呼吸内科问答题3

一、问答题(16 小题,共 100.0 分) (8 分)1 简述支气管扩张的主要病因和发病机制。 (5 分)2 影响肺炎经验性治疗药物选择的因素有哪些? (8 分)3 胸部 X 线检查对肺结核的临床诊治有何价值 ?试述各型肺结核的 X 线特点。 (8 分)4 慢性肺心脏病中肺动脉高压的形成机制。 (5 分)5 间质性肺疾病胸部影像学检查有何特点? (8 分)6 肺癌的检查有哪些? (8 分)7 支气管哮喘的诊断标准，应和哪些疾病鉴别? (7 分)8 支气管哮喘的呼吸功能检查有哪些? (6 分)9 试述支气管哮喘气流阻塞的发生机制。 (5 分)10 结核化疗的原则是什么? (7 分)11 何谓结核病的变态反应，列举其表现。 (7 分)12 试述肺结核的确诊依据和诊断程序。 (5 分)13 临床上引起肺心病的常见病因有哪些? (6 分)14 肺动脉高压诊断标准如何?如何分类、分级? (6 分)15 间质性肺疾病的诊断方法。 (1 分)16 咯血的原因有哪些? 答案部分，(卷面共有 16 题,100.0 分,各大题标有题量和总分) 一、问答题(16 小题,共 100.0 分) (8 分)1 答案支气管扩张的主要病因是支气管-肺组织感染和支气管阻塞；也可能是先天发育障碍及 遗传因素引起，部分病因未明。 (1)婴幼儿期支气管-肺组织感染是支气管扩张最常见的原因。儿童支气管较细，易阻塞，且 管壁薄弱，反复感染破坏支气管壁各层组织，尤其是平滑肌和弹性纤维的破坏削弱了对管 壁的支撑作用；支气管炎使支气管管腔粘膜充血、水肿，分泌物阻塞管腔，导致引流不畅 而加重感染；支气管内膜结核引起管腔狭窄、阻塞，也可导致支气管扩张；肺结核纤维组 织增生和收缩牵拉，也可导致支气管变形扩张。 (2)肿瘤、异物和感染可引起腔内阻塞，支气管周围肿大的淋巴结或肺癌的外压也可阻塞支 气管。支气管阻塞导致肺不张，由于失去肺泡弹性组织的缓冲，胸腔负压直接牵拉支气管 管壁，致使支气管扩张。右肺中叶支气管细长，有内、外、前三组淋巴结围绕，常因非特 异性或结核性淋巴结炎而肿大压迫支气管，引起右中叶不张和反复感染，称中叶综合征。 (3)支气管先天性发育障碍，如先天性结缔组织异常致巨大气管- 支气管症(tracheobron- chomegaly)；因软骨发育不全或弹性纤维不足、常伴有鼻窦炎及内脏转位( 右位心)的 Kartagener 综合征；先天性软骨缺失症(congenital cartilage deficiency)、支气管肺隔离症、 肺囊性纤维化、遗传性仅， 抗胰蛋白酶缺乏症、先天性免疫缺乏症等患者也可有支气 管扩张。 (4)类风湿关节炎、克罗恩病、溃疡性结肠炎、系统性红斑狼疮、人免疫缺陷病毒(HIV)感 染、黄甲综合征(yellownailsyndrome)等疾病可同时伴有支气管扩张，提示支气管扩张可能 与机体免疫功能失调有关。 (5 分)2 答案影响肺炎经验性治疗药物选择的因素主要有：本地区、本单位的肺炎病原体流行病学 资料；患者的年龄、有无基础疾病、是否有误吸、住普通病房还是重症监护病房、住院时 间长短和肺炎的严重程度等。重症肺炎的治疗首先选择广谱的强力抗菌药物，足量、联合 用药。 (8 分)3 答案胸部 X 线检查能发现肺内病变的部位、范围、有无空洞及空洞的大小、洞壁厚薄等， 是早期发现肺结核的有效手段，也是肺结核分型的主要依据。通过 X 线检查能大致估计结 核病灶的病理改变，可判断病情发展及治疗的效果，对制定治疗方案有重要意义。 原发性肺结核的 X 线征是由原发病灶、引流淋巴管炎和肺门肿大的淋巴结组成的哑铃状病 灶，多位于上叶的下部、中叶或下叶的上部。急性血播型肺结核胸片见双肺分布一致、大 小一致、密度一致的粟粒影。亚急性和慢性血播型肺结核则表现为大小不等、密度不一、 分布不均(中上肺多、外带多 )的结节影。继发性肺结核的 X 线表现最为多态性，病变多发 生在上叶的尖后段和下叶的背段，密度不均匀、边缘较清楚和变化较慢，易形成空洞和播 散病灶，部分患者在肺内形成结核球，也有的患者出现大片实变阴影(干酪样肺炎) 。结核 性胸膜炎的 X 线征为患侧肋膈角变钝，出现一致性密影和外高内低的弧形曲线。 (8 分)4 答案(1)解剖学因素：支气管及其周围组织慢性炎症常累及肺小动脉，引起肺小动脉炎症和 血管壁增厚伴痉挛或纤维化，造成管腔狭窄或闭塞。加之肺气肿引起的肺泡内压增高压迫 肺泡毛细血管，使管腔狭窄或闭塞，肺循环阻力增加。严重肺气肿还可能造成肺泡壁破坏 融合，毛细血管网毁损，血管床减少。此外，原发性肺动脉高压，反复肺血管栓塞、肺间 质纤维化，尘肺等，亦可造成肺循环阻力增加。 (2)功能性因素：缺氧、高碳酸血症及呼吸性酸中毒，通过神经体液机制，引起肺血管收缩、 痉挛、肺循环阻力增加。长期持续的肺血管痉挛，肺循环阻力增加可引起动脉肌层肥厚， 内膜灶性坏死，瘢痕纤维增生及玻璃样变等解剖学改变，使血管床狭窄，肺动脉压进一步 升高。 (3)血容量增加及血液粘稠度增加：慢性缺氧引起继发性红细胞增多，血液粘稠度增加；缺 氧、高碳酸血症使交感神经兴奋，肾小动脉收缩，肾血流量减少，造成水钠潴留，血容量 增加，肺动脉压升高。 (5 分)5 答案间质性肺疾病影像学检查的特点：绝大多数显示双肺弥漫性阴影。阴影呈网格状、弥 漫磨玻璃状、结节状，亦可呈现多发片状或大片状阴影，可以混合存在。多数间质性肺疾 病可以出现肺容积缩小，晚期蜂窝囊性改变。 (8 分)6 答案肺癌的检查包括：影像学检查：胸部普通 X 线检查，胸部 CT、MRI、SPECT、PET；痰脱落细胞检查；支气管镜检查；经胸壁细针穿刺活检； 纵隔镜检查；胸腔镜检查；其他细胞或病理检查；开胸肺活检；肿瘤标记物检 查。影像学检查是发现肺癌常用而有价值的方法，细胞学和病理学检查是确诊肺癌的必要 手段。 (8 分)7 答案支气管哮喘的诊断标准：反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷 空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。发作时在双肺可闻及散 在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。临床表现不典型者至少应有下列三 项中的一项：支气管激发或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性；昼夜 PEF 变异率 20%。符合 1.4 条或 4、5 条者，可诊断为支气管哮喘。支气管哮喘要与心源性哮喘、喘 息型慢性支气管炎、支气管肺癌和变态反应性肺浸润等相鉴别。 (7 分)8 答案支气管哮喘的呼吸功能检查有：通气功能监测：发作时呈阻塞性通气功能障碍，缓 解期可正常。支气管激发试验：只适用于 FEV1 在正常预计值的 70%以上的患者，如吸 入激发剂后 FEV1 下降大于 20%为阳性。支气管舒张试验：适用于 FEV1 小于正常预计 值 70%以下者，如吸入支气管舒张剂后 FEV1 增加大于 15%，且其绝对值增加 200ml 以上 为阳性。PEF 及其变异率测定：哮喘发作时下降，昼夜变异率 20%。 (6 分)9 答案试述支气管哮喘气流阻塞的发生机制： (1)管腔粘液栓塞。 (2)支气管痉挛。 (3)气道粘膜炎症、水肿。 (4)气道平滑肌重塑。 (5 分)10 答案化疗的原则是早期、联用、适量、规律和全程。 (7 分)11 答案结核菌侵入人体后 48 周，身体组织对结核菌及其代谢产物所发生的敏感反应称为变 态反应，与另一亚群 T 淋巴细胞释放的炎性介质、皮肤反应因子及淋巴细胞毒素等有关。 此种细胞免疫反应，属型(迟发型) 变态反应表现：局部出现炎性渗出，甚至干酪性坏死， 常伴有发热、乏力及食欲减退等全身症状。尚可发生皮肤结节性红斑，多发性关节炎或疱 疹性结合膜炎等，常发生于原发结核感染患者。 (7 分)12 答案痰结核杆菌检查是确诊肺结核病的主要方法，结核杆菌培养为痰结核杆菌检查提供准 确可靠的结果，常作为结核病诊断的金标准。 肺结核的诊断程序：可疑症状患者的筛选：有可疑症状者要进行痰抗酸杆菌和胸部放射 线检查。确定是否肺结核：凡放射线检查肺部发现有异常阴影者，必须通过系统检查， 确定病变性质是结核性或其他性质。有无活动性：如果诊断为肺结核，应进一步明确有 无活动性。是否排菌：确定活动性后还要明确是否排菌。 (5 分)13 答案肺心病的病因有：支气管、肺疾病，胸廓运动障碍性疾病，肺血管疾病其他如原发性 肺泡通气不足及先天性口咽畸形、睡眠呼吸暂停综合征等亦可导致肺源性心脏病。 (6 分)14 答案当海平面静息状态下肺动脉平均压(PAPm)20 mmHg 为显性肺动脉高压，运动时 PAPm30 mmHg 为隐性肺动脉高压。肺动脉高压据病因是否明确可分为原发性和继发性肺 动脉高压；按肺动脉阻力、心排出量和肺动脉楔压增高可分为毛细血管前性肺动脉高压、 毛细血管后性肺动脉高压(被动性肺动 脉高压) 和高动力性肺动脉高压三类。 (6 分)15 答案(1)病史：详细询问职业接触史和用药史、发病经过、伴随症状、既往病史和治疗经过， 发现诊断线索。 (2)胸部影像学检查：绝大多数患者 X 线胸片显示双肺弥漫性阴影，后期可见区域性囊性病 变(蜂窝肺) 。 (3)肺功能：以限制性通气障碍为主，早期弥散功能(DLco)明显下降，中晚期可见低氧血症，