各种心律失常的治疗对策

心律失常的治疗对策 一：室性心律失常 室早： 1：定义：由心室的异位激动引起的、较窦性激动提前发出的 QRS 波群。 2：ECG 特点：提前发出、其前无相关 P 波、QRS 波宽大畸形0.12”、 ST-T 与 QRS 主波方向相反、完全 代偿间歇。 3：病因：可见于正常人。 烟、酒、咖啡、精神紧张、电解质紊乱引起。 洋地黄、奎尼丁、三环抗抑郁药引起。 各种器质性心赃病引起缺血、缺氧、炎症。 麻醉、手术、假腱索。 4：机理；上述各种情况引起机械的、电的、化学的刺激引起室早。 5：临床：心悸、头晕、心绞痛、低血压、 长间歇。 6：ECG 定位：左室室早：V1qR V6 rS 右室室早：V1 rS V6 qR 7；室早的临床意义：下列情况应重视 a: 有器质性心脏病基础：CHD AMI 心肌病、瓣膜病。 b: 心脏功能状态：心衰症状、心脏症状、LVEF40bpmd 的室性心律均称为室性心动过速。 单形性室速的治疗策略：QRS 波群形态恒定。 预后较好的单形性室速：无器质心，或有但心功能好。血压正常，VT 无加。速倾向。 反复单形性室速：持续数秒，多.呈 LBBB 。 病机：可能属非折返所至。 病因：疲劳、失眠、情绪紧张引起。 治疗：镇静、休息、（-） 、慢心律。 特发性间形性室速：持续反复，好发年青人。 病机：浦氏纤维网折返及触发活动有关。 病因：不明。 右室流出道室速： a 胸导呈 LBBB. 间隔部：I 导呈低幅多相。 游离壁：I 导呈 R.。 。 左室流出道室速： avF 呈 R 胸导呈 RBBB。 左室特发性室速：左后分支区域最多见。 RBBB+左前分支阻滞。 QRS0.11-0.14” 电轴左偏或极度右偏。 治疗：异搏定、心律平静注后，口服维持。 药物难以控制复发，则射频消融。 支折反或并行心律性室速： 病机：束支折性：束支间大折返。 并行心律性室速：心室内平行节律点并传出阻滞 治疗：无症状，不治疗。 有症状，心律平、胺碘酮。 束支折返：可消融右束支根治。 加速性室性自主心律：常见于洋地黄过量、心肌炎、三度 AVB、 AMI。 治疗：良性，治原发病。 具有潜在恶性的单形性室速：多有器质心，心功能不全，伴症状，血压降下。有恶化成 Vf 倾向。 发性持续性室速：病因：AMI OMI 心肌病、二尖瓣脱垂、 药物中毒 。 病机：心室的局部折返。 特点：反复发作，心率 160-200bpm QRS 0.12-0.14”.。 治疗：缺血引起的：利多卡因。 药物中毒：停药，利多卡因。 血压下降：电转复，胺碘酮防复。发。 反复发作者：ICD、射频消融。 双向性室速：常见于洋地黄中毒，低血钾。 表现为两种电轴相反的 QRS 波群。 治疗：停洋地黄，补钾镁、120bpm 用利多卡因。 恶性单形性室速： p230bpm 血压下降 休克 左心衰 无论持续性室速、非持续性室速、或数个室早易引起 室颤。 治疗：立即同步直流电复律。 药物不能防止复发者：ICD 除诱因：心衰、低钾、洋地黄中毒、抗心律失常 药物，体力负荷过重。 多形性室速的治疗策略：指室速伴连续变化的 QRS 波群形态，节律不规则， p200bpm 常 持续 10 个以上，易发展成室颤。 伴 Q-T 间期延长（尖端扭转性室速） a：获得性：病因：电解质紊乱、心动过缓、中枢神经系统病变、自主 神经不平衡、影响心室复极的药物。 病机：心室复极障碍，引起多环路折返或不规则折返或触发 活动、早后除极有关。 ECG：长间歇， QT 长 T U 波增宽，早搏的短周期引起室速发作。 症状：晕厥、阿斯发作、猝死。 治疗：去除病因。 提高心率：阿托品、异丙肾、A V 起搏。 静脉补钾、镁。 持续发作者：直流电击终止。 禁用 Ia Ic 类 ，可试用 Ib 类。 b：先天性：病因：与遗传有关。 病机：心室交感神经张力不平衡及触发活动有关。 特点：儿茶酚胺依赖性，情绪、激动、 受体兴奋心率增快到一定程度诱发。 临床：反复晕厥，猝死。儿童、少年为多，随年龄增长发病减少。 治疗： 受体阻滞剂首选，阿托品或 A V 起搏治疗， 持续发作者：直流电击终止。 药物无效可作左侧交感神经切除。置入 ICD Q-T 间期正常： A：病因：多见于冠心病。 病机：折返。 ECG：呈多形性，基础心律时 QT、T 或 U 波正常。 治疗：利多卡因、胺碘酮。AICD。抗缺血。 起搏无效，异丙肾使病情加重恶化 室速灶或室壁瘤切除。 射频消融正在探索中，成功率低，复发率高。 B：伴发极短的联律间期： 病机：触发活动（早后除极）有关。 特点：无器质心证据，室早联律间期极短（280-320ms） 。 基础心律时 QT、T 或 U 波正常。 临床：反复心悸、眩晕、晕厥、可至猝死。 治疗：异搏定有效，余无效。 二：室上性快速心律失常： （一）：窦速：指成人心率100bpm/min。 病机：窦房结本身结构异常或电活动异常所致。 分类：1；不适当窦速。 2：窦房结折返性心动过速。 治疗：1；口服或静脉 受体阻滞剂 2：不能用 受体阻滞剂时，用异搏定或合心爽。 （二）：房早：期前发生的 P 波（可直立或倒置） ，P-R0.12” P 与窦 P 稍不同。 交界区早搏：期前发生的 P 波，在 QRS 波之前-R70ms RP一次。 （- ）剂豫防发作。 型尽管用抗心律失常药物仍复发。 a)无症状或症状轻。 抗心律失常药物预防发作未确定。 b) 每三个月有症状性房颤 转复即可或用心律平、胺碘酮、 发作一次。 率，房室结改良，起搏器安装。 射频消融成功率 70-80%。 注：a ：快慢综合征：药物治疗治疗或药物治疗+抗治疗。+起搏器房颤。 b；房颤发作时心率不快、血压稳定应观察 24h 并祛除诱因，仍不转复者药物转复；药物转复失败者胺碘 酮达负荷量后电转复。 C： AP 前传引起及 HCM 房颤，血压不稳，立即电复律。 （2）：持续性房颤： 复律：适应症；食道超声心房内无血栓或75 岁、CHF、 UAP、MI （6 个月内） 、SSS 、二度以上 AVB、束支传导阻滞、QRS0.12”。 胺碘酮：口服：住院者 1.2-1.8/d,总量达 10g 门诊者 0.6-0.8/d 总量达 10g 0.2-0.4/d 维持。 静脉：5-7mg/kg30-60min 内静注。然后 1.2-1.8g/d 静脉滴注或口服总量达 10g 射频消融：成功率 50%。 （3）永久性房颤：不能转复的或1 年的房颤。 治疗：控制心室率：静息时 60-80bpm 活动时 90-115bpm。 洋地黄类、 受体阻断药、维拉帕米或合心爽。 抗凝治疗；血栓栓塞的危险因素分层 高危：有血栓栓塞史或 TIA 史、高血压收缩 160mmhg、 左心功能障碍尤其有心衰者、75 岁女性、瓣膜 或置换人工病瓣膜。 中危：DM、CHD、65-75 岁之间、甲亢、 低危：无以上情况、3.0” 窦缓伴房扑、房颤、室上速，发作停止时窦性停搏恢复时间2 秒。 符合上述之一既可确诊。 2：可疑病窦： 40bpm/min窦缓心率50bpm/min 窦缓心率60bpm/min 在运动、发热、剧痛时心率明显少于正常反应。 间歇或持续二度一型窦房阻滞，结性逸搏心律。 显著的窦性心律失常，RR 间期多次超过 2 秒。 符合上述之一为可疑。 3；病因： 各种器质性心脏病。 迷走神经张力过高（功能性病窦） 。 心脏传导系统的退行性变合并不同程度的房室传导阻滞，结性逸搏35 bpm/min，为双结病变。 心外疾病所致：如颈动脉窦高敏征、各种药物所致（药物 性病窦） 。 4：临床表现：脑：头昏、眩晕、黑朦、近似晕厥、晕厥。 心脏：心衰、心绞痛。 全身：乏力。 4：窦房结功能的评价： （1） Holter：心率2 秒、快-慢 综合征有2 秒长间歇、双结病变。 （2）阿托品试验：阿托品 2mg 静注， 20min 内心率1500ms 为阳性，2000ms 可诊断。 B：校正的窦房结恢复时间（SNRTc）525ms 有较大的诊断意义。 C： SNRT 正常，但随后的 PP 间期明显延长称继发性的 SNRT 延长，是窦房阻滞的表现，属诊断病窦的阳性标准。 D：调搏频率130bpm/min 出现文氏可能合并房室结功能低下。 窦房传导时间（SACT）：正常值 200ms 为显著延长，诊断的敏感性只占 50%。 固有心率的测定：先心得安 5mg（0.1mg/kg）10min 后阿托 品 品 2mg(0.04mg/kg) 可测得固有心率，有助于 评 评价自主神经对窦房结功能的影响。迷走神经 经张力增高，可致功能性病 窦。 （4）治疗： 1：治疗原发病。 2：永久起搏器治疗： 类别 适应症 I 明显存在症状相关的任何类型的窦房结功能障碍（包括窦缓） 。 a 症状与窦房结功能障碍未见直接相关。 b 症状轻微，清醒时心率3s。 清醒时心率3s、逸搏频率40bpm/min、药物不能控制的交界性性动过速与过缓交替出现。 度型 AVB，逸搏 QRS 波宽。 a 有症状的度。 度型 AVB，逸搏 QRS 波窄（a） 。. 无症状的度型+远端阻滞（b ） 无症状的度。 b 度 AVB 伴左心功能不全及充血性心衰。 神经肌肉疾病引起的度。 无症状的度。 无症状的度型。阻滞在希氏束以上。 慢性双束支阻滞和三束支阻滞： 分类 适应症 间歇性度 AVB。 度型 AVB。 交替出现的束支阻滞。 a 当其他可能因素（特别是 VT）被排除后不 能证明归因于 AVB 的晕厥。 无症状病人，偶尔 ESP 检查中 H-V 间期延迟明显（100ms） 。 偶尔 ESP 检查中发现起搏引起的非生理性的 His 以下阻滞。 b 神经肌肉疾病引起的 AVB 伴任何程度的三束支阻滞，无论有无症状。 （四）：心肌梗死急性期后缓慢心律失常的治疗： 类别 适应症 持续的度 AVB ，阻滞水平在 His 内或后，伴 双束支阻滞。或阻滞水平在 His 内或后度 AVB 。 短阵的高度（度或度）房结以下的 AVB 以及相关的束支阻滞 。 持续的症状性的度或度 AVB b 持续房室结水平的度或度 AVB。 内一科常见静脉抗心律失常药物应用指导 静脉用药 适应症 禁忌症 用法 观察 副作用 心律平 房速、 房扑、 房颤、室上速、室扑、 阵发性室上速。 AVB、严重的窦缓、心源性休克、妊娠、哺乳妇女禁用。 心肌缺血、心功能不全、室内传导障碍相对禁忌或慎用。 心律平 70mg 缓慢静推 5-10min15min 可重复共 3-次有效后：5% 葡萄糖 300ml 心律平 140mg-280mg1ml/ml 静点(350mg/24h) 数分钟起效数分钟达峰监测血压、心电图、心功能 室 内传导障碍、负性肌力作用、胺碘酮 同上及利多卡因无效的室速 1：甲功异常 2： AVB、严重的窦缓、心源性休克、妊娠、哺乳妇女。 生理盐水 10ml 胺碘酮 150mg 缓慢静推 5-10min15 分钟后重复共 3 次有效后：胺碘酮 0.2 3/日 同时 1：0.9%氯化钠 50ml 胺碘酮 300 10ml/泵入 5h(1mg/min) 2: 0.9%氯化钠 50ml 胺碘酮 300mg10ml/h 泵入 1h 后改为 5ml/h(0.5mg/min)24h 总量2g.。 5 分钟起效 1-2 h 达峰 监测血压心电图、血钾、肝肾功能、胸片、甲功 低血压、心动过缓、甲状腺功能改变、 Q-T 间期延长。 肺间质纤维化、日光敏感性皮炎、角膜色素沉着。50 次/min 应减量或停药 ATP 发性阵室上速 ATP 10mg (原液 ) 2s 内快速静推 生理盐水 10 ml 快速静推 2min 内无效后 ATP 20mg 2s 内快速静推 生理盐水 10 ml 快速静推 即刻起效 1020 秒作用消失 颜面潮红、头疼、恶心、呕吐、咳 嗽、胸闷胸痛、窦性停搏、2。异搏定 阵发性室上速 心衰慎用。 5%葡萄糖 10ml 异搏定 5mg-10mg 缓慢静推 5-10min15 分钟后可重复 5mg 1 分钟起效 10 分钟达峰 降低心肌收缩力。 利多卡因 室速 5%葡萄糖 10ml 利多卡因 50100mg 静推 5min5 分钟后可重复 3 次(300mg