 (1)要记载上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可用“病情同前” 字样描述； (2)体检着重记录原阳性体征的变化和新的阳性发现； (3)补充的实验室检查和特殊检查； (4)三次不能确诊应请上级医师会诊，并写明会诊意见、日期，并签 名。 医师签名：应签全名，字迹清楚。 注：凡达不到上述要求者属不合格病历。 4、处方质量检查要求 一般项目填写齐全（包括姓名、性别、年龄、科别、诊断、日期、 是否自费、医保等） 。 正确书写药品名称、剂量、用法、用药时间，规范中英文书写， 实行两行全量书写法。 无配伍禁忌，无超量给药，特殊用药有说明。 抗菌药物临床应用及开具权限符合江苏省抗菌药物临床应用管 理规范的要求。 需进行皮试的处方应有注明。 贵重药品使用应有指征或用法、用量合理。 字迹清楚，易辨认，修改处有医生签章。 开具处方后的空白处划斜线。 医生签全名，盖医生专用章。 药房有审核、调配、核对、发药的签名或盖章。 注：凡达不到上述要求者属不合格处方。 5、现病历检查及奖惩规定 医务处及专家督导组每月到各病区抽查现病历 10-12 份，将评 审结果反馈给科主任或 QC 小组。12 项核心制度不落实的病历，每 份扣 100 元。 住院期间有转科的病历终未质量由出院科室负责，转出科室转 出时必须按病历书写规范的要求完成病历。 现病历质量评审表(见附件三)、12 项核心制度（见附件四） 。 6、终末病案评审规定 每月抽查各专科终末病历比例为 1520，终末病历 40 份以下 的科室抽 510 份（其中待诊、疑难、危重、抢救、死亡病历、甲 类手术病历、医患纠纷病历等必查） 。各科室甲级病案率必须 90%，不达标的科室，将考核结果纳入科主任、科室考评，并扣除 科室当月绩效 3。经 专 家 评 审 发现的丙级病历经病案室审核后上报医务处，由医院病案管理委员 会作最后裁决。丙级病案每份扣相关科室 1000 元。 7、优秀病案评展规定 每年进行二次全院优秀病案展评。 评选程序：每月病案质量评审专家组评出前 10 名优秀病案，半年 累计 60 份 经院病案管理委员会最终评定 全院展览、奖 励。 优秀病案评审标准（见附件五） 。 奖励：展评优秀病历 20 份，分一、二、三等奖分别给予奖励 100500 元。 8、病案质量奖 每年院病案管理委员会评出病案质量单项奖，对相关科室进行表 彰、奖励（奖金数额依据当年院单项奖标准） 。 三、出院病历回收、保管管理规定 1、按照病历书写规范要求保存住院病案 30 年。急诊死亡患者门诊 病历保存 5 年。 2、病案室病案管理人员每周 2-3 次到病区收集出院病历(延期病历 除外)，与病区护士长进行病历交接，详细检查核对，对不合格、不 完善病历病案管理人员有权拒绝签收。科室应及时修改并于次日送 回病案室，逾期不送者按延期病历处理。 3、根据本院实际情况出院病历 3 个工作日，死亡病历 7 个工作日， 返回病案室。每份病历超过期限 1 日扣科室绩效 10 元，依此累计到 病区人员将病历送至病案室为止。 4、月末出院所有病历必须于次月 3 号之前返回病案室，超过期限每 份病历扣科室 50 元绩效，逾期每日每份加扣 10 元。 5、病案管理人员违反规定未按时到病区收集病历致病案延期者，按 上述第 三条规定对当事人进行相应处罚。 6、病案管理人员负责检查入库病案质量，入库病案发现缺页缺项， 病案不完整，如：首页医疗信息未填写，整页缺失，无入院记录、 首次病程记录、手术记录、甲级手术术前讨论、死亡记录及死亡抡 救记录、出院记录等，每份扣相应病案整理人员 20 元绩效。 7、丢失病历每份扣相关责任人绩效 500 元。如在检查中发现入库病 案为丙级，经医院病案管理委员会认定责任后，扣相关科室和人员 (包括病案管理人员)绩效共 2000 元。 8、急诊观察病房病人，按一般住院病人办理住院手续，三天内撤消 观察，病历按观察病历归档入库。如病情需要进一步治疗的，应转 入相关科室，病历按住院病历处理。 四、关于病历首页及医疗文件规格的相关规定 1、首页科主任签字栏 临床专科核定床位数 40 张以内，必须由科 主任或科副主任审签，超过 40 张床位的科室可由科主任向医务处提 出申请由相关医疗小组副主任医师以上人员签署，其他人