双联抗血小板ppt课件

急性冠脉综合征 (ACS) 与抗血小板治疗 内 容 ACS病理机制及血小板的关 键 作用 中国 ACS抗血小板治 疗现 状 遵循指南和共 识 ， 规 范 ACS抗血小板治 疗 急性冠脉综合征 (ACS) 急性冠脉综合征 (ACS)是指冠脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继发完全 或不完全性血栓形成为病理基础的临床综合征。 ACS作为一个连续的疾病谱，包括不稳定型心绞痛 (UA)、非 ST段抬 高型心肌梗死 (NSTEMI)、 ST段抬高型心肌梗死 (STEMI)和猝死。 易损斑块 血栓形成内膜增厚 动脉粥样 硬化形成正常动脉 内皮功能不全 Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-e157. Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054. ACS临床分类 ST段抬高 入院 胸痛 拟诊 ECG 心脏标志物 诊断 非 ST段抬高 UA NSTEMI STEMI ACS ST-T改变 不升高 升高 不完全 阻塞 完全 阻塞 正常或不确定 长期 动脉粥样硬化斑块 的形成与发展 急性期急性发作前 ACS的持续病理进程 斑块破裂或侵蚀 血小板聚集 血栓形成 长期内皮功能障碍、 炎症反应 多个破裂斑块和血栓 的持续存在 ACS病程 血小板参与 ACS病理各个环节 Gawaz M, Langer H, May AE. J Clin Invest. 2005 ;115(12):3378-84. 血小板是启动动脉粥样硬化斑块形成的基石 血小板活化后，粘附于内皮细胞，并分泌 CD40L、 IL-1刺激内皮细胞分 泌，同时趋化白细胞形成炎症环境，致动脉粥样硬化斑块形成 易损性斑块是导致 ACS的病理基础 正常 .破裂斑块 .侵蚀斑块 .钙化结节斑块 易损性斑块的 3种主要组织学亚型： 伴有血栓性并发症可能性大和进展快的所有类型的动脉粥样硬化斑块均 为 易损性斑块 (Vulnerable Plaque)。 Naghavi M, Libby P, Falk E, et al. Circulation. 2003;108(14):1664-72. 致罪犯病变比例 70% 周玉杰 , 葛均波 , 韩雅玲 . 防栓抗栓现代治疗策略 . 人民卫生出版社 . 2006. Pollack CV Jr, Goldberg AD. J Emerg Med. 2008;34(4):417-28. 胶原胶原 暴露暴露 组织组织 因子因子 血栓血栓斑块破裂斑块破裂内皮损伤内皮损伤 血管收缩血管收缩 血小板血小板 活化活化 血小板血小板 粘附、聚集、释放粘附、聚集、释放 凝血酶凝血酶 IIa 凝血酶原凝血酶原 II凝血凝血瀑布瀑布 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白纤维蛋白 PF3 血流减慢血流减慢 血块收缩血块收缩 坚固坚固 血小板在 ACS急性期血栓形成中的作用 ACS冠状动脉血栓形成对血小板依赖更高 动脉血栓形成动脉血栓形成 静脉血栓形成静脉血栓形成 高流速、高度依赖血小板 低流速、对血小板依赖度很低 周玉杰 , 葛均波 , 韩雅玲 . 防栓抗栓现代治疗策略 . 人民卫生出版社 . 2006. ACS急性期后血小板病理基础仍持续存在 Vizioli L, Muscari S, Muscari A. Int J Clin Pract. 2009;63(10):1509-15. 系统因素： 血小板 与内皮、炎症细 胞的病理循环长期存在 ，导致持续高易损负荷 局部因素： ACS患者多发破裂斑块 ，愈合缓慢，易诱发 血 小板 活化聚集、血栓形 成 缺血组织正性刺激高活 性 血小板 形成 Fuster V, Stein B, Ambrose JA, et al. Circulation. 1990;82(3 Suppl):II47-59. 病理因素决定 ACS事件长期不可预测性 ACS事件是一个非线性的发展过程，斑块破裂和血管阻塞呈高度不 可预测性 多项冠脉造影研究证实，斑块破裂可常发生在原本管腔不严重狭窄 处，增加了筛查的难度 例数 (n） 基线不同程度狭窄的病变比例 (%) 疾病进展类型 70% 25 72 16 12 UA 23 48 30 22 MI 29 66 31 3 MI ACS长期抗血小板治疗至关重要 罪犯病变 / 斑块 非罪犯病变 / 罪犯病变外斑块 斑块愈合缓慢 血栓残留 内皮功能长期受损 支架术后 溶栓后 PTCA后 血小板 活化、聚集 血栓形成 ACS患者常伴有多个易损和破裂斑块，总易损负荷高，存在 长期再发风险 罪犯病变与非罪犯病变 引起再发事件的概率相当 697例 ACS患者，给予成功的 PCI和完善的后续治疗，平均随访 3.4年，观 察主要不良心血管事件 *。结果显示，罪犯病变 (原始治疗部位 )与非罪犯病 变导致再发事件的概率 相当 (12.9% vs 11.6%) 其中，近 60%再发事件均发生于随访 第 1年 所有再发事件 罪犯病变相关再发事件 非罪犯病变相关再发事件 不确定来源 13.2% 7.9% 6.4% 0.9% (年 ) *指心源性死亡、心脏骤停、 MI、或因不稳定心绞痛或心绞痛恶化住院 Stone GW, Maehara A, Lansky AJ, et al. N Engl J Med. 2011;364(3):226-35. 溶栓后罪犯病变愈合缓慢 Van Belle E, Lablanche JM, Bauters C,et al. Circulation.1998;97:2633. 血管镜检查距 MI发作时间 MI后 1个月 总体情况1-10天 11-30天 斑块性质 (不稳定 ) 复杂 +溃烂形态 (%) 黄色 (%) 46 76 65 81 54 79 血栓残留 存在比例 (%) 突向管腔 (%) 79 36 75 43 77 - 血管镜检查 AMI患者梗死相关斑块的演变情况 (N=56)， 72%行溶栓治疗 MI发作 1月内斑块不稳定性仍呈上升趋势 至 MI发作 1个月，仍有 54%斑块呈复杂形态， 79%为黄色斑块，血 栓残留率高达 77% 溶栓后残留血栓增加再发风险 Fuster V, Stein B, Ambrose JA, et al. Circulation. 1990;82(3 Suppl):II47-59. 溶栓后残留血栓可增加血栓形成、血管阻塞的再发风险 残留血栓增加局部剪切率，易促发血小板活化和聚集沉淀 残留血栓表面具有高促血栓形成作用，可激活血小板和凝血系统 例数 (n） 平均狭窄直径 (%) 最小管腔直径 (mm) 狭窄直径 50%直径狭窄 # 分为 0-3级： 0-同刚植入时状况； 1-很薄新生内膜覆盖，支架梁金属光泽消失； 2-支架梁被部分覆盖，但 仍可见； 3-支架梁不可见，被完全覆盖。 DES术后内皮覆盖不全及血栓长期存在 血管镜下新生内膜未覆盖 (0级 )*比例 血管镜下腔内血栓演变 Takano M, Yamamoto M, Xie Y, et al. Heart. 2007;93(12):1533-6. P=0.29 P=0.51 * 分为 0-2级： 0-支架梁完全未覆盖； 1-薄新生内膜覆盖，支架梁仍可见； 2-支架梁不可见，被完全覆盖 非罪犯病变 1年内进展明显 3747例 PCI患者术后 1年的造影随访显示， 5.8%的非罪犯病变需行进 一步 PCI治疗，其中 2/3表现为 ACS 进一步 PCI病变中 61%见于非罪犯血管， 39%见于最初的罪犯血管， 而近端与远端分布相似 这些病变中，平均狭窄加重 42.121.9%，且 87%最初斑块负荷和狭窄 程度较轻 (75岁和出血高 危的患者不用负荷剂量） GP b/ a拮抗剂： 中高危 NSTEACS患者，可在氯吡格雷 + ASA基础上加用 GPIIb/IIIa拮抗剂 不建议 STEMI患者溶栓时联合应用，尤其是年龄 75岁者 GPIIb/IIIa拮抗剂应在抗凝治疗基础上应用 (UFH或 LMWH) 出血危险较高患者慎用或禁忌；若应用，应监测血红蛋白和血小板计数 长期抗血小板疗效和安全性获大量循证支持 氯 吡格雷 75mg（波立 维 ）已完成的 临 床研究 CAPRIE研究：与 ASA相比，氯吡格雷 75mg为动脉 粥样硬化性血管疾病患者带来更优的长期获益 CAPRIE Steering Committee. Lancet. 1996;348:1329-39. 疗效分析： 心肌梗死 、 缺血性脑卒中或血管性死亡 研究患者：近期 MI、缺 血性卒中或确诊 PAD的 患者 (N=19185) 平均随访时间 =1.91年 0 4 8 12 16 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 随访时间 (月 ) 累积事件发生率 (%) 氯吡格雷 (n=9599) ASA (n=9586) RRR=8.7%* (P=0.043) * 意向治疗分析， RRR=相对风险降低 安全性：和 ASA相比，氯吡格雷胃肠道出血更少 The CURE trial investigators. N Eng J Med. 2001,345:494-502 氯吡格雷 300mgLD/75mgMD+ASA显著降低 UA/NSTEMI患者 1年心血管死亡 /心梗 /卒中发生率 氯吡格雷氯吡格雷 + ASA* (n=6259) 3 6 9 安慰剂安慰剂 + ASA* (n=6303) 随访时间（月） 11.4% 9.3% (P0.001) 0 12 * 联合标准治疗 LD=负荷剂量， MD=维持剂量 RRR= 20% 研究患者：症状发生 24h内入院的 UA/NSTEMI患者 (N=12562)，其中 2/3行 药物治疗， 1/3行 PCI和 /或 CABG治疗 氯吡格雷 300mgLD/75mgMA实现 UA/NSTEMI患者 显著的长期临床净获益 (显著获益 +低出血风险 ) Yusuf S. Mehta, S. R. Zhao, F. Circulation 2003;107:966-972. 增加的危及生命的出血例数 减少的事件数（心血管死亡 /心梗 /卒中） 随访时间（月） 0 3 6 9 12 - 5 0 5 10 15 20 25预防或增加的事件数（每 10000 例 ) * 氯吡格雷每治疗 1000例 氯吡格雷 75mg+ASA显著降低中国 STEMI患者 28天死亡风险 7%和缺血事件 9% 研究患者：来自中国 1250家医院，症状发生 24h内入院的 ST段抬高、左束支 传导阻滞或 ST段压低患者 (N=45852) COMMIT collaborative group. Lancet 2005; 366: 1607-21. 安全性：无论是总体或年龄 70岁者或接受溶栓治疗者，氯吡格雷 未见明显致命性、输血或颅内出血等额外风险 随访 天数 死亡风险 联合终点事件(死亡、再梗及卒中 ) P =0.03 RRR= 7% RRR= 9% P =0.002 随访 天数 2002年开始 基于病理生理基础和临床广泛验证， 氯吡格雷 75mg获权威指南一致推荐 急性冠状 动 脉 综 合征非血运重建患者抗血小板治 疗 中国 专 家共 识组 .中 华 内科 杂 志 .2009;48(9):793-8. 中 华 医学会心血管病学分会 . 中 华 心血管病 杂 志 . 2009;37(1):4-25. ACS患者推荐双联抗血小板治疗 12个月 2009年 ACS非血运重建抗血小板中国专家共识 长期 ASA维持剂量 75-150mg；如有出血危险因素者，给予低剂量 75-100mg ASA不能耐受或禁忌者，可考虑长期使用氯吡格雷 75mg/d替代 所有患者建议 氯吡格雷 75mg/d持续应用 12个月 2009年中国 PCI指南 I IIa IIb III 无过敏或高出血风险者， ASA 100mg/d长期服用 ASA过敏或不能耐受者，可用氯吡格雷替代 所有置入 DES者， 氯吡格雷 75mg/d维持剂量 至少 12个月 ； BMS者， 氯吡格雷 75mg/d至少 1月，最好 12个月 对于支架内血栓高风险的患者和病变，如肾功能障碍、糖尿病及多支 病变、分叉和左主干病变等，术后双联抗血小板可 延长 1年以上 A B B ACS急性期抗血小板治疗 行 PCI者 中 华 医学会心血管病学分会 . 中 华 心血管病 杂 志 . 2009;37(1):4-25. 2009年中国 PCI指南 I IIa IIb III ASA： 术前已接受长期 ASA治疗者，应在 PCI前服用 100-300mg 以往未服用者，应在 PCI前至少 2h，最好 24h前给予 300mg 氯吡格雷： PCI术前应给予 负荷剂量 术前 6h或更早服用者，通常给予 300mg负荷剂量 AMI行急诊 PCI或术前 6h内服用者，可给予 600mg负荷 对溶栓治疗 12-24h内行 PCI者，可口服 300mg负荷剂量 GP b/ a拮抗剂： NSTEACS行 PCI并未服用氯吡格雷