手术后恶心呕吐的相关问题ppt课件

手术后恶心呕吐的相关手术后恶心呕吐的相关 问题问题 1 手术后恶心呕吐 (PONV postoperative nausea and vomiting)是围麻醉期常见的 影响病人恢复质量的重要问题 2 PONV可能导致手术病人伤口 疼痛加剧、愈合不良，出血， 食道损伤、水电解质紊乱、心 率紊乱、返流误吸、甚至伤口 裂开等并发症。 3 据美国的一项统计，处理 PONV 的处方量占麻醉医师术前处方 的 80，仅次于镇痛药处量 (83 )。 4 在复习和分析国内外文献的基 础上 ，中华麻醉学分会疼痛 治疗专业委员会的专家们组织 了专题讨论并提出 PONV的防 治意见。 5 PONV的发生率及影响的发生率及影响 因素因素 6 发发 生生 率率 PONV的概念 虽然原因有所不同，但发病机理 相近，故经常一同讨论。据国内 外统计 PONV占全部住院手术病 人发生率约 20 37 ，大手 术发生率达 35 50 ，高危 PONV病人发生率达 70 80%。 7 日间手术病人则为 20 80。 PONV主要发生在 术后 24 48 h内，但也 可能持续达 5 d之久 。 8 影响影响 PONV的因素的因素 1影 PONV发生率的病人因素包括 ： 性别：女性发生率高，但在老年人性别影 响不明显 吸烟：非吸烟者发生率高 有无 PONV史或运动史：有阳性病史发生率高 年龄：婴幼儿发生率高于成人 2 3倍 ，随年 龄而增加，至 11 14岁发病率最高 术前有无焦虑或胃病：阳性者发生率高。 9 2影响 PONV发生率的麻醉因素 使用吸人麻醉药或氧化亚氮 ，术中或术 后使用阿片类药物镇痛增加 PONV发生率 ；术中使用抗胆碱药物，使用丙泊酚麻醉 ，使用某些非药物方法 (如容量充足，术 中给氧 )则可减低 PONV发生率。全麻发 生率高于椎管内麻醉 ，周围神经阻滞发生 率最低。 10 3影响 PONV发生率的外科因素包 括： 手术时间 (手术时间长发生率增 加 ) 手术类型 (妇科手术、腹腔镜手术、 神经外科手术、乳房手术和头面部 整形手术发生率高 )。小儿斜视修复 ，睾丸固定 ，阴茎手术和斜疝手术 发生率亦较高。 11 4女性、使用阿片类镇痛 药、非吸烟、有 PONV史或 晕动史是 4种主要的危险因 素。预期发生 PONV的简单 计分方法为： 12 无以上 4种情况发生率为 10 ，每具备以上 1种情况者 发生率增加 20，如具备以 上 2、 3、 4种情况者 ,PONV 发生率分别为 50 、 70 、 90。 13 PONV是围麻醉期的重要问题是围麻醉期的重要问题 PONV可以导致患者程度不等的 不适 ， 严重者可导致伤口裂开 ，切口疝形成，误吸性肺炎，水 电解质和酸碱平很紊乱，使口服 药物、食物和体液不能进行，影 响患者恢复。 14 据国外一项多中心调查 ,PONV是 延长日间手术住院时间的第二大因 素（影响因素依次为术后困倦 31 ， PONV 25，心血管不良事 件 24，剧烈疼痛 22）。 PONV导致的费用增加构成了 PACU花费的重要部分。 15 PONV的程度评分的程度评分 1视觉模拟评分（ VAS）：以 10cm 直尺作为标尺，一端表示无 PONV， 另一端表示为及其严重的 PONV， 4cm以下为轻度 PONV， 7cm以上为 重度 PONV。 2语意表达法无、轻、中、重。 以上是用于观察 PONV的指标 16 PONV的发生机制及防治的发生机制及防治 17 PONV药物的作用部位 1呕吐中枢位于第四脑室 腹侧面极后区（ Area postrema）化学触发带和孤 束核上方。 18 化学触发带富含毛细血管且 属血脑屏障之外，易受内环 境改变影响，该区域包括了 5 HT3、 5 HT4、阿片受体 、胆碱能受体、大麻酯受体 、多巴胺受体、组胺受体等 多种与 PONV相关的作用部 位。 19 5-HT3受体位于迷走神经传 人纤维终止处的脑干化学 感受带中央。 PONV的传出 神经途径包括迷走神经、 交感神经、膈神经、三叉 神经、舌咽神经、舌下神 经也参与其中 (表 1)。 20 表 1 抗呕吐药受体亲合力 药物分类 多巴胺 (D2)受体 M-胆碱能受体 组胺受体 5-HT3受体 吩噻嗪类 + + + + + - + 丁酰苯类 + - + - + 抗组胺药 + + + + - 抗胆碱类 + + + - 苯甲酰胺类 + - + + 5-HT3受体拮抗药 - - - + 三环抗抑郁药 + + + + + - “-”表示无作用 “+”表示作用强度 21 2抗呕吐药的作用部位 作用在皮层：大麻类和苯甲二氮革类； 作用在化学感受器触发带 ：吩噻嗪类 、 丁酰苯类、 5-HT3拮抗药、苯甲酰胺类； 22 作用在呕吐中枢 ：抗组胺药 、抗胆碱药； 作用在内脏传人神经 ： 5- HT3拮抗药、甲氧氯普胺 (大 剂量 )。 23 3抗呕吐药的分类抗呕吐药的分类 根据化学根据化学 结构和性能，抗呕吐药可分为结构和性能，抗呕吐药可分为 以下七类，副作用见表以下七类，副作用见表 2。 24 吩噻嗪类 ：氯丙嗪、异丙嗪、氯吡 嗪 (proch1orperazine)主要阻断脑内多 巴胺受体，有抗精神病、止吐、影响内 分泌锥体外系统不良反应等作用。也阻 断 a肾上腺素能受体和 M胆碱受体，与 低血压、口干、便秘有关。 25 丁酰苯类 ：氟哌利多。 苯甲酰胺类：甲氧氯普胺主要通 过抑制中枢化学感受区中多巴胺受 体而发挥中枢镇吐作用，也有抑制 胃平滑肌松弛使胃排空加快、胃和 上部小肠功能协调的作用。 26 皮质激素类：地塞米松、 倍他米松。作用机制仍不 明了，但静注 5 10 mg常 有良好效果 ，且一次用药 ，不至产生严重副作用。 27 抗胆碱类 ：东莨菪碱。 5一 HT3受体拮抗药 ：恩 丹西酮、格拉司琼 、阿扎 司琼 、托烷司琼。 28 抗组胺药：苯甲嗪 (cyclizine) 、 羟嗪 (Hydroxyzine)。 29 表 2 抗呕吐药副作用 药物 副 作 用 吩噻嗪类 镇静，低血压，锥体外系统反应，口干，尿潴留，心动过速，不安 丁酰苯类 镇静，肌张力异常，低血压，心动过速，锥体外系统反应，焦虑不安 抗组胺药 镇静，视觉模糊，口干，尿潴留，不安 抗胆碱类 镇静，口干，视觉系统，记忆丧失，焦虑，谵妄， 尿潴留，不安 苯甲酰胺类 镇静，锥体外系统反应，不安 5-HT3受体拮抗药 头痛，眩晕，不安 30 PONV的防治的防治 1一般原则：对患者进行 预先评估，识别中到高危 病人，并给予有效的预防 。 31 对中到高危者适当的预防可 能更节省病人花费和减轻病 人痛苦。采用预防药物要考 虑到疗效和副作用比，价格 和效应比。 32 2尽可能降低 PONV的危险因 素（患者自身）和触发因素（各种干 预），体液补充（纠正脱水和电解质 失常），充分给氧，应用丙泊酚、苯 甲二氮革类静脉麻醉，有效镇痛等术 中措施和术后进食少量多餐，避免油 炸食物，适当抬高头部等术后措施。 33 3选择抗呕吐药物及给药时间，如果 一类药物无效就应换用另一类药物。 5-HT3受体抑制药，糖皮质激素和氟 哌利多是预防 PONV最有效且副作用 小的药物，临床标准剂量的甲氧氯普 胺常不能有效预防 PONV。 34 4 PONV实验和临床治疗的 金 标准是达到 24 h有效和完全的 无 PONV，不需要临时使用解 救药物 ，临床研究必须考虑到 危险因素的影响，而且空白对 照也有一定的防治作用。 35 选择适当的抗呕吐药物选择适当的抗呕吐药物 1治疗 PONV应针对其基础原 因，选择药物应针对受累的神 经递质和受体，预防 PONV的 药物应主要作用于呕吐中枢和 化学感受带。 36 抗组胺和抗胆碱药物，多巴胺 受体拮抗药和 5-HT3受体拮抗 药是临床上使用主要的抗呕吐 药。 37 2抗组胺药和抗胆碱药作用机 理：阻滞前庭的冲动传人，主要 用于治疗运动病、眩晕、病毒性 内耳炎、阿片药物使用、美尼尔 综合征和肿瘤所致的 NV。 38 抗胆碱药主要抑制 M 胆碱能 受体，并抑制乙酰胆碱放 ， 而抗组胺药羟嗪则作用于 H 受体 ，抑制组胺释放。 39 3多巴胺受体拮抗药：作用靶点 是拮抗化学受体触发带的多巴胺 (D2)受体，此类药包括吩噻嗪和 氟哌利多。此类药物抑制多巴胺 对呕吐中枢的刺激，经常用于眩 晕、运动病、使用 阿片类药物、 化疗呕吐 、偏头痛和 PONV所致的 呕吐。 40 氟哌利多常用于 PONV和化疗导致的 PONV，氟哌利多可能导致 QT 间期 延 长 和尖 端 扭转性 室 速 而受 到 美 国 FDA的黑盒子 (black box)警告， 但此后不少学者和文献仍认为其应用 于 PONV是安全的。一般用量为 0 625 1 25mg，也有使用 2 5 mg。 41 大剂量可能产生锥体外系统副作 用 (尤其是小儿和老人 )和低血压 (老人 )。吩噻嗪部分阻断多巴胺受 体，而氯吡嗪有强大的抗呕吐作 用，但可能发生锥体外效应 。 42 4苯甲酰胺类 ：甲氧氯普胺 有中枢和外周多巴胺受体拮抗 作用，加速胃排空，抑制胃的 松弛并抑制呕吐中枢化学感应 带，最常用于胃动力药和作为 肿瘤相关呕吐的辅助治疗。 43 5 药物的联合使用 : 由于 PONV 是多种受体的激活所致，因此单 一用药预防可能并不完全，而且 还可能增加药物的副作用，而联 合用药不但可以减少用药量，降 低不良反应，两者疗效还具有互 补性。 44 常见的联合用药方式有 5-HT3 受体拮抗 +氟哌利多， 5-HT 3 受体拮抗剂 +地塞米松，氟哌 利多 +地塞米松等。 45 地塞米松近年来多被用于预防 PONV， 它的可能机制是抑制前列腺素的合成 ，而前列腺素与呕吐触发相 5-HT3受 体拮抗药： 5-HT3受体位于胃肠道， 迷走神经和中枢化学感应带，该类药 主要作用于中枢化学感应带和胃肠道 5-HT3受体，用于防治 PONV和化疗 后 PONV。 46 恩丹西酮治疗 PONV的推荐剂量是 4 mg，有研究者发现 1 2mg亦有 效。建议用于 PONV的预防，特别 是高危病人的预防，不推荐使用多 次解救剂量 ，如果无效应试用另一 类药物。证据表明， 5-HT3受体拮抗 药之间不存在显著的疗效差异 (表 3) 47 表 3 常用于成人 PONV的 5-HT3受体拮抗药 途径 项目 恩丹西酮 阿扎司琼 托烷司琼 格拉司琼 剂量（ mg） 4 8 10 5 1 3 静脉注射 血浆峰时间（ min） 10 10 36 + 持续时间（ h） 8 12 24 24 24 剂量（ mg） 16 5 口服 血浆峰时间（ min） 90 60 峰作用时间（ h） 1 2 2 3.5 持续时间（ h） 24 24 48 6恩丹西酮的副作用： 头痛 (5 27 )， 腹泻 (1 16% )， 便秘 (1% 9% )， 发热 (1% 8% )， 不适疲 乏 (0 13 % )， 肝转氨酶增高 (1 % 5 %)。 49 7格拉司琼的副作用： 头痛， 便秘， 贫血， 暂时性肝转氨酶增高。 50 8阿扎司琼的副作用： 头痛 困倦 焦虑 心悸 51 9虽然上述三种药物都有预防 PONV的作用，但统计学表明低 剂量药物 (恩丹西酮 1 mg或格拉 司琼 0 1 mg静注 )与空白对照 组差异无显著意义。 52 10托烷司琼的副作用： 头晕 疲乏 头痛 胃肠功能紊乱 偶可血压改变 53 预防预防 PONV多模式方案多模式方案 的研究结果的研究结果 54 1过去 20年 ,PONV发生率减低不显 。 2病人更愿意预防用药 。 3三种高选择性受 5-HT3体拮抗药效果 类似；丙泊酚优于吸人麻醉药（大量的 研究表明，与其它任何麻醉药或方法相 比，异丙酚用于麻醉诱导和维持具有较 低的 PONV发生率）； 55 用氮气代替氧化亚氮可减 少 PONV发生率；雷米芬 太尼与芬太尼相比似乎 PONV发生率相近。 56 4不同类型抗 PONV药合用， 作用相加而副作用常不相加 ,两 种价格合适的药物配合优于使 用一种价格昂贵的药物 ，如氟 哌利多和地塞米松合用是效价 比很高的药物组合。 57 5没有一种药物或技术对所有病 人都有 100的效果，可有多种治 疗方法供选择并因人而异，一些 非药物的方法也在研究中，如针 灸 ，指压 ，经皮痛点电针刺激， 生姜等。 58 关于 异丙酚与 PONV发生率 59 大量的研究表明，与其它任何麻 醉药或方法相比，异丙酚用于麻 醉诱导和维持具有较低的 PONV 发生率 . Doze等甲状腺或腹腔手 术用异丙酚维持麻醉和用异氟醚 NO维持麻醉的术后 24h发生比例 分别为 10 40和 25 41。 60 非住院病人手术异丙酚麻醉的 PONV发生 率也明显低于安氟醚、异氟醚或地氟醚 。 异丙酚麻醉产生的低 PONV发生率使异 丙酚直接用于治疗 PONV成为可能，在 Borgeat等研究 中用异丙酚 (单次量 10mg) 治疗 PONV的有效率为 81 % ，而对照 组为 35% 。 61 虽然上述研究未能发现异丙酚的呕 吐作用机制。但它必然存在着 。异 丙酚具有广泛的中枢神经系统抑制 作用。 62 它可能直接抑制催吐化学感受区、 迷走神经核或是其它的未知呕吐中 枢。也可能象氟哌利多口那样通过 对皮层下结构和通路的调节而起作 用。 63 吸入麻醉药会引起脑兴奋性氨基 酸的释放 25，相反异丙酚却能减 少交感递质的释放 ，从而减少兴 奋性氨基酸，如谷氨酸盐和天冬 门氨酸盐的释放 这可能与异 丙酚的抗吐作用有关 64 这就要求 Lc术后麻醉恢复快 ， 不良反应少。然而 Lc术后恶心呕 吐发生率高 ，据报道术后需 应 用抗呕吐药物治疗者达 53 65 石凌云 蔡伟红 将恩丹西酮、氟哌 利多联合用于术后硬膜外吗啡镇痛 两药均能拮抗 5-HT，受体，将两药 合用时则产生药理协同作用，使镇 吐作用增强。 66 高 军 陈桂 英 观察腰麻下 手术病人中吸烟史与术后发 生恶心呕吐之间的关系。结 果非吸烟者相对吸烟者更易 发生术后恶心呕吐。 67 可能是因为吸烟对细胞色素 P 酶 系统有影响的缘故。吸烟影响到 人 体的多巴胺系统，而多巴胺受体的 激活是恶心呕吐的发生机制之一。 吸烟可以通过阻断多巴胺的激活， 从而降低 PONV的发生。 68 金 善 良 金 珏 于布为 (上海第 二医科大学瑞金医院麻醉科 ) 研 究麻醉诱导前扩容对腹腔镜手术 后恶心呕吐 (PONV)发生率的影 响。 69 方 法 ： 80例择期行腹腔镜胆囊切