医院血液透析质控标准

医院血液透析质控标准 内容 项目 基 本 标 准 标准分 评 价 要 点 评价方法 一、建 筑分布 （10 分） 1、布局合理，分区明确，标 识清楚； 2、分辅助区域和工作区域。 工作区域包括透析治疗室、 治疗室、水处理间、候诊 区、接诊区、储存室、污 物处理区；辅助区域包括 工作人员更衣室、办公室 等。 3、工作人员和病人通道分行。 4、有传染病人专用透析区和 透析单位。 10 1、 布局不合理、 分区不明确、 工作区不符合 要求每项扣 2 分。 2、 工作人员和病 人共用通道扣 2 分。 3、 无传染病人专 用透析单位扣 2 分。 现场查看 二、人 员要求 （10 分） 1、 医师配备：至少固定有 2 名执业医师；二级医院负 责人由中级以上专业技术 职务资格的执业医师担任， 并具备透析专业知识和血 液透析工作经验。 2、 护士配备：每台血液透析 机至少配备 0.4 名护士， 二级医院护士长或护理组 长由具备一定透析护理工 作经验的初级（师）以上 专业职务任职资格的注册 护士担任；每名护士每班 负责治疗和护理的患者相 对集中，数量不超过 5 名。 3、 工程技术人员配备：20 台 以下透析机的中心，可由 所在单位工程技术人员兼 任；技师需具备有中专以 上学历，具备机械和电子 学知识以及一定的医疗知 识，熟悉血液透析机和水 处理设备的性能结构、工 作原理和维修技术。 4、 医师、护士和技师应具有 3 个月以上三级医院血液 10 1、 核对在岗人员 及执业资格证 书，核对相关 证明，不具备 每人次扣 2 分； 2、 无相对固定医 师扣 2 分； 3、 护士配备不足 扣 2 分； 4、 医师、护士和 技师未进修或 培训扣 2 分， 进修不满 3 个 月扣 1 分。 查看资料 现场提问 透析工作经历或培训经历。 三、设 施设备 （10 分） 1、 每个血液透析单元由一台 血液透析机和一张床（椅） 组成，使用面积不少于 3.2 平方米；血液透析单 元间距能满足医疗救治及 医院感染控制的需要； 2、 透析治疗区内设置护士工 作站，便于护士对患者实 施观察及护理技术操作； 3、 水处理间的使用面积不少 于水处理机占地面积 1.5 倍，通风良好，并设地漏； 4、 透析治疗室具备空气消毒 装置，并设地漏；布局合 理，分区明确，无菌物品 管理规范，无过期物品 5、 血液透析治疗区域内设手 卫生设备：水池、非接触 式水龙头、洗手液或肥皂、 速干手消毒剂、干手物品 或设备。 6、 基本设备：三级医院至少 配备 10 台血液透析机， 其他医疗机构至少配备 5 台血液透析机；配备满足 工作需要的水处理设备、 供氧装置、负压吸引装置， 必要的职业防护物品。 7、 急救设备：心脏除颤器、 简易呼吸器、抢救车。 8、 信息化设备：至少具备一 台能够上网的电脑。 10 1、 透析单元面积、 设施、间距不 符合要求每项 扣 0.5 分； 2、 透析治疗区未 设护士站扣 0.5 分； 3、 水处理间面积、 设施不符合要 求每项扣 0.5 分； 4、 治疗室分区不 清、设施设备 不符合要求、 物品过期每项 扣 0.5 分； 5、 手卫生设施不 符合要求每项 扣 0.5 分； 6、 三级医院血液 透机少于 10 台、 其他医疗机构 少于 5 台扣 4 分；其他设备、 防护用品缺一 项扣 0.5 分； 7、 急救设备缺一 项扣 1 分 8、 未配备上网电 脑扣 1 分。 现场查看 四、质 量管理 1、 建立质量管理体系，明确 工作人员岗位职责，制定 技术规范、操作规程及应 急预案，并遵照执行；定 期开展医疗质量控制工作， 持续改进医疗质量。 2、 建立健全并落实以下规章 制度： 医院感控和消毒隔离制 10 1、 科室规章制度、 岗位职责、应 急预案、诊疗 技术规范和操 作规程不全每 项扣 1 分；落 实不到位，每 项扣 1 分。 查看资料 （10 分） 度； 透析液和透析用水质量 监测制度 医院感染监测和报告制 度； 设备设施及一次性物品 的管理制度； 患者登记和医疗文书管 理制度； 医务人员职业安全和知 识培训管理制度； 患者知情同意制度； 医疗废物管理制度等。 3、 血液透析病例网信息上报 及时准确； 4、 透析病历管理规范，资料 齐全完整。 2、 患者知情同意 制度落实不到 位扣 2 分。 3、 信息未网络上 报扣 4 分，上 报不及时扣 1 分，不准确扣 2 分。 4、 透析病历不全 面、不完整每 项扣 1 分。 现场考核 五、感 染控制 管理要 求 （10 分） 1、 血液透析室人员严格贯彻 执行卫生部医院管理办 法 、 消毒管理办法和 消毒技术规范等有关 要求。 2、 清洁区保持空气清新，每 日进行有效的空气消毒， 并有记录，空气培养细菌 数500cfu/。 3、 患者使用的床单、被套、 枕套等物品一人一用一更 换。 4、 每次透析结束后，对透析 单元内透析机等设备设施 表面进行擦拭消毒，对透 析机进行有效的水路消毒， 对透析单元地面进行清洁； 地面有血液、体液及分泌 物污染时，使用消毒液擦 拭；透析单元内物品表面 细菌数10cfu/；明显 被污染的表面应使用含有 至少 500mg/L 的含氯消毒 剂消毒。 5、 严格执行医疗器械、器具 的消毒工作技术规范，并 达到以下要求： 20 一项不符合要求扣 1 分。 现场查看 查看资料 进入患者组织、无菌器 官的医疗器械、器具和物 品必须达到灭菌水平； 接触患者皮肤、黏膜的 医疗器械、器具和物品必 须达到消毒水平； 各种用于注射、穿刺、 采血等有创操作的医疗器 具必须一用一灭菌。 6、 设有隔离透析治疗间或者 独立的隔离透析治疗区， 配备专门治疗用品和相对 固定的工作人员。 7、 乙型肝炎病毒、丙型肝炎 病毒、梅毒螺旋体及艾滋 病病毒感染的患者分别在 各自隔离透析治疗间或者 隔离透析区进行专机血液 透析，治疗间或者治疗区 血液透析机相互不能混用。 8、 透析管路预冲后 4 小时内 使用，否则要重新冲洗。 9、 消毒物品应标明消毒有效 期限，超出有效期限的应 当根据物品特性重新消毒 或作为废品处理。 10、 严格执行一次性使用 物品（包括穿刺针、透析 管路、透析器等）的规章 制度。 11、 透析废水应排入医疗 污水系统。 12、 医疗废物处置符合 医疗废物管理条例等 要求； 13、 严格落实手卫生规范。 14、 工作人员定期体检， ；操作时严格消毒隔离， 加强个人防护，必要时注 射疫苗。 15、 对透析中出现发热反 应的病人，及时正确处理， 查找感染源，采取控制措 施。 六、各 项监测 （20 分） 1、 物体表面、空气、医务人 员手监测：每月对透析室 空气、物品、机器表面及 部分医务人员手进行病原 微生物的培养监测，超标 时分析原因进行整改后复 检合格。 2、 透析液和透析用水质量监 测： 透析用水电导度 10us/cm； 纯水的 PH 值应维持在 5-7 的正常范围； 透析液、透析用水细菌 学检测，最初应每周检测 一次，连续 2 次检测结果 符合要求后，应每月检测 一次，细菌菌落数 200cfu/ml；透析液采样 部位为透析液进入透析器 前，透析用水采样部位为 反渗水管路末端。 透析液、透析用水内毒 素检测，最初应每周检测 一次，连续 2 次检测结果 符合要求后，至少每 3 个 月，内毒素正常值 2EU/ml；采样部位同上。 化学污染物检测至少每 年测定一次，正常值参考 2008 年美国 AAML 标准。 软水硬度检测至少每周 进行一次，采样部位为水 处理系统树脂罐后。 游离氯检测至少每周进 行一次，采样部位为水处 理系统活性炭罐后。 对每台透析机透析液细 菌学指标和内毒素应每年 20 1、 无检测资料不 得分。 2、 缺一项扣 2 分， 结果一项不符 合要求扣 0.5 分。 3、 回答问题不全 面一人次扣 0.5 分。 查看资料 现场提问 至少检测一次。 3、 消毒剂检测：包括生物监 测和化学监测。 生物监测：灭菌剂每月 一次，消毒剂每季一次； 化学监测：含氯消毒剂 和过氧乙酸等有效浓度每 日一次；管路每次冲洗消 毒后，记录结果并保存。 4、 紫外线监测：日常监测和 强度监测；日常监测：灯 管使用时间、累计照射时 间和使用人签名。灯管强 度监测：每 6 个月一次， 新灯管100uw/C,使用 中灯管70uw/C。 5、 透析患者传染病病原微生 物监测： 对初次透析患者或由其 它中心转入的患者，必须 在治疗前进行乙肝、丙肝、 梅毒及艾滋病感染的相关 检查。对 HBV 抗原阳性患 者应进一步行 HBV-DNA 及 肝功能指标的检测，对于 HCV 抗体阳性的患者，应 进一步行 HCV-RNA 及肝功 能指标检测；保留原始记 录，登记患者检查结果。 对长期透析的患者每半 年复查一次；复查项目： 乙型肝炎病毒、丙型肝炎 病毒、梅毒、艾滋病病毒 感染的相关检查，保留原 始记录，做好登记。 对于血液透析患者存在 不能解释肝脏转氨酶异常 升高时，应进行 HBV- DNA、HVB-RNA 定量检查。 如有患者在透析过程中 出现乙肝、丙肝阳性，应 立即对密切接触者进行乙 肝、丙肝标志物检测。 对于暴露于乙肝或丙肝 怀疑可能感染的患者，如 病毒检测阴性，在 1-3 月 后重复检测病毒标志物。 输注血液生物制品者 1- 3 个月后应再次检测感染 病毒标志物。 七、设 备要求 （5 分） 1、 血液透析机、水处理设备 由正规厂家生产、有标准 型号，且有国家药品监督 管理局颁发的注册证。 2、 为每一台透析机建立档案。 5 1、 非正规厂家生 产、无标准型 号、无国家药 品监督管理局 颁发的注册证， 每台设备扣 1 分。 2、 未建立档案扣 1 分。 现场查看 八、透 析机管 理 （5 分） 1、 每次透析治疗结束后，常 规行机器脱钙、热消毒。 2、 水处理设备及水路循环管 路每 6 个月化学消毒一次。 5 一处不合要求扣 1 分。 现场查看 九、着 装防护 （5 分） 1、 工作人员从专门的通道进 入血液净化室，按要求更 衣、换鞋。 2、 进入工作区，应先洗手， 按要求穿戴个人防护设备， 如手套、口罩、工作服等。 3、 医务人员操作中应严格遵 循要求穿戴个人防护装置。 4、 处