呼吸治疗师操作手册

呼吸医师操作手册 第一部分 呼吸治疗的基本制度 第一章 呼吸医师的工作制度 第一节 ICU 呼吸医师工作目标 1 拥有一颗勇敢的心和团结互助的精神，用积极的工作态度，良好的沟通协作能力去建立 团结的、规范的、初具规模的呼吸治疗专业小组;逐步扩大呼吸治疗学科在国内的影响。 2 在上级医师的指导下，为患者提供更加专业化的呼吸治疗。指导患者一般氧疗，维持机 械通气患者良好的呼吸状态，减少带机不良事件，程序化脱机缩短带机时间，为停机患者提供肺 保护促进患者肺康复提高生活质量。 3 协助科室作好呼吸治疗相关器械的管理，维护，提高专业化的培训。 4 积极参加临床科研，承担呼吸治疗专业部分本科教学工作。 5 不断的自我提高，迎接挑战。 第二节 ICU 呼吸医师上，下班制度 呼吸医师正常上班时间为： 1 周一到周五：7 : 4012 : 00； 14 : 0017 : 30 2 周末（周六及周日）：8 : 40第二天 8 : 40 3 国家法定节假日按照医院规定放假，但必须注意自己值班时间，严禁脱岗。 第三节 ICU 呼吸医师值班制度 ICU 每日呼吸医师值班人员由白班、中班、夜班组成，视情况添加助理 RT（呼吸治疗专业实 习同学）值班 班別 上班时间 交班时间 白班 7 : 40 12 : 00 17 : 20 中班 7 : 40 15 : 00 14 : 50 夜班 7 : 40 第二天交班结束 7 : 40 1 白班 RT 负责该治疗组的日常工作和应急事件。 2 中班 RT 负责该治疗组的日常工作和应急事件，同时负责安排 7 : 4015 : 00 时间段的 整个病房的呼吸治疗相关工作。 3 夜班 RT 负责该治疗组的日常工作和应急事件，同时负责安排 15 : 00 后整个病房的呼吸 治疗相关工作。 4 白班 RT、中班 RT，下班前必须向夜班 RT 交班经同意后方可离开。 5 每月 25 日之前有住院总公布下月值班安排表，不允许私自换班。 6 其它详细细则见加强治疗科工作手册相关章节。 第四节 ICU 呼吸医师交班制度 1 周一到周五：7 : 407 : 55；周末（周六及周日）： 8 : 409 : 00 由前日值班 RT 组 织 RT 小组成员于重点患者床旁交班，交班内容：诊断、患者基本情况及其变化、呼吸支持治疗情 况及其疗效、注意事项。呼吸治疗相关物质当面口头和书面交班。 2 8 : 00 参与科室医生交班。 3 白班 RT、中班 RT，下班前必须向夜班 RT 口头交班包括病人病情以及相关物质。 4 其它详细细则见加强治疗科工作手册相关章节。 第五节 ICU 呼吸医师查房制度 1 参加完 RT，医生交班后参与该医疗组的上午、下午查房和夜查房。积极汇报呼吸治疗相 关情况，主动参与患者病情讨论，提供相关的呼吸治疗计划。 2 RT 参加完医生查房后，认真及时的完成上级医师制订的呼吸治疗相关计划，若有病情变 化，紧急情况应即时通知管床医生或上级医生，并协助处理。 3 RT 参加完医生查房后应随时巡视病人，常规是上午、下午、晚上各一次并作好相关呼吸 治疗记录单。即时处理应急事件作好相关记录。 4 其它详细细则见加强治疗科工作手册相关章节。 ICU 呼吸医师日常工作流程 附表太原市中心医院呼吸医师呼吸机交班表 交班时间： 交班人: 接班人： 资产 号 编 号 科 室 床 号 姓 名 住院 号 氧气 管 吸入端过 滤器 呼出端过 滤器 积水 杯 湿化 器 呼吸机 管道 借出(借入) 日期 归还 日期 经办 人 外借呼 吸机 借入呼 吸机 维修呼 吸机 第二章 物资管理制度 第一节 呼吸机的使用前准备 护士准备好呼吸机并连接好气源、电源，同时连接好呼吸机管道、湿化罐后，呼吸医师应对呼吸 机进行安全性能的检查，包括： 检查呼吸机的各个配件有无缺损。 用模拟肺来检测呼吸机的电源、气源是否连接好，报警系统能否正常工作。 漏气监测：模式设定为 A/C 模式下，定容通气，设置好本参数后，接好模拟肺，观察呼吸机监 测区的呼出潮气量与设定的潮气量之间的差值是否在 10%范围内上下波动。 确认呼吸机能够正常工作后，待用。使用过程中，每周更换一次呼吸机管道，每个病人使用。 结束之后也应更换。湿化罐在病人使用结束之后取下，放在清洁间，由工人送供应室消毒。 第二节 呼吸机的管理 每天由当班医师清点呼吸机的使用及维修情况，并记录于交班本上。 第三节 呼吸机的维修 呼吸机准备或使用过程中发生故障，不能正常工作时，应另换一台待用的呼吸机，同时应将呼吸 机的故障表现和发生故障时间仔细填写于维修卡及维修登记本上，并将维修卡挂在待修的呼吸机上， 尽快推往储物间并及时通知维修工程师，工程师维修后应将故障原因和处理过程简单记录于维修卡上， 随呼吸机送回科室。 第四节 外借呼吸机的管理 由值班呼吸医师统一管理、登记调配呼吸机的使用、外借及维修情况，每班进行交接，交班要注 意交代清楚、登记清楚并签字，接班要明确、清点清楚并签字。 外借呼吸机流程： 其他科室需向我科借呼吸机时，须经当班呼吸医师同意后，出示借条（注意一定要注明病人姓名、 床号、住院号、科室，明确该科医护人员签字和日期） ，由呼吸医师准备外借呼吸机，当面交代、清 点呼吸机配件并登记，开出门条后，方能放行。 呼吸机使用结束后应及时送回我科，湿化罐应消毒后再送回，退还时通知当班呼吸医师，经确认、 核对检查后，由呼吸医师退还借条，同时应作还回登记。 备注：备用及待修呼吸机均统一放在储物间。外借呼吸机的使用前准备及维修、管理同有创呼吸 机管理。 第二部分 呼吸医师的职责 第一章 呼吸医师职责细则 第一节 呼吸机的管理，维护，保养，消毒 1. 指导护士准备新病人呼吸机、湿化器、雾化器及其它治疗器材（不设置参数） 。 2. 指导护士完成呼吸机管路的安装。 3. 完成呼吸机使用前的例行检查步骤并填写相关的记录表。 4. 预先设置病人所需的基础呼吸支持参数并完成相关的肺功能参数的测定。 第二节 协助建立人工气道 1. 指导护士为需要建立人工气道的患者准备呼吸机并放置于床旁。 2. 协助医生实施氧疗,维持患者的氧合。 3. 在医生实施各项操作期间，持续监测患者的心率、血压、呼吸频率和脉搏-氧饱和度，当生 命体征恶化时，提醒医生暂停操作，以恢复适当的氧合水平。 4. 人工气道建立后，听诊判断导管位置是否正确，依据“最小漏气原则”为导管套囊充气。 5. 连接呼吸机，进行机械通气并严密观察病人带机情况 第三节 首次评估 1. 了解病史（现病史、过去史、个人史和家族史、药物过敏史） 。 2. 采取迅速而准确的体检，以心肺为重点，并完成相关记录。 3. 基础疾病和全身状况的综合评价。 4. 了解其他资料： a) 入院记录和病程记录； b) 护理记录( 包括护理病历、护理计划和特护记录等) ； c) 长期医嘱和临时医嘱； d) 各专科会诊意见、实验室检查结果； e) 影象学检查结果； f) 体格检查(重要体征、系统性回顾、专门特殊检查 )； g) 监护资料( 血流动力学、心电图和其他相关监测结果)。 5. 与医师共同讨论病人病情，形成正确的诊断，包括疾病的进展与转归、机械通气疗效和并 发症、治疗效果的判断。 第四节 初始参数设置 1. .选择适合病人的通气模式。 2. 根据相应通气模式设置参数。 3. 结合患者呼吸生理监测指标，设置压力、呼吸频率、潮气量、每分通气量和各项报警参数。 4. 设置窒息通气的参数。 5. 设置湿化器温度。 6. 调整呼吸机外部管路，避免打折、缠绕，并保持积水杯位于呼吸机环路的最低点。 7. 结合患者的机械通气反应、波形与环的变化、血气结果的变化和生命体征的变化调整参数。 8. 对于不适应人工气道和机械通气的患者，给予讲解与心理安慰。 9. 完成相应的记录表。 第五节 呼吸支持病人管理及相关的呼吸治疗 1. 参加医生查房进一步了解病人状况，提供呼吸治疗后病人的病情变化和治疗建议。 2. 观察病人的病情变化、带机状况、人机协调性，并对病人病情进行评估和完成相关的记录。 3. 根据临床情况、ABG 结果，及时准确调节呼吸支持的模式、参数，认真记录和评估。 4. 处理带机过程中的各种报警问题（机械故障处理不了请联系工程师） 。 5. 按医嘱指导护士完成病人的药物雾化、气道湿化、电动排痰和人工气道的吸痰。 6. 气道回路的管理，根据胸片、听诊观察判断调整插管深度，观察气管套囊情况（套囊监测 操作规范） ，指导护士添加湿化水，根据痰液性状调整湿化器的温度，处理环路积水，观察积水杯 的位置，保持气道密闭通畅。 7. 指导护士定期更换（大约每周一次）使用中的呼吸机管路细菌过滤器及维护呼吸机的外 观清洁。 8. 与临床医生共同把握纤支镜检查的治疗指征、协助完成纤支镜操作和指导护士完成纤支镜 的消毒。 9. 完成相应记录表 第六节 机械通气撤离，肺保护 1. 与医生共同把握撤机指征、评估病人病情状况、选择撤机方案并实施。 2. 严密观察准备撤机病人的病情变化，根据临床情况和 ABG 的结果及时准确调整各项呼吸机 参数，严格按照撤机程序撤离呼吸机。 3. 严密监护撤机过程（详见脱机程序）中病人与呼吸机参数设置的协调性、耐受性直至拔管。 4. 与医生共同把握拔管的指征，按正规操作拔管，严密监护拔管后病人的病情变化。 5. 评估病情，结合胸片、实验室检查结果制定无创通气、一般氧疗、湿化、雾化和胸部物理 治疗计划等。 6. 按呼吸治疗计划指导护士完成病人拔管后的一般氧疗、吸氧方式和氧流量的大小。 7. 按呼吸治疗计划指导护士完成已拔管病人的肺康复训练如 IPPB，IS，体位引流、胸部扣击、 振动排痰，FLUTTER 和咳嗽训练等，RT 需及时、准确评价肺康复训练的疗效并及时调整相关的计 划。 8. 完成相应记录表。 第七节 参与 CPCR 1. 协助医生检查病人知觉、生命体征，判断有无呼吸和脉搏。 2. 协助医生建立人工气道、确认人工气道位置和提供有效的吸氧方式及通气。 3. 协助医生完成心脏胸外按压和电击除颤。 第八节 呼吸机的管理，维护，保养，消毒 1. 指导护士完成呼吸机终末处理、管道和湿化器的消毒、呼吸机表面的清洁，并完成相关记 录。 2. 定期对呼吸机进行自检（SST,EST） 。 3. 作好调配呼吸机的调配以及记录 4. 定期联系设备科和工程师对呼吸机进行维护。 5. 完成相应记录表。 设备科：郭长明工程师：徐江峰附表 四川大学华西医院呼吸治疗记录单 姓名：性别：男女 年龄：诊断： 住院号：体重(kg) ： 床号：气管插管气管切开面罩 内径：管深(cm)： Cuff (cm)：呼吸机型： 时间 Mode f /FiO2 / / / / VT PC PSV/PEEP / / / / Ti flow Vtrigger Ptrigger / / / / Waveform 参数设置 IPAP/EPAP / / / / f 总/I：E / / / / VTE/VTEspont / / / / VE P Peak/P Plate / / / / 呼 吸支持 Pmean/auto-PEEP / / / / HR /T / / / / BP SpO2/意识 / / / / 分泌物(色/量/性状) 生命体征 呼吸音(吸痰后) 高 Ppeak/f / / / / 高 VE/低 VE / / / /报警 高 VT/低 VT / / / / 参数改变原因 签名 呼吸治疗病程记录 注：VT、VE(ml) ；压力(cm H2O)；cuff(ml)；体温() ；FiO2、SpO2(百分比值)；HCO3-(mmol/L)； PaO2、PaCO2(mmHg)。 血气分析结果如有异常情况请在病程纪录里做记录。 第五章 无创正压通气 一、器具 ：BiPAP 无创呼吸机，伟康呼吸机 二、作用： 1、改善肺泡低通气 2、改善气体交换 3、纠正低氧血症 4、纠正呼吸性酸中毒 5、缓解呼吸窘迫 6、降低呼吸肌作功及氧耗 7、缓解呼吸肌疲劳 8、避免并发症 患者的选择： 1、有自发性呼吸 2、有足够的意识来维持气道通畅 3、有清除气道分泌物的能力 4、可以较好的配合治疗 5、能够较好的保持面罩的密闭性 6、血液动力学较稳定 并发症： 1、气压伤； 2、血液动力学不稳定； 3、吞气症； 4、胃内容物的吸入； 5、通气不足需气管插管。 禁忌证： 1、心跳、呼吸骤停者； 2、气胸； 3、血流动力学不稳定者(如休克、严重心律、失常)； 4、需要保护气道畅通者； 5、非 CO2 储留引起的意识障碍者； 6、近期面部及上气道手术、创伤或畸形者 操作流程： 1、病人的选择及评估 2、病人教育 3、人机连接界面的选择和连接 4、呼吸机的选择 5、通气模式的选择 6、通气参数的设定 7、监测和疗效判断 治疗时间和疗程： 每次 36h，每天 13 次。急性呼衰 37d。慢性呼衰可长期应用。 监测和疗效判断： 1、患者的主观仅应（呼吸困难缓解程度、舒适度和精神状态等） 2、生命体征的客观反应（TQ、HQ、BP） 3、呼吸生理指标的变化（SaO2、血气、呼气潮气量） 4、面罩情况（是否合适、有无漏气） 5、有无并发症（胃胀气、面部皮肤坏死溃疡、呼吸道分泌物潴留等） 6、有无辅助呼吸肌参与呼吸。 常见问题： 1、 PaCO2 持续增高 2、面罩漏气 3、患者不耐受 终止 NIPPV 的指征： 1、因疼痛而不能耐受鼻面罩 2、气体交换无改善工乎及困难加重 3、出现呕吐、消化道出血 4、气道分泌物增多引流困难 5、出现低血压、严重心律失常 6、原有神志障碍应用 NIPPV30 分钟已改善 或因缺氧出现烦燥不安。 注意事项： 1、患者意识清楚，能够合作 2、选择合适的口鼻面罩 3、使用时注意观察 T.R.BP.SPO2 及神志变化，缺氧症状有否改善等 4、设定的呼吸机吸入气压力要合适 5、设定合适的呼出气压力 6、使用鼻罩时应使病人闭口呼吸 7、头带松紧度应合适 8、给病人带好无创后应观察半个小时 附 本院常用呼吸机 一、Nellcor Puritan Bennett 840 操作说明 一、 保持清洁 (一) 洗手 (二) 执行过程保持清洁 二、 准备装备 (一) 容积（压力）型呼吸器 1. 呼吸机管路及附属配件 2. 容积计 3. 湿化瓶 4. 短软管 5. 氧气分析仪 6. 模拟肺 7. 温度计 8. 病人衔接管 9. 过滤器 10. 苏醒球及苏醒面罩 11. 接 Air 及 O2 PiPing 三、 装备组合 (一) 过滤器装置 (二) 湿化瓶衔接完全 (三) 呼吸器管路衔接完全 (四) 温度计衔接完全 四、 操作步骤 (一)POST 使用前呼吸机自我测试 打开电源开关会自己执行一个 POST，在呼吸机启动状态进入服务模式前约 10 秒以内，即可 见成整个 GUI（图形使用者接口）BDU（呼吸传送器）的电力自我测试 (二）SST 简短功能测试 1. 装好呼吸机管路 2. 打开电源开关（在机器前面） 3. 压一下机器屏幕中之 SST 位置，然后在位于呼吸机旁的测试钮压 5 秒钟 4. 出现 SST Set up 屏幕时，选择病人要使用的管路型式和湿化器模式，然后压下 ACCEPT 钮 5. 流量感应器测试接过滤器不接湿化器，如果完成压一下 ACCEPT 钮 6. 流量感应器测试堵住 Y 行病人接头，如果你堵住压一下 ACCEPT 钮 7. 流量感应器测试接上湿化器（如果有使用） ，当接好时压一下 ACCEPT 钮 8. 管路压力测试堵住 Y 行病人接头即可 9. 管路漏器测试约 10 秒，堵住 Y 型病人接头即可 10.分开吐气过滤器之呼吸机管路，完成压 ACCEPT 钮 11.接回呼吸机管路，完成压 ACCEPT 钮 12.循环阻力测试不要堵住 Y 接头完成压 ACCEPT 钮 13.顺应性校正堵住 Y 头，堵住 Y 型接头完成压 ACCEPT 14.顺应性校正完成不要堵住 Y 行接头完成压 ACCEPT 钮 15.SST 完成 注： 1.使用将要装置在病人的管路 24 以下使用小儿呼吸管路 24 以上使用成人呼吸管路 2.不可接模拟肺 3.SST 测试时机 (1) 每 15 天 (2) 每一个新病人 (3) 更换新管路 五、 面板说明 (一) 病人现时的数据 (二) 警告的讯息 (三) 病人的数据图形警告发生的讯息 (四) 原始设定 (五) 呼吸机设定区包括呼吸模式数值警告参数及呼吸停止时呼吸机设定 (六) 呼吸机模式警告值等进入区 (七) 实时提示区 (八) 警告级数显示区（请参阅图 1图 19） 1. 屏幕锁定键黄光锁定在压一下便可解除 2. 屏幕对比键旋转第 14 旋转调转整 3. 屏幕明亮键旋转第 14 旋转钮调整 4. 警告音量调整键可用旋转钮调整但无法关闭 5. 警告音暂停钮压一下可暂停 2 分钟 6. 警告解除键 7. 显示屏幕基本操作信息 8. 100氧气供应 2 分钟键和氧气校正键 9. 手动供气键压一下给于一个设定的吸气量 10. 吐气暂停键，可以测量 PEEP TOT 和 PEEPI 自动式 0.5sec2sec，手动式不可超过 20sec 11. 吸气暂停键可以测量肺的顺应性和阻力，自动式 0.5sec2sec 可测量肺的顺应性和阻力 12. 清除键清除设定 13. 接受键，任何调整之接受键 14. 调整键，本呼吸器任何设定值的大小，皆由此调整钮旋转调整的 15. 警告讯号： 度警告红色光和高频警告声 中度警告黄色光和中频警告声 低度警告黄色光和低频警告声 正常运作绿色光 16. 供气系统：灰色正常运作，下方为打 X 的红色表示呼吸机无法提供正常供气运作 17. 图形使用者接口：灰色正常运作，下方为打 X 的红色表示呼吸机的图形使用者接口失去 正常功能 18. 安全阀：红色代表安全阀是开启状态，表示病人将呼吸到外界的空气 19. 备用内部电池：绿色代表备用电池电力已准备妥当，而出现黄光在其右边时，代表现在 使用的电力为备用内部电池的直流电 六、 连接病人执行设定 (一) 确认病人 (二) Monitor、 BP、Sat.、ABG、Airawy 的固定 (三) 此机型为未设定完整前，不可装置到病人 (四) 打开电源，呼吸器会先执行自我测试，然后出现 Same patient 和 New pateint 供选择 (五) 若选择 Same patient，则按 Accept 会继续上一次的设定，呼吸机上病人时，才开始通气 (六) 若选择 New patient，则须先按 IBW 理想体重钮，然后调整旋转钮至人的体重，之后按 Continue，或按 Restar 键，回到呼吸器设定屏幕 (七) 呼吸机屏幕将出现 Mode、Mandatory type、Spontanous type、Trigger type、Apnea setup、Alarm setup 等参数，根据病人的情况设定屏幕 (八) 所有设定值，触碰使用者图形接口上的键和旋转调整钮，再按 Accept 确定 (九) 当完成所有设定值后方可接上病人执行呼吸机的功能 (十) 执行设定 30 分钟后，再抽 ABG 确定是否合适 (十一) 设定常用范围： 1 VT 252500ml 1.16*IBW-45.7*IBW? default 7.25ml/Kg 715ml/Kg 2.Rate 1100bpm 机器设定 16bpm1216bpm 3.Trigger type Pressure or Flow 4.Seting limits For volume Control mandatory Breaths Tv=252500ml Ti=0.28S Te=0.259.8S flow=360L24Kg 机器设定 7.25ml/Kg Vt、Vmax 、f Flow pattern 为相互变动 参数 5.setting limits for pressure control Pi=590cmH2O Pi+PEEP24Kg Adult 15.P