慢性咳嗽的诊治新进展ppt课件

1 1981年， Irwin等慢性咳嗽解剖学诊断程序 1998年，循证医学为基础首次出台，美国、加拿大提 出咳嗽诊治指南 2001年，日本修订咳嗽诊治指南 2004年，欧洲指定咳嗽诊治指南 2005年 11月，第 10届 APSR年会，中国第一部慢性咳嗽 诊断流程正式公布 2006年， Chest发表：咳嗽诊治实用指南：儿童慢性咳 嗽 4月 2 咳嗽持续或反复 4周以上 伴随症状不明显 肺部无体征 胸部 X线无异常 相应处理治疗效果差 3 咳嗽的解剖 ： 咳嗽受体 ： 咽喉 终末支气管 喉、气管隆突、大气管分叉、支气管、鼻 、 鼻窦、耳鼓膜、胸膜、心包、胃、膈肌； 咳嗽中枢 ： 脑干上部、桥脑； 传入枝 ： 三叉、舌咽、迷走神经； 传出枝 ： 迷走、膈、脊髓运动神经； 效应器官 ： 喉、肋骨、腹、膈肌。 4 咳嗽 咳嗽中枢 效应器官 受体 呼吸肌 声带腹 膈肌 传出支 脊髓运动神经 迷走神经 膈神经 喉返神经脑干上部 桥脑 传入支 迷走神经 三叉神经 舌咽神经 咽喉至终末 支气管 鼻、鼻窦、 耳鼓膜、胃 、心包、膈 肌 5 n 传导性气道 上皮分布于 ： n 鼻腔的后 2/3部分 n 鼻窦 n 鼻咽部 n 气管 n 支气管 n 细支气管 6 粘液纤毛清除防御系统 传导性气道的第一道防线 纤毛细胞 凝胶层 :粘 液层溶胶层：浆液 层 浆液分泌腺 杯状细胞 粘液毯 粘液毯 (粘液层和浆液层 )；运输粘液的纤毛柱状上皮 细胞及纤毛；形成粘液毯的杯状细胞和分泌腺；浆 液腺、粘液腺分泌增加，降低痰粘稠度。 7 生理意义 阻止异物、病原体等进入下气道 清除已进入气道的异物、过多分泌物 清除呼吸道刺激因子 防止感染扩散 8 病理状态下的并发症 胸内压升高 40KPa（ 300mmHg） 呼出气体速率 28米 /秒 自发性气胸和出血 肺感染扩散、肺不张、肺气肿 心力衰竭、心律失常 头痛、晕厥 骨折、伤口破裂、疝出现、尿失禁 流行病学疾病传播 9 呼吸道感染 变态反应性疾病 异物或其他刺激 呼吸道受压 先天气道畸形 心血管系统 神经精神因素 其他 10 婴儿期 幼儿期 反复上感或上感后 反复上感或上 感后 先天性支气管肺 传染病早期 发育不全 气管食管瘘 -腭裂 先天性支气管 肺 发育不全 胃食管返流 原发性肺结核 先天性纤毛结构异常 中叶综合症 各种肺炎（吸入、感染） 支气管异 物 间质性肺炎 间质性肺炎 巨细胞包涵性感染 佝偻病 支原体、衣原体感染 免疫力低下 百日咳 肺不张 学龄前期 学龄期 鼻、鼻窦炎 慢性咽炎、扁桃体 炎 支气管炎 鼻窦炎 咽炎 哮喘 扁桃体炎 支气管异物 哮喘 支气管扩张 肺结核 过敏性鼻炎 支气管扩张 神经性咳嗽 支气管异物 嗜酸性粒细胞增多症 少见肺疾病 11 小儿 成人 老年人 CVA 32 24 18 PNDS 23 41 48 GERC 15 21 20 12 13 病 史 年龄、急慢性、咳嗽 情况、伴随症状 临床特点 慢性病灶 肺部体征 14 辅助检查： 胸片； 上颌窦 瓦氏征 X线片 ； 鼻分泌物、痰涂片 、 痰培养； CT或 MRI； 肺功能、 FEV1、 PEF 纤支镜； 胸膜活检、肺穿刺 ； 支气管肺泡灌洗； 变应原测定； B超 ； 免疫功能检测； 血气分析。 15 咳嗽持续或反复发作，运动、冷空气 加重 临床无感染征象，长期抗生素无效 支气管扩张剂使咳嗽缓解 有个人或家族过敏史 变应原皮试阳性，支气管激发试验阳性 排除其他原因引起的慢性咳嗽 16 鼻部炎症 鼻粘膜纤毛 功能受损 神经递质 神经肽 反射性支气管 收缩 分泌物增多 倒流 刺激咳嗽 感受器 增加咳嗽 反射敏感性 17 增加了变应原和 污染物的吸入 变应性鼻炎 鼻粘膜肿胀和分泌物滁 留导致鼻腔阻塞 鼻呼吸改为口呼吸 干冷空气直接对下呼吸 道的刺激 诱 发 哮 喘 后鼻部分泌物 倒流 18 胃内容物返流到食管甚至口咽部 19 生理性 GER(功能性 GER) 年龄 常发生在 6月内婴儿 临床 多为进食后无痛性返流 生长发育 不受影响 并发症 无或少 20 病理性 GER(胃食管返流病 GERD) 年龄 15-18月以上仍未缓解返流 临床 持续严重呕吐 生长发育 生长发育差：营养不良、贫血 并发症 呼吸系统并发症 21 胃食管返流发生的机制 食管清除力降低 抗返流机制不全 TLESR 胃排空异常 胃内压增加 胃过度扩张 胆汁返流 22 呕吐、反酸、嗳气 返流性食管炎：溃疡 、狭窄 婴幼儿： 喂食困难、拒食、哭啼、睡眠不安 年长儿： 胸骨后烧灼或胸痛 咽下疼痛 呕血或黑便 食管外表现 ：神经系统异常 呼吸系统异常 23 反复呼吸道感染 窒息和呼吸暂停 哮喘 慢性咳嗽 胃食管返流性咳嗽 (GERC) 24 胃酸和其他胃内容物 食管返流 咽、气管 慢 性咳嗽 胸骨后烧灼感：嗳气、反酸、咽痛、胸痛 有明显的进食相关的咳嗽：如进食或餐后咳嗽 Demeester 积分 12.7和 /或 SAP75% 排除 CVA、 PNDS、 EB、 AC等疾病 无食管返流症的慢性咳嗽 25 咳嗽时间长，常规治疗无效 单纯抗返流治疗，咳嗽完全消失，返流指 标好转 26 误吸：返流胃内容物 刺激气道感受器或 迷走神 经 反射 酸返流： 盐 酸返流 远 端食管感受器神 经 末梢 气管、食管共同胚胎起源和神 经 支配 咳 嗽感受器 肺部微量吸入 27 钡餐造影：判断有无返流 食管测压：确定食管动力异常类型 胃镜检查：判断食管粘膜病变 同位素扫描 28 B超 X线、 CT 肺功能 纤支镜 29 主要的检查技术 24h食管 PH值 金指标、评分高 1.酸返流指标： 24hPH5分次数 最 长 返流持 续时间 4.Boix-Ochoe综 合 评 分 监测 ： Demeester总积 分 (12.7为 阳性 ) 计 算返流与咳嗽症状相关概率 (SAP) SAP75%为 阳性 30 咳嗽感受器敏感性升高，但无气道高反应 性，故激发试验阴性 咳嗽伴咽喉发痒 肺通气功能正常，痰嗜酸性粒细胞不高 SPT阳性， IgE增高 咳嗽敏感性增高，雾化吸入辣椒素的咳嗽 次数 5次的最低激发浓度来表示咳嗽的敏 感性 31 慢性刺激性咳嗽 无气喘、无呼吸困难 肺通气功能正常，激发试验阴性 X胸片正常 诱导痰细胞学嗜酸粒细胞 0.03 激素有效，支气管扩张剂无效 32 感冒相关症状消失后持续咳嗽 胸部 X线正常，通气功能正常 既往无慢性呼吸道疾病史 排除 CVA、 PNDS、 GERC等 33 慢性咳嗽为唯一临床表现 肺体征不明显 可伴慢性结核中症状 X胸片无明显异常改变 CT：高分辨和增强，显示诊断 痰、胃液、纤支镜、灌洗液涂片找到抗酸 杆菌或培养结核杆菌阳性 34 严重心理问题伴焦虑症状 有意清喉，日间咳 专注某一事物及夜间休息时咳嗽消失 暗示疗法，心理咨询 止咳药，抗焦虑药 35 慢性咳嗽 X线胸片 无明显病变 初步辅助检查 通气功能 +激发试验 +诱导痰检查 疑 诊： CVA、 PNDS、 EB、其它病因 针对性治疗 治疗有效 明确诊断 治疗无效 进一步辅助检查： 鼻窦片、鼻咽镜、食管 PH、纤支镜、 CT、 SPT、 IgE、心脏彩超 PNDS GERC AC 其它 治疗无效 针对性治疗 治疗有效 36 皮质激素 白三烯 拮抗剂 抗组胺药 其 他 CVA 支扩剂， 2激动剂 PNDS 局部减充血剂、鼻窦炎：抗生素 AC 感冒后咳嗽 镇咳药 EB