压疮防治管理规范

压疮防治管理规范 压疮是临床护理工作中非常刺手的护理问题，压疮更是临床常见的并发症之一， 为了预防与减少压疮的发生，通过制定压疮防治管理规范，实施压疮护理流程，客 观量化评估压疮发生的危险因素、监控压疮防治措施的落实，达到科学的管理，有 效的监控，从而降低压疮的发生率，提高压疮的护理质量。现修订我院压疮防治管 理规范，要求如下： 一、成立压疮护理专业技术小组 组长：* 成员：*、*、* 二、压疮护理专业技术小组工作职责 1、在护理部的领导下，做好对全院压疮护理的评估、指导、督导工作。 2、制定和不断完善压疮相关管理制度及护理流程指引。 3、制定压疮护理知识的培训计划，定期组织培训压疮伤口专科知识，提高全院 护理人员的压疮伤口专业护理能力。 4、负责院内发生压疮的定性，并定期组织小组成员及相关科室人员进行压疮发 生原因的分析、总结改进措施，尽可能的降低院内压疮发生率。 5、参加指导全院压疮患者的护理会诊和疑难病例的讨论。及时对护理工作中的 压疮问题给予评估和指导。组织小组成员讨论分析，制定护理措施，跟踪评价效果。 6、每月收集全院各科室压疮病人的资料，并进行季度统计分析。 7、及时关注、搜集、学习国内外压疮伤口的新知识、新技术。 三、压疮风险评估与报告制度 （一）压疮风险的评估 1、责任护士须对每位新入院患者依据Braden 评分表进行首次评估患者皮 肤情况。若 Braden 评分23 分，在床头挂防压疮标识，采取护理措施并记录；当 Braden 评分15 分需每周评估一次，Braden 评分14 分每天评估分值及皮肤情况 一次，床头建立翻身记录；若病人转科、手术后、病情突变时及时评估。 2、对院内或院外发生的压疮，均要使用伤口护理记录单 ，由责任护士在伤 口评估及处理后立即记录。接诊伤口后的前 3 次评估与处理均作记录，伤口进展稳 定时一般要求每周记录 l2 次，如伤口发生变化或更改处理措施时及时进行记录。 2 （二）报告制度和程序 1、一旦病人评估值达危险临界值，要逐级上报：Braden 评分 1518 分向责任 组长报告；Braden 评分14 分需填写压疮高危预警上报表在 24 小时内向护士 长及护理部上报。 2、院内发生或院外带入的压疮，均需填写压疮报告单在 24 小时向护士长 及护理部上报。 3、已经申报压疮高危预警上报表而发生的院内压疮，必须由压疮护理专业 技术小组进行压疮的定性。凡 Braden 评分14 分而未申报压疮高危预警上报表 或已上报但未被批复为难免压疮，而实际发生压疮者，由责任护士再填写护理不 良事件报告表在 24 小时内向护士长/护理部上报。 四、会诊制度 1、压疮护理会诊人员由压疮护理技术小组人员组成。 2、科室上报 Braden 评分14 分申请会诊的压疮高度危险病人、期压疮于 24 小时内进行护理会诊，指导采取有效的护理措施。 3、期压疮由责任护士在压疮护理技术小组成员的指导下处理，期或者疑难 伤口由接受培训并考试合格的专责护士进行处理。 4、对皮肤高危患者发生院内压疮时，由压疮护理技术小组组织 2 人以上会诊， 对其压疮的发生进行定性，讨论并最终定为难免压疮或者可避免压疮。 5、责任护士做好会诊记录，科室护士长每天查看患者皮肤情况及措施落实是否 有效并记录。 6、护理部/压疮护理技术小组组长每 37 天内定期进行追踪护理措施落实是否 有效。 五、预防压疮护理措施 （一）避免局部组织长时间受压 1、鼓励和协助卧床病人经常更换体位，翻身的间隔时间视病情及受压处皮肤情 况而定，应每半小时至 2 小时改变体位一次，使用气垫床每 4h 翻身 1 次；当病人坐 在椅子或轮椅上时每隔 15min 换体位，或每隔 1h 由护士帮助换位和转换支撑点的压 力。实行床边翻身记录，记录每次翻身的时间和卧位。 2、保护骨隆突处, 可使用软枕、软垫垫于骨突处。 3、应用气垫床，保持充气效果良好。 修订时间：*年*月 修订部门：* 4、使用石膏、绷带及夹板固定者，应随时观察局部情况及仔细听取患者主诉， 如：皮肤及指（趾）甲的颜色、皮肤温度变化、疼痛等，并适当调节松紧，衬垫应 平整，柔软，如发现石膏过紧或凹凸不平，立即通知医生，及时调整。 （二）避免剪切力和摩擦力的作用 1、保持床单被服清洁、平整、无皱褶、无渣屑。以避免皮肤与碎屑及衣服床单 皱褶产生摩擦。 2、协助患者翻身，更换床单衣服时，须将患者抬离床面，避免发生拖、拉、拽 等现象。 3、患者取半卧位时，床头抬高应小于 30角，在患者大腿下垫软枕防止身体 下滑，半卧位或坐位时间每次控制在 30 分钟内；患者侧卧时，人体应与床成 30 角，并用三角枕支撑背部。 4、应使用无破损便器，使用时应协助患者抬高臀部，不可硬塞，可在便盆上垫 软纸。 （三）保持皮肤清洁 1、多汗患者，定时用温水和中性清洁剂清洁皮肤，及时更换汗湿的被服，保持 皮肤干燥。 2、对大小便失禁者，可用袋子收集大小便，每次污染后用中性清洗剂温和地清 洗皮肤。 3、皮肤清洁后予润肤霜或润肤膏外涂，不要用吸收性粉末来改善病人皮肤湿度， 因为粉末聚集在皮肤皱襞，可引起额外的皮肤损伤。 4、不可让患者直接卧于橡胶单或塑料单上，因其影响汗液蒸发，致使皮肤受热 潮湿。 5、避免皮肤过度干燥。如低湿度（少于 40%）和寒冷，可能导致皮肤干燥，脆 性增加，易受压力所伤。所以注意保持病房的湿度和温度，以减少环境因素的影响。 （四）营养 对易发生压疮的患者，在病情允许情况下，应给高蛋白、高维生素饮食，不能 进食患者，应考虑进行鼻饲或静脉补充。 （五）健康教育 4 让家属、病人或护工了解皮肤损害的原因和危险性，指导其学会压疮的预防措 施及方法，如要经常改变体位、定时翻身、经常自行检查皮肤及保持身体及床褥的 清洁卫生等。使患者及家属掌握预防压疮的知识和技能，积极参与预防压疮的护理 活动。 六、压疮伤口测量与评估 （一）压疮伤口测量 1、常用测量工具：无菌的长棉棒（或探针、无菌无齿镊） ；厘米制纸尺、 塑胶尺；照相机（直接获取伤口的真正照片） 。 2、测量伤口方法： 测量伤口的表面：用厘米制纸尺、塑胶尺测量伤口的最长（沿人体纵轴平行 方向测出伤口最长处）和最宽（沿人体纵轴垂直方向测出伤口最宽处）处。 测量伤口的深度：七步洗手或戴无菌手套，用无菌棉棒或探针放入伤口最深 处做标识，然后放在厘米尺上测量的距离。 潜行深度：伤口边缘下无法用肉眼看到的深部腔隙，用无菌棉棒或探针沿伤 口四周逐一测量，测量时由伤口边缘直接放至伤口最深处做标识，然后放在厘米尺 上测量的距离。 （二）创面记录方式：长 cm宽 cm深 cm，潜行：以顺时针方向来描述，例： 6-7 点间潜行 3cm。 （三）相机拍摄照片要求：相同部位，相同角度，相同距离，相机显示日期， 伤口尺上注明患者姓名、日期、诊断、伤口大小及其它有价值的信息。 （四）伤口评估内容： 1、伤口部位：枕部、耳部、肩胛部、骶尾部、髋部、肘部、坐骨结节、膝部股 骨粗隆、足踝部、足跟部或其它。 2、压疮的分级：(美国国家压疮咨询委员会【NPUAP】2007 年压疮分期) 期压疮：在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑；受损部位与 周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。 期压疮：部分皮层缺失，表现为一个浅的开放性溃疡，伴有粉红色的伤口床 （创面） ，无腐肉，也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱。 期压疮：全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼未暴露，可有结痂或皮下隧道。 期压疮：全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼暴露，常有结痂和皮下隧道。 修订时间：*年*月 修订部门：* 可疑深部组织损伤：皮下软组织受到压力或剪力的损伤，局部皮肤完整但可出 现颜色改变如紫色或褐红色，或有瘀伤，或充血水疱；与周围组织比较，受损区域 的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。 不能分期：全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和(或)痂皮。 3、伤口基底颜色：红，粉红，黄，黑。 4、渗出液量：没有渗出液；很少量：伤口表面湿润，无法测量出渗出液量；少 量：渗出液沾湿敷料 25%以下或5ml/24h；中量：渗出液沾湿敷料 2575%或 51 0ml/24h；大量：渗出液沾湿敷料 75100%或10ml/24h。 5、伤口周围皮肤情况： 正常，潮红，肿胀；硬结，皮温高/低。 七、各期压疮伤口护理指引 （一）期压疮 1、处理重点：减压，加强翻身；监测皮肤状况；保护局部皮肤。 2、处理方法： 生理盐水清洁受影响部位的皮肤,待干燥； 应用透明薄膜或水胶体敷料粘贴在发红的部位，以减轻摩擦力、剪切力的损 害； 通常约 5-7 天左右更换，如有渗液流出或黏贴不牢固时应及时更换。 （二）期压疮 1、处理重点：减轻压力，保护伤口保持湿润的环境，促进表皮生长；控制 过多渗液。 2、处理方法： 小水疱(直径小于 5MM)处理方法： 用生理盐水清洁,待干燥； 用透明薄膜敷料或水胶体敷料，约 5-7 天水疱吸收后才将敷料撕除； 如果出现渗液增多、水疱增大需及时更换其他敷料。 大水庖(直径大于 5MM)处理方法： 碘伏消毒,在水疱边缘用注射器抽出庖内液体； 用无菌纱布或棉签挤压干净水疱内的液体， 粘贴透明膜敷料或水胶体敷料，水疱吸收后才将敷料撕除。每天观察，如水疱 6 又出现，不要更换薄膜敷料，按照伤口消毒标准消毒敷料外层，在敷料的外层，重 复和的处理步骤，最后剪小块的薄膜敷料将穿刺点封紧，直至水疱完全吸收后 才将敷料撕除。如渗液多，敷料已松动脱落，可更换新的薄膜敷料。 水疱破裂，真皮层受损伤口处理： 用生理盐水清洗伤口及周围皮肤，去除残留在伤口上的表皮破损的组织； 用无菌纱布轻轻抹干； 根据伤口的渗液情况及基底情况可选择水胶体敷料或藻酸盐敷料。创面渗液 少时可选用水胶体敷料；创面渗液多时，使用高吸收的敷料如藻酸盐敷料。 根据伤口的渗液情况确定换药次数。 （三）、期压疮 1、处理重点： 彻底清创、去除坏死组织，控制感染、选择合适的伤口敷料促进伤口愈合。 期和期压疮伤口需根据不同的情况给予不同的处理： 黄色创面：清创、吸收渗液、抗感染，提供湿性愈合环境。 红色创面：维持合适湿润的伤口床，促进肉芽的生长。 2、处理方法： 黄色创面处理： 碘伏消毒，用生理盐水清洁伤口,纱布擦干； 清创：去除伤口的腐肉与坏死组织； 使用藻酸盐或高渗盐、银离子敷料敷料覆盖伤口； 外层使用泡沫敷料覆盖伤口，根据渗液、浸湿敷料情况（一般浸湿超过敷料 的 2/3）及时换药； 必要时进行细菌培养。 红色创面处理： 生理盐水清洁伤口,待干燥； 根据渗液、创面大小，选择藻酸盐或亲水纤维（AQUCEL）敷料填充伤口； 用纱布或封闭敷料覆盖，妥善固定； 根据渗液浸湿敷料情况换药； 随着创面的缩小、渗液减少，可选择水胶体敷料覆盖。 （四）不能分期 1、处理重点：彻底清创,去除坏死组织；评估病人状况选择合适的清创方 修订时间：*年*月 修订部门：* 法。 2、焦痂 （黑痂皮和黄痂皮）处理方法： 生理盐水清洗干净伤口及周围皮肤，纱布抹干； 在焦痂上用刀片划上 V 字样痕迹，便于水凝胶的吸收，有利于焦痂的溶解； 将水凝胶挤在伤口上，用泡沫敷料或透明薄膜封闭伤口（或者使用水凝胶后， 直接覆盖水胶体敷料） ； 24-48 小时后更换； 焦痂开始软化后，配合外科清创的方法将焦痂和坏死组织清除。 3、伤口处理方法：同、期创面处理。 （五）可疑深部组织损伤 1、处理重点： 密切观察伤口的变化；提供一个安全、温和的环境，保护局部组织。 2、处理方法： 建议使用无粘性的、无创伤的敷料如硅胶泡末敷料、无黏泡沫类的敷料； 密切观察伤口的变化； 反对剧烈和快速的清创。 注：病变发展快速，即使给予合适的护理，伤口也通常很快恶化。 八、压疮防治管理工作流程 评估病人皮肤情况 Braden 评分23 分 1.新入科病人 2