吴海琴教授：缺血性脑卒中的防治 问答

1. 问：有不少脑梗塞病人有头晕症状，用了甘露醇后很快就能减轻。我看了看资料，甘 露醇有防止脑水肿的作用，作用是组织脱水从而减轻脑水肿。早期脑梗塞不一定脑水 肿，我想问一下这样用是否合理，有什么依据。 答：脑梗死均有不同程度的脑水肿，发生在缺血性脑梗死最初的 24-48 小时之内，高 峰期多在发病后 3 d5 d，重症者可发生中线结构移位，甚至脑疝，所以脑梗死急性期治 疗的首要措施是控制颅内高压和脑水肿。 2. 问： 1) 现在市面充斥的所谓神经营养药，到底真正有用的有多少？有人说只有胞二麟胆 碱是确切有作用的？是否真的如此？ 2) 对于奥扎格雷钠，必存（依达拉奉）这两个被吹得比较好的药，您怎么看？ 3) 一般的脑梗死，是否甘露醇在脑水肿高峰过后，也就是 57 天后能停掉，然后早 期进行各种康复锻炼？ 4) 不同部位的脑梗死，比如小脑的梗死，有没有一些研究提示甘露醇用法用量和时 间方面要如何把握？因为个别好得很快，没有什么临床表现，个别拖了很久的 （清除自由基？） 5) 我们这里的神内病人，基本没有溶栓的，但是很多都有上低分子肝素 Q12H（除 了大面积脑梗死或者是出血倾向者） ，不知道这样是否妥当？还是说这是中计，比 积极溶栓缓和，比单纯抗血小板又好一些。 6) 不少来自基层医院的医生可能就是甘露醇和地米这两招，老师的 PPT 那里说目前 不主张用激素了，那除了甘露醇他们还能用什么，当然，胞二磷胆碱也算一个吧， 因为便宜。 答： 1) 在动物试验中，已发现多种神经营养剂具有较好的效果。然而迄今为止，还没有 发现已证明为安全有效的神经营养药物。以下是正在进行临床试验的、具有潜在 临床应用前景的药物：最新研究表明缺血性卒中急性期应用大量胞二磷胆碱，可 取得较好疗效；多中心随机对照临床试验表明，神经节甘脂可改善急性脑卒中的 神经缺损症状；自由基清除剂如依达拉奉的临床研究也提示可改善急性脑梗死的 神经功能缺损，提高患者远期日常生活能力；还有其他多种药物正在进行临床研 究，或根据每位医生的个人经验在使用。 2) 奥扎格雷钠是高效、选择性血栓素合成酶抑制剂，具有抗血小板聚集和扩张血管 作用，促进缺血半暗带病变脑组织恢复及周边组织的功能代偿，改善神经功能缺 损症状，目前已有众多研究证实奥扎格雷钠治疗急性脑梗死有明显疗效，能显著 提高患者的生活能力，适应范围广，不良反应少，未发现有明显出血倾向。 3) 必存是一种强效的羟自由基清除剂及抗氧化剂，用于临床脑梗死急性期的脑保护 治疗，能有效减少脑梗死体积，抑制脑梗死再灌注后的脑水肿，保护脑组织免受 损伤。也有文献报道，必存可改善急性脑梗死患者的神经功能缺损症状。 4) 在脑梗死发病的第 3-7 天逐渐维持或减量，第 7-10 天要开始逐渐减量和停用。脑 梗死康复宜早期开始，如果病情稳定，应在 72 小时后开始，早期可加速患者脑组 织侧枝循环的建立，扩张血管，缓解痉挛，预防神经胶质和结缔组织的增生，提 高新陈代谢，预防废用综合症、褥疮等，促进重建。 5) 目前对于甘露醇等脱水药物的针对不同部位的用法用量，有一些报道，大部分认 为幕下部位脑梗死比幕上脑组织梗死的用量要大，时间要求更早，持续时间更短， 具体的必须根据梗死大小定。 6) 抗凝治疗对大血管动脉粥样硬化引起的卒中和有频繁栓子脱落引起的卒中可能有 效，尤其是进展型卒中。对于中度到重度卒中患者不推荐使用抗凝治疗。并发症 主要是出血倾向和血小板减少等。 7) 还可以用些抗血小板、降纤、神经保护药、中成药活血化瘀、醒脑开窍，针灸等。 3. 问： 1) 对于既往有过脑梗死的高血压病患者，血压一般维持在怎样的水平对卒中的预防 有益处？ 2) 是不是小脑梗死就一定要用脱水剂？ 答： 1) 仍是 140/90mmHg 以下。 2) 因为小脑位于后颅窝这一特殊部位，发生梗死后因脑组织水肿，致后颅窝颅内压 增加，可引起脑疝，危及生命。因此，为安全起见，小脑梗死推荐应用脱水剂。 根据病情、梗死面积等用不同剂量。 4. 问： 1) 从预防角度，识别房颤病人给予抗凝治疗是缺血性卒中二级预防的重要措施。怎 样能够增加新发房颤的检出率？临床上怎样安排检查更经济合理？请您介绍一下 你们医院的情况。 2) 在诊断方面，TCD 诊断颈动脉狭窄或闭塞是否可能误诊或者漏诊？比如 TCD 检 查完全闭塞，是否还有必要做 DSA？ 3) 据我了解，不少地区存在脑功能检测条件、技术缺乏，缺乏脑功能评估标准的现 状。请您介绍一下急性脑卒中的检测与预后评估。 4) 在治疗方面，关于开设“卒中单元” ，吴教授的观点如何？贵院是否开展？在患者 生存率、住院时间和生活质量等方面的作用如何？ 答： 1) 听诊及心电图检查。 2) TCD 判断血管狭窄时通常是程度已超过 50%的狭窄。且 TCD 除大脑前、中、后 动脉外，对其他颅内血管闭塞诊断特异性不高。DSA 和 TCD 均可观察侧枝循环， DSA 为金标准，对检测各种代偿途径都有很好的显示，为术前必须检查，TCD 无 创、经济、易操作，可用于脑血管病的筛选、诊断、随诊以及对手术的评价。因 此，如 TCD 检查完全闭塞，还有必要做 DSA。 3) 急性脑卒中的效果评价的指标可有：卒中的严重性和近期预后的判断采用神经 功能缺损评分（用 NIHSS 量表）及 Barthel 指数评分，分别在入院时及病程的 3-4 周或出院时进行评分；住院期间并发症：包括住院期间发生的肺部感染、尿路 感染及深静脉血栓栓塞的发生率等；住院期间病死率；住院期间卒中的复发 率；发病后 3 月时卒中复发率、病死率及 Barthel 指数；住院期及出院后 3 月 患者及家属的满意度；平均住院时间；平均住院费用。 4) 近年来，随着卒中单元的建立和不断发展为脑卒中的高效管理和治疗提供了新的 契机。国外研究发现，卒中单元能够改善患者 5 年生存率、减少致残率、恢复。 国内有研究表明，卒中单元组患者生活能力、神经功能评价、社会功能评价、对 医院的满意度均优于普通组。因此，卒中单元应是治疗脑卒中更有效的方法 5. 问： 1) 缺血性脑卒中临床是否有明确的标准来划分轻、中、重度病人？怎么划分呢？ 2) 关于急性期的治疗，临床常用的治疗方法主要有哪些？ 答： 1) 目前尚无明确的标准来划分清、中、重度病人。 2) 缺血性脑卒中的急性期， （1）首选溶栓治疗（最佳发病 3 小时内，可慎重延长到 6 小时）或降纤治疗：常用药物为：rt-PA 、UK、巴曲酶、降纤酶等。 （2）尽早使 用神经保护剂，如依达拉奉、胞二磷胆碱等。 （3）抗血小板聚集治疗，可口服大 量阿司匹林。 （4）脱水剂的合理应用：根据患者的症状、梗死的部位、大小、视 乳头水肿情况、血压、肾功能等合理调整用量。 （5）调控血压：急性期患者会有 不同程度的血压升高，如血压大于 220/120mmHg，应给与缓慢降压治疗。 （6）控 制血糖：降血糖控制在 8.3mmol/L 以下。 （7）中医中药治疗：活血化瘀、醒脑开 窍。 （8）介入治疗：血管成形术及血管内支架 置入等。 （9）一般治疗：卧床休息， 加强护理，活动瘫痪肢体，兼顾基础疾病（心、肝、肾等）的治疗。 6. 问：进展性脑梗塞如何治疗好，小剂量尿激酶效果如何，安全性好吗？剂量如何掌握？ 答： 1) 改善灌注：开放动脉（溶栓、介入等） ；全身治疗（扩容等） 。 2) 溶栓、抗凝、降纤治疗：尿激酶静脉溶栓是可行的。临床常用方法为 100 万 UK 溶于 0.9%的生理盐水中半小时内静点。 3) 亚低温治疗、脑保护治疗。 4) 降颅压治疗。 5) 其他治疗：如维持心、肺功能，纠正水电解质平衡等。 7. 问： 1) 对于缺血性卒中，基层医院如果没有 MRI，怎么根据 CT 来实旋早期溶栓治疗？ 2) 对于脑保护剂的作用，您怎么看？您认为目前那些药物确实有循证医学证据？ 答： 1) 可根据多模式 CT 包括： CT 平扫、CT 血管成像、CT 灌注成像，制定早期溶栓的 入选与排除标准。 入选标准 ：年龄 18-78 岁；临床症状符合缺血性脑血管病的诊 断；发病时间在 3-9 小时内 NIHSS 评分在 4-24 分之间；症状持续 30 分钟以上， 溶栓前症状无明显改善；多模式 CT 发现 MTT/CTA 或 CBF/CTA20%、CBV 下 降区大脑中动脉供血区的 1/3 的患者；患者家属签署知情同意书。 排除标准 ：CT 发现大面积早期脑梗死征象者；昏迷患者；NIHSS24 分或4 分；溶 栓前病情明显好转者；血小板10 万/mm3； 不能控制的高血压及严重高血糖；多模式 CT 发现 MTT/CTA 或 CBF/CTA20% 、CBV 下降区大脑中动脉供血区的 1/3 的患者。 2) 在动物试验中，已发现多种脑保护剂具有较好的效果。然而迄今为止，还没有发 现已证明为安全有效的脑保护药物。以下是正在进行临床试验的、具有潜在临床 应用前景的药物：最新研究表明缺血性卒中急性期应用大量胞二磷胆碱，可取得 较好疗效；多中心随机对照临床试验表明，神经节甘脂可改善急性脑卒中的神经 缺损 症状；自由基清除剂如依达拉奉的临床研究也提示可改善急性脑梗死的神经 功能缺损，提高患者远期日常生活能力；还有其他多种药物正在进行临床研究， 或根据每 位医生的个人经验在使用。 8. 问： 1) 甘露醇的使用，小面积脑梗死用吗？ 2) 房颤、脑栓塞患者急性期及恢复期正规抗凝、抗血小板聚集治疗方案？ 答： 1) 小面积脑梗死，如无明显颅内压增高征象，可不予甘露醇脱水治疗。 2) 房颤、脑栓塞患者急性期治疗：有抗凝治疗适应症者首选抗凝治疗，选用低分子 肝素：常用剂量为 5000U。 抗血小板聚集治疗：发病后即开始口服 阿司匹林 100-300mg/天 ，共 10 天 ，以后改为 维持量 75-100mg/天 ，或 氯砒格雷 75mg/天 。 恢复期应采用华法林抗凝治疗，起始剂量选择 3-4mg/天 ，75 岁以上老年人从 3mg/天 起，从治疗 3-4 天监测 INR，用药初期，华法林用量调整不但要根据 INR 的测定值，还要 注意 INR 的变化趋势。在应用华法林第五天，如 INR 有上升趋势，但还未达到治疗目标下 限，必要时需要减量。治疗目标：INR2.0-3.0。 9. 问： 1) 在卒中的康复过程中，除了卒中复发外，还应注意预防哪些血管性疾病？ 2) 基底节区孤立性梗死灶，是否一定是小动脉病变引起的“腔梗” ，为什么？ 3) 关于溶栓治疗 3h 的时间窗，是否针对不同的个体可以有差异，这方面有没有一个 判断标准？ 4) 年轻卒中患者和老年卒中患者的治疗和预后方面的差异是什么？ 答： 1) 因存在卒中的危险因素，如：吸烟、饮酒、肥胖、高血压、高血脂等，因此，还 应预防与此有关的其他血管性疾病，如糖尿病、心脏病、肾脏损害等。 2) 是否为腔梗，这要根据梗死灶的直径来确定。 3) 首先最近的研究提示脑梗死的溶栓时间窗已经延长到 4.5 小时 。对于后循环的梗 死因其雨后差可以延长到 24 小时 ，甚至达到 48 小时。判断标准就是患者表现和 患者接受程度。 4) 年轻和老年患者脑卒中本身的治疗基本一致，但针对卒中危险因素的治疗就有不 同，如年轻患者脑出血常见动脉瘤、动脉畸形等，而缺血性脑卒中心脏瓣膜病比 较多见，因此，针对病因的检查和治疗会有所不同。就预后来说，则因卒中的类 型、程度、病因等不同，总的来说，年轻患者卒中的预后较老年患者好。 10. 问： 1) 我们知道脑出血及脑梗塞患者急性期降压要慎重，但所谓的急性期指多久，是病 理教科书所说的 2 周吗？还是患者神经功能稳定后 2-3 天即正规降压？相关临床 试验有哪些？证据级别有多强？ 2) 我们知道卒中在中国的治疗一大特色是所谓活血化瘀中药的使用，养活了大量相 关中药企业，你怎么评价中药的价值？作为专家，你有没有想过联系国内外同行 做严格的临床随机双盲试验来验证中药的真伪价值，为患者负责，为国家负责。 3) 对于国内广泛使用的尿激酶溶栓治疗，你怎么去评价，作为临床医生怎么去和患 者交待仅仅中国使用的尿激酶？ 4) 中国卒中治疗的乱象如何去改变，作为地区神经病学委员会副主任，您希望国家 去做些什么？您希望专科医生去做些什么？ 答： 1) 脑梗死的急性期一般指 发病一周以内 ，当然进展型脑梗死时间延长些。目前对于 降压药的应用主张在病情稳定后开始，但是根据我们的经验，脑梗死的降压应该 慎重，应该根据患者脑梗死病因的不同而调整，如果是 血管狭窄及低血容量 引起 的脑梗死，血压不能降的太低。目前我们科主张所有患者根据血管评估情况，有 条件的患者进行脑血管造影后应用降压药。 2) 中药在脑保护中的作用越来越引起人们的重视，近来已有动物试验及临床试验研 究发现，单味的人参、丹参、黄芪灵芝等能清除自由基，稳定脑细胞膜、改善微 循环等，改善神经功能缺损。中成药如参麦注射液、醒脑静注射液也有类似作用， 起到脑保护作用。但目前的临床报道尚存在许多不足（1）在试验设计时，有的未 设对照组或设对照组但样本太少，应设大样本的对照组以增强说服力；（2）选病 例时应尽可能采用国际上通用的疾病诊断标准，以便提高中医临床研究的国际认 可度；（3）在辨证分型时，不同医家分型不同且有一定的主观性，使文献的可比 性差；（4）疗效评定时由于很多人只是根据症状难以做出客观的评定。治疗组和 对照 组应从神经功能缺损程度、血清 MDA、血脂水平、血液流变性、CT 或 MRI 变化等多项指标判断疗效才能增强说服力；（5）中药在缺血性脑卒中的具 体作用靶 点、最佳干预时间以及发挥作用的主要成分并不完全了解，这也是今后 临床实验继续研究的重点。总之，中西药合用治疗展现出良好的苗头，采用中西 医优势互补的疗法值得重视。 3) UK 由于源自人体，无抗原性，溶栓迅速有效，因此国内溶栓治疗仍以 UK 为主， 但其半衰期较短，长期大量用药有全身性出血倾向。国外多用 rt-PA，溶栓速度 快，无抗原性，可重复使用，对全身纤溶系统影响小。缺点是溶栓治疗时间窗太 短，半衰期短，价格较贵及对于一些难以溶解的血栓疗效欠佳。 11. 问：前不久见到一个患者慢性肾功能不全，血透维持十年，突发大面积脑梗，常规生 化检查汇报，心肌酶谱全部成倍增高，肌红蛋白也成倍，无明显心前区不适，心电图 也不支持心梗，心超也无明显异常，是什么原因呢？ 答：心肌酶如主要分布于骨骼肌和心肌，其次为脑组织，发生大面积脑梗死时， 可增高。肌红蛋白正常时血中含量很低，由肾脏排泄，肾功能衰竭时会增高。 12. 问：进展性脑梗死患者，给予阿司匹林或氯吡格雷后仍有进展，应如何处理，可以抗 凝治疗吗？ 答：可以。可予以抗凝或/和降纤治疗，常用的如 低分子肝素 5000U 腹部皮下注射，2 次/日。同时予以降颅压、脑保护治疗等。 13. 问：关于脑梗死药物方面，氧自由基清除剂已经争论了很多年，在动物实验有效，而 临床试验效果却不佳，请问现在在这方面有没有啥进展？曾经看到过 NXY-59 实验的 报道，其进展如何？另外，对于我们临床上使用很多的中药活血制剂，你有何评价， 有没有关于这方面的可信的随机试验？ 答：新型自由基清除剂依达拉奉有研究表明，大鼠在缺血/缺血再灌注后静脉给与依达 拉奉，可组织脑水肿和脑梗死的进展，并缓解所伴随的神经症状，抑制迟发性神经元死亡。 已有临床研究提示：脑梗死急性期患者给予依达拉奉，可抑制梗死周围局部脑血流量减少， 使发病后第 28 天脑中存活神经细胞的特异性标志物 N-乙酰门冬氨酸明显升高，具有清除 自由基的作用，对缺血半暗带具有保护作用，可抑制脑水肿和迟发型神经细胞死亡，可改 善脑梗死神经功能缺损，提高患者远期日常生活能力，未见明显不良反应。还有其他一些 自由基清除剂尚无临床试验的证据，或在动物试验中有效，在临床试验中并没有取得满意 的疗效。 关于 NXY-59 的研究，动物和临床研究初步显示，能有效地减轻缺血性卒中的再灌注 损伤，可显著改善患者的主要预后，是一种有潜力的自由基清除剂，有广泛的研究使用前 景，下一步研究必须决定最大安全剂量与最小有效剂量，进一步明确治疗时间窗，研究方 法要随机、双盲、并且结果的可重复一致性，当然最后必须从循证医学的角度出发，重新 认真评价 NXY-59 的作用与疗效。 14. 问： 1) 缺血性脑卒中患者的常规血压调控有 220 或 240/120mmHg 以下不降压，但对于 大面积脑梗死患者有脑疝形成并进行了开颅去骨瓣减压手术后，血压该调控到什 么水平呢？ 2) 对于在急性期神经保护治疗，目前中国发布了脑外伤患者神经保护治疗指南，对 绝大多数常见且常用的药物都否定，但对 ATP 持肯定态度，但对于急性期缺血性 脑卒中患者使用似乎也不妥当，那要等到急性期后使用，那我们在急性期是否就 静观其变呢（使用一些其他的预防各种急性期缺血性级联反应的药物）？这应该 影响了半暗带的恢复？ 3) 对于缺血性脑卒中患者国内学者早就提出采取中性治疗，对于腔隙性脑梗死目前 已不使用甘露醇，但对于脑梗死，但脑水肿不明显或颅高压增高不明显，使用甘 露醇是否有利？因为此时的脑灌注和一定水平的颅高压成正比，故对于采取中性 治疗和积极治疗间该如何掌握呢？ 4) 对于脑卒中的症状性癫痫，在当时是要积极处理，但之后要维持多久呢？对于脑 外伤患者是需要维持三个月，还是维持 2 年，4-5 年呢？ 答： 1) 急性期维持在 180/100mmHg 左右。 2) 那是针对脑外伤，与脑卒中无关。 3) 脑水肿不明显或颅内压增高不明显者，可不用甘露醇。 4) 对于早发性卒中后癫痫，应积极治疗原发病，防止脑水肿，纠正水、电解质、酸 碱失衡，必要时给予抗癫痫药物治疗，对于大发作更需及早控制发作，而对于迟 发性卒中后癫痫，可 抗癫痫治疗 1 月后 逐渐停药，一旦再反复应该正规抗癫痫治 疗。 15. 问： 1) 一例年轻的 30 岁左右的病人，既往体健，突发偏瘫，经头颅 CT 检查未见异常， 有溶栓适应症，无其他溶栓治疗禁忌症，在没有完善其他检查的情况下，该病人 是否适合溶栓治疗？ 2) 该病人从发病形式上应当考虑脑血管病，但是在溶栓有限的时间窗内如何除外其 他可能导致偏瘫的疾病？在该种情况下，应该如何抉择？ 3) 对于有适应症而无禁忌症的急性脑梗死的病人，无论病因如何都给溶栓吗，脑栓 塞或考虑真性红细胞增多症、原发性血小板增多症等所致的脑梗死如果也在发病 时间窗内，没有其他禁忌情况亦适合溶栓吗？对于烟雾病所致的脑梗死是否同样 适合溶栓？ 答： 1) 在没有其他检查的情况下，不适合溶栓，因其没有提供溶栓的指征：MRI 的 PWI/DWI 的不匹配或根据多模式 CT 作为确定半暗带的影像学改变 。另外还应确 定有无凝血功能障碍、心、肝、肾功能障碍等。 2) 立即血管造影，发现血管栓塞即可动脉溶栓。 3) 只要是由血栓形成或栓子阻塞所致的脑梗死，有适应症无禁忌症，且有溶栓治疗 的指征，均可进行溶栓。至于 烟雾病 ，是由动脉管壁增厚、变硬、狭窄、闭塞所 致，无栓子阻塞，是不能由溶栓解决的，故不适合溶栓。 16. 问： 1) 缺血性卒中二级预防，对于心源性栓子脱落主张用华法林，但近来有研究显示阿 司匹林加氯比格雷效果与华法林相似，可以作为不适合使用华法林患者的替代治 疗，不知您的意见如何。 2) 腔隙性脑梗塞的二级预防，是否应该使用阿司匹林，或者何种情况下使用为佳？ 答： 1) 缺血性脑卒中的二级预防，首选华法林抗凝治疗，也可选用抗血小板治疗，均能 防止被栓塞的血管发生逆行性血栓形成和预防复发。 2) 腔隙性脑梗死发生后，说明其存在脑卒中的危险因素，在控制高血压的同时应该 使用抗血小板聚集药物预防复发。 17. 问：急性脑梗死符合溶栓条件情况下，动脉与静脉溶栓哪个安全性更高些？ 答：根据目前的研究，多提示：静脉溶栓血小板及纤维蛋白原有明显降低，继发出血 的发生率高于动脉溶栓。但两者的疗效比较尚无统一的结论。 18. 问：目前，神经学家对于小卒中越来越关注，以及认为血管因素在老年抑郁中扮演重 要角色。在预防和治疗方面， 尼莫地平 是有效的预防和治疗药物。什么时候使用尼莫 地平是合适的时机？是临床症状出现后，还是影像学有阳性发现？ 答：目前尚无脑血管病发生后应用尼莫地平预防老年抑郁的经验，也无研究尼莫地平 使用时机的报道。但钙通道阻滞剂尼莫地平具有解除脑血管痉挛，减少血管壁损伤，扩张 脑血管，改善脑循环，清除自由基、抑制血小板聚集等作用。我认为在临床症状出现前可 应用尼莫地平预防血管性抑郁，但要根据患者年龄、病变部位、目 前认知情况等酌情应用。 有待关注以后的研究进展。 19. 问： 1) 介入治疗在缺血性心脏病取得了巨大成功，目前已常态化，那么对于缺血性脑卒 中，其应用价值及前景如何？ 2) rtPA 及尿激酶二者在静脉溶栓方面优劣如何？ 3) 口服阿斯匹林进行二级预防的高危人群如何选择？ 4) 急性脑卒中开始降压的时间及目标值？ 答： 1) 介入治疗具有创伤小、出血少、术后恢复快、可重复进行、能同时处理多处病变、 疗效较为肯定等优点，特别适用于不能耐受或拒绝手术、手术后再狭窄、多支血 管受累及病变部位手术无法抵达者。 2) UK 为人尿或肾组织细胞培养液中提取的一种蛋白水解酶，能 激活纤溶酶原， 发挥血液中纤维溶解作用，降低血粘度，同时提高 ADP 酶活性，抑制 ADP 诱 导的血小板聚集，预防血栓再形成。由于源自人体，无抗原性，溶栓迅速有效， 因此国内溶栓治疗仍以 UK 为主，但其半衰期较短，长期大量用药有全身性出血 倾向。 口服一般无效。国外多用 rt-PA，是通过基因重组技术生产的，溶栓速度 快，无抗原性，可重复使用，对全身纤溶系统影响小。是目前唯一经美国 FDA 批 准用于治疗急性脑梗死的药物，已得到国际上的普遍认可，但其缺点是溶栓治疗 时间窗太短，半衰期短，价格较贵及对于一些难以溶解的血栓疗效欠佳。 3) 缺血性卒中初次发生后不论何种高危因素均建议早期应用小剂量阿司匹林。 4) 对于脑出血急性期血压升高的处理，目前尚无统一标准。脑出血后存在着血压先 升高后下降的变化规律，无需特殊治疗，随病情平稳血压会自动下降，因此对大 多数患者，脑出血发生后经降颅压治疗血压可有一定程度的下降，对于这类患者， 不需降压治疗。对于经降颅压治疗后，血压仍居高不下或持续升高，特别是当 Bp180/120mmHg 时，应进行降压治疗，以防病情恶化，但不应降的过快过猛， 一般不应低于 用药前血压的 80%为宜。对于缺血性脑卒中急性期血压不主张快速 降至正常，以保证脑组织的血液灌注。若 220/120mmHg 应给与降压治疗，宜缓 慢，待发病 1 周后病情平稳时方可将血压维持在5cm 者。临床上应密切注意病情变 化，如进行性颅内压增高甚至脑疝、意识障碍迅速出现、肢体完全瘫痪等，连续 头颅 CT 检查或早期 MRI 弥散像检查，以便早期诊断。 诊治特点： 急性期治疗的关键是控制颅内压，防止脑疝形成，及时给与高渗脱水 剂治疗，如 20%甘露醇、甘油果糖、速尿、白蛋白等。适当控制血压、血糖，配合脑保护 剂、自由基清除剂、改善微循环，维持水电解质平衡，预防并发症，符合溶栓指征的给予 溶栓治疗，早期经内科治疗后意识障碍加重、瞳孔不对称、影像学显示中线结构移 位、脑室受压、基底池受压者及早行去骨瓣减压术，若病人意识障碍好转，颅内高压 逐渐恢复正常，可给与血管扩张剂及活血化瘀药物，但注意不能盲 目使用，不能使用过早， 否则可使病情加重。 2) 血脂达标后，仍不能停用，因其作用机制是阻碍肝脏内源性胆固醇的合成，增加 肝细胞膜上 LDL 受体的合成等起到降脂作用，另外还有其他非降脂作用，如改善 内皮功能、抗血栓作用、板块稳定作用等，因此停药后还会复发。且他汀类治疗 的长期获益与治疗时间的延长直接相关，但是应该监测肝功，防止肝脏损伤。 26. 问：对于缺血性脑卒中的血压控制，在不同亚型（从病因学角度）之间是否有区别。 答：目前在不同亚型之间的血压管理没有区别。 27. 问： 1) 当发生脑卒中时，主选的治疗药物是西药注射液还是中药注射液？中药注射液的 安全性很差吗？ 2) 成药注射液在脑梗死急性期如何应用？ 答： 1) 目前倾向于中西药联合应用，很难说主选哪个，并无中药注射液的安全性差的说 法。 2) 在脑梗死的急性期，可选用具有活血化瘀、醒脑开窍、改善微循环等作用的成药 注射液，如参麦注射液、银杏叶提取物、灯盏细辛等，同时联合西药治疗。 28. 问： 1) 我们知道对于缺血性脑中风的二级预防中拜阿司匹林的使用是越早越好，那么对 于降脂药物的使用呢？因为有相关文献报道，在血压没有得到有效控制的情况下， 降脂会增加脑出血的风险，同时我们知道，在脑梗死的急性期，是不主张降压的， 那么，对于一个脑梗死的患者血脂高，血压高，何时启动降脂药物的二级预防呢？ 2) 对于脑血管病的患者，输液时我们如何选择液体的类型，是生理盐水，糖水，还 是糖盐水呢？有没有证据？ 答： 1) 在脑梗死进入恢复期以后，开始降脂治疗。 2) 液体类型并无讲究，中成药多用糖水输入，老年人心功能差者，不宜输入过多盐 水，血糖高者可选盐水，以免加重脑细胞损伤等。 29. 问： 1) 急性脑梗塞病人血压偏高，具体机制有哪些？是应激性的？血压到多少需要干预？ 2) 急性脑梗塞的病人不用抗凝药，是考虑出血风险？ 答： 1) 血压增高的机制有：（1）卒中的应激（2）膀胱充盈（3）疼痛（4）低氧的生理 反应（5）高颅压。 2) 急性脑梗死多不用抗凝治疗，以防继发出血。 30. 问： 1) 在我们基层医院，没有溶栓的条件，那么，除了 Asprin 抗聚金标准外，中成药注 射液到底有多大的作用？Asprin 剂量范围跨度很大，我们一般都常规 0.1，合理吗？ 2) 患者的血压控制？ 3) 若大面积脑梗，除了脱水药，脑出血病人很多专家都习惯用激素，为什么脑梗的 不可以，为什么？ 答： 1) 中成药的使用价值已有动物及临床试验证实，前面已有叙述。阿司匹林的使用剂 量为 75-325mg/d，多常规用 0.1g，因此是合理的。 2) 血压控制前面已叙述。 3) 目前对于脑出血及脑梗死都不推荐首先应用激素，主要是副作用大，且效果没有 明确证据支持。 31. 问： 1) 缺血性脑中风，现在各大神经内科，广泛运用的“血栓通” ， “血塞通”等中药注 射剂有用吗？如果有用，有较确切的医学证据吗？ 2) 缺血性脑中风对早期运用针灸（包括头针，体针，针刺运动疗法等）你认为有用 吗？ 3) 缺血性脑中风全程运用“补阳还五汤”等中药，是否有必要？ 答：中药治疗目前尚无循证医学证据支持；针灸治疗对于患者功能恢复有一定作用， 宜在 起病 1 周后 病情稳定时应用；“补阳还五汤”我科尚无使用经验，抱歉。 32. 问：高压氧治疗能够改善脑梗死半暗带局部组织的缺氧，具有很好的消水肿作用，由 于反盗血可以改善梗塞区的供血，还具有抗血小板聚集的作用。但很多人不支持使用。 请问您是怎么看的？是否支持使用高压氧治疗脑梗？ 答：高压氧适应于 缺血缺氧性脑病 及 一氧化碳中毒 ，但绝对及相对禁忌症较多，目前 并无循证医学证据支持显著改善急性脑梗死患者的预后，尚不作为急性脑梗死的常规治疗。 33. 问： 1) 大面积脑梗死急性期是不必须用阿斯匹林，如果患者合并糜烂性胃炎也用吗？有 没其他药替代？ 2) 对于有颈动脉硬化伴粥样斑块形成的患者用稳定斑块的药能起多大作用？我们科 现在都用立普妥，最近有两位患者在用起立普妥的情况下突然发生再栓塞，出现 意识障碍，高热，最后死亡。发生再栓塞的情况下有没什么更好的抢救办法？ 3) 脑梗死后伴出血转化与用药有关系吗？用药时应怎么来把握？ 4) 脑梗死后伴出血转化的病人是不是恢复情况比同样面积同样部分的梗死恢复情况 要好些？有没循症医学证明？ 答： 1) 可用氯吡格雷等其他抗血小板药物代替 2) “易损斑块”的脱落与颈部内膜上巨噬细胞的功能有关，巨噬细胞吞噬脂质后释 放蛋白酶，分解胶原纤维和弹性纤维，使斑块脱落形成血栓栓子。他汀类药物可 以减少血管内膜表面的巨噬细胞数量，抑制其活性，减少巨噬细胞分泌金属基质 蛋白酶 MMP-9，稳定斑块纤维帽，避免斑块破裂，减少血栓栓塞的危险。 3) 早期过度应用扩血管药物、抗凝药物会使出血几率增加；中性治疗。 4) 目前尚没有相关循证医学证据。 34. 问： 1) 抗血小板治疗的中国专家共识里，提到氯吡格雷也可作为糖尿病后脑梗塞后，抗 血小板的首选治疗，那一般卒中发作后多长时间可以开始使用氯吡格雷？和阿司 匹林一样 48h 以内吗？ 2) 在平时临床工作中，我们这些年轻医生该如何判别 48 小时内的卒中是复发还是卒 中进展？ 3) ST 段抬高性心肌梗死合并脑梗塞，专家共识说：联合应用阿司匹林和氯吡格雷持 续 9-12 个月，那以后应如何继续治疗？停用哪个药比较好，是停氯吡格雷还是停 阿司匹林？ 4) 抗血小板治疗中国专家共识里，说：“如无禁忌症，应长期使用抗血小板药物 （一类推荐，A 类证据） ”，吴教授，那 “长期使用”的概念是什么？ 5) 有时在医院也见到，出血合并脑梗塞，对于有出血的脑梗死该如何处理？ 答： 1) 氯吡格雷早期应用； 2) 复发 指出现 12 个新症状，而 进展 指原症状加重。 3) 优先考虑氯吡格雷 4) 可以理解为终生服用，当然必须个体化对待 5) 一般采用中性治疗 35. 问：目前治疗运动神经元病最有效的方法是什么？ 答：本病属运动神经元进行性变性疾病，很遗憾，尚无有效治疗手段。 36. 问： 1) 急性缺血性脑卒中抗血小板治疗及双抗治疗的原则。 2) 缺血性脑血管病长期应用阿司匹林预防后复发，急性期及二级预防 答： 1) 首选阿司匹林，不能耐受或有禁忌症选用其他抗血小板药物； 2) 继续应用阿司匹林。 37. 问：您好，我是基层医院的医生，我们这里经常遇到缺血性脑卒中的患者，到县级医 院做了 CT 确诊后回我这里治疗，用奥扎格雷钠、脑蛋白等疗效均不是很显著。 答：抗血小板聚集（口服阿司匹林、静脉应用棓丙酯） ，中药活血化瘀治疗，早期应用 依达拉奉、神经节苷酯等脑保护剂；1 周后病情稳定后辅以针灸治疗。治疗过程注意功能 锻炼。 38. 问： 1) 如何评价中医名药“安宫牛黄丸”在治疗缺血性脑卒中的作用和机制？ 2) 在讲座中提到“可用甘露醇或甘油治疗进行性加重的颅内高压” ，有无具体的量化 指标？毕竟我们不可能为了脱水而对已确诊缺血性脑卒中的病人反复进行腰椎穿 刺。 3) 对一些经两次间隔 24 小时以上 CT 扫描确诊为“腔隙性脑梗塞”的病人，经常规 治疗（无溶栓）后临床症状进行性加重（主要指肌力进行性下降）如何治疗？ 4) 对于缺血性脑卒中病人早期有临床症状而无 CT/MR 阳性结果，进行溶栓治疗如 何评估其法律风险？ 答： 1) 尚无大量病例应用经验； 2) 脱水剂一般应用 57 天 。但若合并肺部感染或频繁癫痫发作，常因 感染、中毒、 缺氧 等因素，而使脑水肿加重，脱水剂的应用时间可适当延长。 3) 属进展型卒中。 溶栓抗凝及降纤治疗：进展性脑卒中是动态演变的过程，溶栓治疗时间窗可适当延 长至 12 h 或更长，但应该认真权衡脑出血危险，并取得家属及患者的同意。防止血栓扩大， 可予以抗凝或降纤治疗，同时应密切监测出凝血时间。低分子肝素是治疗进展性脑卒中最 常用的抗凝药物，可给予 4000 U 腹部皮下注射，1-2 次 /d。但是，迄今没有证据支持抗凝 药物的应用。降纤药物可降低血黏度、减少栓子的沉积。国外研究表明阿司匹林不能明显 降低进展性脑卒中发生率，但国内有报道奥扎格雷治疗进展性脑卒中有良好的临床疗效。 高压高容量治疗：升高血压、扩充血容量及增加脑血流可限制脑缺血的进展，尤 其对进展性腔隙性脑梗死患者。 降温、降糖。 治疗脑水肿。 神经保护剂治疗。 外科治疗：国外研究表明，对中度或重度颈动脉狭窄的进展性脑卒中患者，可行颈 动脉内膜剥离术，且有好的疗效;但需符合严格的手术指征，并且有术中分流、有细致的术 后护理和经验丰富的手术组。 4) 有临床症状而无 CT/MR 阳性结果 是溶栓治疗的必要条件，如果影像结果出现责 任病灶仍给予溶栓治疗，已不符合溶栓的要求，一旦发生颅内出血医生是要负责 任的。建议严格掌握溶栓治疗的适应症及禁忌症。 39. 问： 1) 血压控制水平和方法：对于急性缺血性脑卒的患者如何来确定他要保持的血压水 平，从何时给他降压好呢？在降压时应用哪类药物好一些呢？我们不少同事喜欢 用硝苯地平缓释片，可我的感觉是降压速度过快，很想听听您的意见。 2) 脱水剂的应用指征是什么？从前是所有的都用脱水剂，现在是很少用了，但又找 不到具体的标准 3) 脑栓塞患者的治疗较脑血栓形成的患者，在具体治疗中有没有区别呢？ 4) 抗凝抗血小板药物在血压达到多少是我们不能用呢？ 答： 1) 急性期如 收缩压小于 180 或 舒张压小于 110，不需降压。另外还要参考平时血压 水平。急性期过后可给予降压药物。可以用硝苯地平缓释、控释制剂，或左旋氨 氯地平，降压比较平稳。 2) 脱水剂的应用原则是： (1)根据病人的临床症状和实际需要，决定脱水剂的用量和用法。并密切观察颅内压的 动态变化，调整治疗方案，做到有效控制，合理用药。 (2)有意识障碍者，提示病灶范围较大，中线结构已受影响，可给予 20%甘露醇 125 毫 升，静脉滴注，q4-6h，并观察病情和意识障碍的动态改变，注意用药后症状是否缓解，以 便调整用量和用药间隔时间。 (3)若病人昏迷程度加深，腱反射和肌张力逐渐降低，出现对侧锥体束征或去大脑强直 样反应时，为病灶扩大或中线结构移位加重的征象。除应给予20%甘露醇 250 毫升静脉 滴注，进行积极的脱水治疗外，并应加用速尿 40mg，并可短期内加用地塞米松 1020 毫克静脉滴注，每日 12 次，以上两药可同时或交替 应用。也可以用白蛋白。 (4)临床症状较轻，病人神志清楚，无剧烈头痛、呕吐，眼底检查未见视乳头水肿者， 尤其是腔隙性脑梗死或小灶脑梗死不用脱水剂。 3) 治疗原发病，其他治疗与脑血栓治疗基本相同。 4) 宜在血压控制良好基础上使用，急性期如收缩压大于 180 mmHg 或舒张压大于 110mmHg 应用时要慎重。 40. 问： 1) 脑出血患者，病后多长时间应用阿司匹林患者受益最大？ 2) 脑出血患者，痊愈后如果应用阿司匹林，剂量多大收益最大？ 答： 脑出血患者，不建议用阿司匹林，以免再次出血。 41. 问：有些专家认为进展性脑梗死应该给予低分子肝素抗凝，而美国的指南无此推荐， 请问您如何评价？ 答：根据个人经验，在治疗进展性脑卒中时，应用低分子肝素 4000 U 腹部皮下注射， 1-2 次/d ，可以取得良好的效果。但是，迄今没有证据支持抗凝药物的应用。 42. 问：我们在用阿司匹林和一些活血化瘀的中药治疗脑梗塞病人中，有些会在治疗过程 中又继发出血，这样在和病人家属解释时出现尴尬局面，治疗也出现尴尬局面。请问 有没有什么标准“什么样的脑梗塞病人容易并发出血”？并发出血后的治疗及预后。 答：(1)脑栓塞、梗死面积及溶栓治疗与脑出血的发生密切相关，大面积梗死及心房颤 动所致的栓塞是其中的最强危险因素。另外高血糖或糖尿病史、基础血压升高、慢性心力 衰竭亦是出血性脑梗死发生的危险因素，治疗前需与家属进行良好的沟通，告之病情可能 的发展情况；(2) 应慎重选择溶栓、抗凝治疗，对大面积脑梗死患者， 2 周内 慎用脑血管扩 张剂；(3)对临床病情突然加重或持续不缓解的脑梗死患者，应复查 CT，早期发现出血， 及时调整治疗方案。 43. 问：CT 提示基底节多发腔隙性脑梗塞，无神经症状，就是有时头痛头晕，前几年 CT 无异常，请问如何预防病情加重，以后需注意什么！ 答： 寻找脑血管病的危险因素比较重要，如检查发现糖尿病，要正规治疗；高血压要控制 血压；血脂高，要改善生活方式或口服药物；可选择肠溶阿司匹林饭后服用，不能耐受则 换用其他抗血小板药物。 44. 问： 1) 关于溶栓治疗，好象最新研究是 4.5 小时，而非 3 小时，这些溶栓时间窗是怎么 来的呢？还有溶栓药物基层医院甚至好些三甲医院都在用尿激酶，而非 rtPA，请 问这两种药的疗效差距到底有多大？听说外国尿激酶很昂贵，甚至不被允许生产， 是么？ 2) 关于抗凝治疗，对于长期卧床的患者可以用来预防深静脉血栓和肺栓塞，这里所 说的长期卧床指的是多长时间呢？比如我可不可以认为患者卧床 3 天就必须加用 抗凝剂以预防深静脉血栓和肺栓塞？还有进展性卒中我们要抗凝么？临床到底该 怎么把握才能恰到好处呢？ 3) 关于抗血小板聚集治疗，阿司匹林的推荐剂量很宽泛，50-325mg，我们实际应用 起来该怎么把握具体的剂量。指南和专家推荐都指出缓释双密达莫和阿司匹林复 方制剂的应用，在没有这种复方制剂的情况下我们有的医生使用普通双密达莫和 阿司匹林联合抗血小板聚集是否合适？还有抗血小板聚集治疗和抗凝治疗可以联 合应用么？抗血小板聚集治疗和降纤治疗可以联合应用么？还有，奥扎格雷钠临 床在用，为什么指南和专家推荐都没有提到？ 4) 关于高纤维蛋白原血症和高同型半胱氨酸血症均是缺血性脑卒中的独立危险因素， 进行降纤治疗及应用叶酸，维生素 BB 治疗可以明显改善预后么？ 5) 关于脑梗死的血液稀释疗法，不推荐常规使用，在什么样的非常规情况下才可以 使用呢？ 6) 关于脑梗死的神经保护剂应用可谓众说纷纭，我们到底应该推崇鸡尾酒疗法多用 几种还是应该相信依达拉奉相信胞磷胆碱钠呢？ 7) 关于扩血管药物，我们应该怎么选择药物品种和用药时机才能够使患者最大程度 受益呢？ 8) 关于中医中药的治疗，我们应该怎样做才能在辨证施治的基础上让药物发挥最好 作用，让患者最大程度受益呢？能具体谈谈每种中药的最好适应症候和禁忌症候 么？ 答： 1) 新指南溶栓时间是有改变，但时间越短安全性相对高。一般来说溶栓时间窗是根 据缺血半暗带的存在时间决定的，超出时间窗，缺血半暗带消失，溶栓达不到应 有的效果，可能更大程度上增加了出血的危险。 2) 尽管绝大多数指南认为“长期卧床”导致的血流缓慢和淤滞是深静脉血栓 （DVT ）的危险因素，但是单纯 “3 天以上的卧床 ”只能算深静脉血栓的 “低 危因素”,其 OR 值小于 2。因此单纯凭卧床绝对不是患者需要抗凝预防的理由。 对危重病患者而言，抗凝预防的应用与否可以参考 “没有禁忌症就是适应症”这 句话，也就是说如无绝对禁忌，多数病人还是应该考虑即刻开始预防性抗凝治疗。 肝素是治疗进展性脑卒中最常用的抗凝药物，可应用低分子肝素 4000 U 腹部皮 下注射，1-2 次/d。但是，迄今没有证据支持抗凝药物的应用。 3) 美国胸科医师协会（ACCP）和欧洲心脏协会（ESC）等指南均推荐：长期服用阿 司匹林的最佳剂量是 100mg/日（75-150mg/ 日） ，剂量小于 75mg/日疗效不确定， 剂量大于 150mg/日疗效无明显增加，而不良反应增加。可以单用阿司匹林；病情 需要时可以联用。 4) 叶酸与维生素 B和 B12 联合应用，可降低血浆半胱氨酸水平，但是否减少卒中 发生目前还不清楚。所以建议一般人群应以饮食调节为主，对高半胱氨酸血症患 者，可考虑应用叶酸和维生素 B 族予以治疗；应进行降纤治疗，能否明显改善预 后有待进一步研究。 5) 一般认为血液稀释可改善受损脑组织的血流，从而缩小梗死体积。为了评价急性 缺血性卒中发病 72 h 内血液稀释治疗的作用。Asplund K 检索了 Cochrane 资料库 （-2002） 、Medline （1966-2002）等，纳入 18 项试验，有 8 项应用静脉切开术和 扩容药，另外 10 项只用扩容药，12 项用右旋糖酐，5 项用羟乙基淀粉，1 项用白 蛋白。结果提示血液稀释治疗不能显著减少最初 4 周的死亡；对 3-6 个月的死亡 和残疾或出院后进入专门护理机构等转归也没有影响。有混杂和无混杂因素的试 验以及使用等张和高张血液稀释治疗试验之间的结果都相似。没有哪一种扩容药 具有明显统计学意义的益处，乙基淀粉和白蛋白的统计学效能更弱。结论是血液 稀释治疗对于急性缺血性卒中患者有轻度的益处和中度的害处，不能证明这种疗 法能促进存活或改善功能转归。 6) 在动物试验中，已发现多种神经营养剂具有较好的效果。然而迄今为止，还没有 发现已证明为安全有效的神经营养药物。以下是正在进行临床试验的、具有潜在 临床应用前景的药物：最新研究表明缺血性卒中急性期应用大量胞二磷胆碱，可 取得较好疗效；多中心随机对照临床试验表明，神经节苷脂可改善急性脑卒中的 神经 缺损症状；自由基清除剂如依达拉奉的临床研究也提示可改善急性脑梗死的 神经功能缺损，提高患者远期日常生活能力；还有其他多种药物正在进行临床研 究，或根据每位医生的个人经验在使用。 7) 目前我们常用法舒地尔、桂哌齐特；对于进展型脑卒中、出血性脑梗死可能性大 的患者慎用。 45. 问： 1) 关于心源性脑栓塞的溶栓问题。若心源性脑栓塞特别是颈内动脉或大脑中动脉的 栓塞，发病在溶栓时间窗内，是否要溶栓治疗？出血的风险是否比一般梗死大？ 2) 心源性脑栓塞发病后为预防再发栓塞是不是需要立即抗凝治疗？抗凝后发生梗塞 后出血的机会是否加大？用低分子寒素还是华法令？ 答：心源性脑栓塞血栓在原位置上可能已经机化，溶栓意义不大，且会增加出血风险； 抗凝治疗慎重，可给予抗血小板聚集治疗。 46. 问：进展性卒中如何防治？颈动脉支架植入的适应症是什么？ 答：完全性与进展型治疗原则一致，尽可能预防和治疗进一步加重卒中的因素（如血 压降得过低或过快、血容量不足等） ，建议与患者家属早期进行良好沟通。 内膜剥脱+支架置入适应症 1、有症状的颈动脉狭窄患者（包括 TIA 或缺血性卒中） ，临床体征与供血区域相符合。 年龄在 40 岁以上。 2、DSA 检查提示症状相关的颈动脉狭窄超过 50%以上。 3、一侧颈动脉闭塞，另一侧颈内动脉狭窄超过 50%，病人有能定侧或不能定侧的 TIA 发作。如果行手术剥脱则加分流管。 4、无症状的颈动脉狭窄超过 70%，有症状但未超过 50%者但有溃疡斑快。 5、患者家属同意。 单纯内膜剥脱适应症 1、 弓上大血管高度迂曲狭窄，导管不能到位。 2、 狭窄处有移动性血栓。 3、 B 超显示斑块呈蜂窝状。 4、 斑块高度钙化者。 单纯支架术适应症 1、 颈动脉分叉及狭窄位置较高者。 2、 年龄大于 75 岁者。 3、 全身系统功能较差者（伴有糖尿病、心脏病等） 。 排除标准 1、 伴有颈动脉狭窄远端及相应颅内动脉多发狭窄。 2、 脑梗塞急性期。 3、 颈动脉闭塞超过 2 周。 4、 有严重的全身性疾病不能耐受手术。 5、 有血管外限制因素，如颈部肿瘤和（或）疤痕。 6、 颈动脉严重扭曲者。 47. 问：如何早期判断是否为进展性卒中？在抗血小板治疗上推不推荐阿司匹林和奥扎格 雷钠同用？ 答：6 小时后病情仍在进展为进展性卒中，早期判断有一定困难，对于有糖尿病者要 高度警惕；有研究表明联用并不比单用阿司匹林有效。 48. 问： 1) 缺血性卒中二