基于肺癌诊疗指南的住院患者用药分析与建议

基于肺癌诊疗指南的住院患者用药分析与 建议 高锦娟 1 胡世明 2 康洽福 3 （1.福建中医药大学附属第二人民医院药剂科，福建，福州 350001；2.福建江夏学院工商 管理学院，福建，福州 350108；3.福建省医疗保险管理中心铁路分中心，福建，福州 350013） 【摘要】 目的：研究参保肺癌住院患者用药情况，为制定医疗管理政策、降低 肺癌患者个人负担提供参考依据。方法：分析福建省省本级、福州市医疗保险 管理中心 2012-2014 年度参保肺癌患者住院用药数据。结果：不含中药饮片的 药品费用占医疗总费用比例为 55.73%；目录外药品费用增长最快，复合增长率 （CAGR）为 49.88%，2014 年列第 1 位；肺癌诊疗指南推荐用药占药品总费用比 例为 19.80%，其中 8.2%为目录外药品（41.42%）；国内 91.38%紫杉醇制药企 业产品的未进入临床使用，单价越高使用人数越多，单价 1000 元左右使用人数 是 100 元左右使用人数的 6.67 倍。结论：调整医疗费用结构以引导医疗费用趋 向合理；基本医疗保险药品目录应尽快调整以适应临床技术发展；创新药物应 尽快纳入医疗保障以提高新技术的可及性；医保药品支付价格政策应尽快实施 以提高基金使用效率。 【关键词】 基本医疗保险,医保药品目录，医保支付标准,非小细胞肺癌诊疗指 南,小分子靶向治疗 国家取消绝大部分药品定价后，医保支付标准取代国家定价将成为医保制 度平稳运行的新常态，依据诊疗指南的医保目录调整与医保支付标准制定将成 为控制医疗费用过快增长、促进医疗费用趋向合理、降低个人医疗负担的重要 政策工具。恶性肿瘤已成为福建省居民首位死因，其中肺癌位列恶性肿瘤死因 项目基金项目：福建省社会医疗保险协会“完善重特大疾病保障机制政策研究 ”子课题。 副主任药师。主要研究方向：医院药学。电话。E-mail：809175990 通信作者：主任药师。主要研究方向：基本医疗保险政策研究、合理用药与医疗监管。电话：0591- 87052777。Email：13706946102139.com 之首，其高额的医疗费用给患者造成很大的经济负担。本文通过对 2012-2014 年福建省省本级及福州市参保肺癌患者住院用药情况研究，了解肺癌诊疗指南 推荐的药品使用情况及影响因素，为医保药品目录调整、医保支付标准制定提 供数据支持，为制定医疗管理政策、降低肺癌患者个人负担提供参考依据。 1、资料与方法 数据资料来源于福建省医疗保险管理中心、福州市医疗保险管理中心信息 系统，在 Oracle9i 数据管理系统中应用 PL/SQL Developer 工具提取 2012- 2014 年度出院诊断包含“支气管、肺恶性肿瘤”（ICD-10 编码包含 C34）患者 住院用药（不含中药饮片）数据。按每名肺癌患者一个自然年度治疗为 1 人次 计，共收集参保肺癌患者 8878 人次，其中男性 5148 人次，平均年龄 66.9211.17，女性 3730 人次，平均年龄 64.1411.81。 2、结果与分析 （1）肺癌患者药品分类使用情况 对 2012-2014 年度肺癌患者使用药品按基本医疗保险分类方法进行一级分 类分组统计，其中目录外药品因编码更新不及时或定点医院对应不标准可能分 类会有误差故单独列为一类，详见表 1。统计显示，2012-2014 中西成药药品总 费用为 2.82 亿元，占医疗总费用比例为 55.73%；2014 年前 10 类药品占药品总 费用比例 75.25%，复合增长率（CAGR）为 12.04%，仅生物制品、循环系统用药 物两类药物金额略有下降；目录外药品费用增长最快，CAGR 为 49.88%，2014 年列第 1 位，提示对于肺癌治疗来说用药范围有必要进行调整；位次变化较大 的是调节免疫功能类药物，前进 4 位，CAGR 为 14.42%列第二；肿瘤用药（中成 药）类 CAGR 为 13.14%列第三，位次前进 2 位；前 10 位中与肿瘤治疗有关的西 药抗肿瘤药物、中成药类肿瘤用药合计占比为 20.53%，与肿瘤支持治疗有关的 调节免疫功能类药物、血液系统用药、生物制品占 3 位合计占比为 19.50%；其 他为治疗不良反应或并发症用药。 表 1. 2014 年肺癌患者药品分类使用金额前 10 位情况 2014 2013 2012 药品类别 金额/万 元 占比/% 序号 金额/万 元 占比 /% 序号 金额/万 元 占比/% 序号 序号 差值 CAGR/% 目录外药品 1,668.92 16.16 1 1,124.86 11.63 2 742.98 9.03 2 1 49.88 抗肿瘤药物 1,185.11 11.48 2 1,360.40 14.07 1 1,129.38 13.73 1 -1 2.44 3 调节免疫功能类药物 800.50 7.75 3 830.20 8.58 3 611.45 7.43 7 4 14.42 肿瘤用药（中成药） 798.36 7.73 4 697.41 7.21 7 623.68 7.58 6 2 13.14 消化系统用药物 779.47 7.55 5 751.69 7.77 5 697.82 8.48 3 -2 5.69 抗生素类抗感染药物 774.66 7.50 6 759.17 7.85 4 675.93 8.22 4 -2 7.05 血液系统用药物 752.97 7.29 7 743.31 7.69 6 639.01 7.77 5 -2 8.55 生物制品 384.97 3.73 8 345.77 3.58 9 396.32 4.82 8 0 -1.44 循环系统用药物 350.23 3.39 9 420.61 4.35 8 377.34 4.59 9 0 -3.66 水、电解质及酸碱平 衡调节药物 274.32 2.66 10 282.05 2.92 11 246.44 3.00 11 1 5.51 小计 7,769.52 75.25 7,315.47 75.64 6,140.35 74.66 12.49 （2）诊疗指南药物治疗方案应用情况统计 对 2012-2014 统计期间中国原发性肺癌诊疗规范（2015 版）药物治疗推荐 的化疗和分子靶向治疗药品使用情况进行统计，详见表 2。统计显示指南推荐 药物治疗方案中临床在用的药品计 16 种，用药金额 CAGR 为 23.96%，占药品总 费用比例为 19.80%。目录外计 6 种，用药金额 CAGR59.94%，2012-2014 年占指 南用药比例分别为 30.94%、37.44%、51.51%；其中金额排序位次前进的有 3 种， 分别是 EGFR 基因敏感突变一线用药埃克替尼、ALK 融合基因阳性一线用药克唑 替尼、一线用药培美曲塞；后退的是新药物贝伐珠单抗、厄洛替尼、吉非替尼。 10 个目录内品种中仅一线化疗失败用药紫杉醇（白蛋白结合型）前进 5 位，位 次不变的 2 种分别为紫杉醇脂质体、卡铂，其余位次后退 1 到 3 位。 金额排序前 3 位分别为培美曲塞、埃克替尼、重组人血管内皮抑制素，使 用人数、金额均双双增长，人数 CAGR 分别为 51.98%、262.53%、16.61%，金额 CAGR 分别为 50.09%、298.79%、7.85%。 按使用人数排序，以铂为基础的化疗方案使用人数最多，占化疗人数 56.71%，主要原因是含铂双药传统化疗方案是指南推荐的一线治疗，国家基保 药品目录收录为甲类无自付比例，且人均费用较低，顺铂+卡铂占药品总费用比 例仅 0.29%。铂类双药方案中除含铂药物外紫杉醇（含白蛋白结合型、脂质体） 人均金额及金额占比最高，不同工艺产品人均费用差别较大。 EGFR 突变及 ALK 阳性患者靶向治疗药物上市应用有 6 种，其中埃克替尼使 用人数最多，高于人均费用接近的紫杉醇（白蛋白结合型），人数与金额均大 幅增长，同类的厄洛替尼、吉非替尼使用人数、金额双双下降，该现象主要原 因是三者疗效相同，而埃克替尼不良反应发生率最低，援助措施完善、性价比 较高；克唑替尼人均费用最高，使用人数最少，可能与 ALK 阳性发病率较低以 及该药援助后费用仍然较高有关；阿法替尼、色瑞替尼上市较迟且没有慈善援 助项目，暂未在在省市参保人员中使用。本类药品占药品总费用比例为 2.48%，占指南目录外费用比例 30.19%，人次、金额 CAGR 分别为 103.96%、148.79%。 新药物血管内皮生长因子抑制剂贝伐珠单抗 1使用人数远低于一线可选的 目录内新药物重组人血管内皮抑制素，可能与未纳入医疗保障、说明书适用症 （转移性结直肠癌）限制有关，也可能与慈善援助后人均费用仍然较高有关。 表 2. 2012-2014 年诊疗指南化疗及靶向药品使用情况统计 2014 2013 2012 药品名称 医保类 别 先自 付比 例 人次 金额/万 元 金额 序号 人次 金额/万 元 金额 序号 人次 金额/ 万元 金额 序号 序号 差值 培美曲塞二钠 非医保 100% 395 648.72 1 287 463.81 1 171 287.97 2 1 埃克替尼 非医保 100% 92 436.57 2 26 128.68 6 7 27.45 10 8 重组人血管内皮抑制素 乙类 5% 223 403.80 3 203 398.67 2 164 347.13 1 -2 紫杉醇（白蛋白结合型） 乙类 5% 39 199.36 4 32 149.85 5 6 32.96 9 5 盐酸吉西他滨 乙类 5% 201 168.35 5 300 259.57 4 279 232.44 3 -2 紫杉醇 乙类 5% 108 164.74 6 165 275.09 3 139 213.93 4 -2 紫杉醇脂质体 乙类 5% 60 119.22 7 0 0.00 15 61 102.79 7 0 贝伐珠单抗 非医保 100% 18 94.47 8 22 115.52 7 19 117.63 5 -3 多西他赛 乙类 0% 136 69.67 9 166 110.81 8 184 105.77 6 -3 克唑替尼 非医保 100% 1 37.45 10 0 0.00 15 0 0.00 16 6 厄洛替尼 非医保 100% 9 26.18 11 12 33.58 9 12 47.12 8 -3 卡铂 甲类 0% 246 19.42 12 239 18.93 10 203 16.61 12 0 重酒石酸长春瑞滨 乙类 0% 31 15.72 13 37 16.94 11 44 21.05 11 -2 顺铂 甲类 0% 429 10.62 14 462 12.13 12 412 12.74 13 -1 吉非替尼 非医保 100% 2 1.55 15 4 2.38 13 6 6.50 14 -1 依托泊苷 非医保 100% 79 1.21 16 67 0.89 14 65 0.89 15 -1 注：紫杉醇（白蛋白结合型）福州市医保设置的个人先自付比例为 40%。 （3）诊疗指南以外药物使用金额前 10 位统计 对诊疗指南以外的药物使用情况进行统计，详见表 3。结果显示，除溶媒 氯化钠注射液外均为乙类用药；2014 年度前 10 位中有 3 个免疫调节药即脾多 肽注射剂(1)、胸腺五肽注射剂(3)、香菇多糖注射剂(7)，3 年间按金额排序位 次变化分别为 5，-1，16，使用人数和金额均大幅增长，三者占药品总费用比 例为 5.39%，是 EGFR-TKIs（2.48%）的 2.18 倍，使用率分别为 13.18%、23.09%、23.39%；3 个中成药治疗肿瘤药消癌平注射液(2)、康莱特注 5 射液(4)、艾迪注射液(6)，金额排序位次变化分别为-1、17、-3，前两者人数 和金额也大幅增长，而后者略有下降；循环系统用药磷酸肌酸钠是一种新型细 胞保护剂，具有心肌保护作用，为心脏病的辅助治疗药物；其余 3 个分别为溶 媒、呼吸系统及抗生素等对症治疗用药。 表 3. 2012-2014 年度诊疗指南以外药物使用金额前 10 位统计 2014 2013 2012 药品名称 医保类别 先自 付比 例 人次 金额/ 万元 金额 序号 人次 金额/万 元 金额 序号 人次 金额/ 万元 金额 序号 序号 差值 脾多肽注射液 乙类 20% 460 260.16 1 458 261.95 1 252 137.81 6 5 消癌平注射液 乙类 20% 296 233.22 2 283 232.81 2 215 222.39 1 -1 胸腺五肽注射用 无菌粉末 乙类 30% 701 200.43 3 662 193.42 3 687 221.51 2 -1 康莱特注射液 乙类 20% 231 192.27 4 138 112.24 12 96 67.23 21 17 氯化钠注射液 甲类 0% 2,695 153.87 5 2,773 152.57 6 2,639 141.81 4 -1 艾迪注射液 乙类 20% 416 137.89 6 442 135.55 7 444 167.24 3 -3 香菇多糖注射液 乙类 20% 777 130.78 7 848 155.91 5 452 65.60 23 16 盐酸氨溴索注射 用无菌粉末 乙类 0% 2,515 127.91 8 2,433 131.61 8 2,274 104.48 9 1 磷酸肌酸钠注射 用无菌粉末 乙类 10% 694 126.84 9 764 174.86 4 720 139.92 5 -4 头孢哌酮钠/舒巴 坦钠注射用无菌 粉末 乙类 0% 344 121.98 10 337 118.19 11 238 72.20 19 9 （4）不同厂家紫杉醇注射剂使用情况统计 诊疗指南用药情况统计显示紫杉醇注射剂是 NSCLC 最常用的传统含铂双药 细胞毒化疗药物，但其单价、人均费用差别较大。经国家食品和药品管理局官 网药品查询可知紫杉醇注射剂国内有 58 个生产厂家计 90 个批准文号，4 个进 口厂家 8 个批准文号（含白蛋白结合型）。统计期间国内仅有 5 个厂家 （8.62%）而国外则有 5 个厂家的药品在使用，其中 5 个进口厂家药品金额占比 高达 76.42%，提示该药市场以进口为主。紫杉醇（白蛋白结合型）人均费用最 高为 54,930.50 元，略低于靶向一线平均治疗费用；不同厂家紫杉醇注射剂人 均费用主要分为 0.16-0.45 万元与 1.6-2.1 万元两个区间，主要原因在于不同 厂家单价区别很大，相同规格的药品单价相差 10 倍；总体上单价越高使用人数 越多，单价 1000 元左右使用人数是 100 元左右使用人数的 6.67 倍。 表 4. 2014 年肺癌患者不同厂家紫杉醇注射剂使用情况统计 2014 2013 2012厂家 标准名称剂型 规格 单位 平均单价 人 金额 序 人 金额 序 人 金额 序 序号 差值 数 号 数 号 数 号 A 紫杉醇（白蛋白 结合型）注射用 无菌粉末 100mg 瓶 5717.47 36 190.44 1 31 142.52 2 6 32.96 3 2 B 紫杉醇脂质体注射用无菌粉末 30mg 瓶 964.04 60 119.22 2 0 0.00 9 65 106.56 2 0 C 紫杉醇注射液 30mg 支 1134.41 51 109.27 3 89 198.80 1 78 183.14 1 -2 D 紫杉醇注射剂 30mg 瓶 1031.77 24 40.22 4 22 36.65 3 0 0.00 8 4 E 紫杉醇（白蛋白 结合型）注射用 无菌粉末 100mg 瓶 5959.36 4 12.34 5 1 7.33 6 0 0.00 8 3 F 紫杉醇注射液 30mg 瓶 264.80 24 10.86 6 57 26.51 4 48 26.10 4 -2 G 紫杉醇注射液 30mg 盒 1098.64 5 8.97 7 4 10.34 5 1 2.00 7 0 H 紫杉醇注射液 30mg 瓶 98.44 8 1.30 8 12 1.49 7 14 2.73 6 -2 I 紫杉醇注射液 30mg 瓶 100.34 5 0.95 9 0 0.00 9 0 0.00 8 -1 J 紫杉醇注射液 30mg 支 198.73 2 0.21 10 6 1.30 8 5 3.59 5 -5 注：为进口厂家；A、美国医药伙伴公司，B、南京思科药业有限公司，C、F.H. Faulding Co. Ltd.Ttading as David Bull Lab，D、Hospira Australia Pty Ltd(澳大利亚科鼎有限公司)， E、美国阿博利斯生物科学公司，F、海南中化联合制药工业股份有限公司，G、Bristol-Myers Squibb Caribbean Company(美国百时美施贵宝公司)，H、浙江海正药业股份有限公司，I、海 口奇力制药股份有限公司，J、山西振东泰盛制药有限公司。 3、讨论 （1）调整医疗费用结构以引导医疗费用趋向合理 统计期间不含中药饮片的药品费用占医疗总费用比例为 55.73%；从肺癌患 者药品分类使用情况看，与肿瘤治疗有关的西药抗肿瘤药物、中成药类肿瘤用 药占比为 20.53%，而与肿瘤支持治疗有关的调节免疫功能类药物、血液系统用 药、生物制品占比与之接近为 19.50%，提示治疗用药比重较低；诊疗指南以外 药物应用情况显示前 10 位中有 3 个免疫调节药占药品总费用 5.73%，与北京地 区调查结果基本一致 2，有报道称免疫调节药可能存在不合理用药现象 3。该 现象主要原因是政府对公立医院补偿不到位，而体现医务人员劳动价值的治疗 费用又过低，药品加成政策成了医疗机构主要收入来源，从而导致治疗费用占 比过低、治疗用药金额占比较低的现象，是临床不合理用药的主要诱因。各地 已认识到药品加成政策的弊端，逐步开展公立医院改革试点和推广工作，2015 年 6 月福建省发布关于省级公立医院医药价格改革后城乡基本医疗保险支付 政策调整的意见(闽人社文2015194 号)，致力于调整公立医院收费结构， 取消药品加成政策，降低部分检查项目收费标准，并提高治疗费用，以期达到 2017 年全省药占比（不含中药饮片）总体降到 30%左右的控费目标。 7 （2）基本医疗保险药品目录应尽快调整以适应临床技术发展 诊疗指南推荐药物应用情况统计显示新的一线药物治疗方案并未及时纳入 基本医疗保险药品目录保障，诊疗指南以外药物应用情况显示辅助用药使用金 额和人次均较高，提示药品目录结构不尽合理。据福建省 2010 版基本医疗保 险、工伤保险和生育保险药品目录评估课题组调查了解，2010 版医保药品目 录执行四年多以来基本能满足参保人员用药需求，参保人员普遍反映良好，但 有的纳入目录品种未使用，而有的临床急需品种未纳入，2013 年福州市有 554 个西药品种、284 个中药品种使用量为 0，说明这部分药品未体现临床效果，未 发挥保障人民医疗需求的本质作用。国家基本医疗保险药品目录原则上两 年调整一次，新药增补工作每年进行一次，但自上一轮 2009 版医保目录调整之 后的 5 年时间一直未行调整，滞后的目录调整已不适应患者对更佳治疗效果的 追求，因此基本医疗保险药品目录应尽快调整以适应临床技术发展。 （3）创新药物应尽快纳入医疗保障以提高新技术的可及性 近年快速发展的肺癌小分子靶向药物 EGFR-TKIs 能选择性地作用于肿瘤细 胞，没有化疗药物通常带来的包括骨髓抑制、脱发、肾功能损害等显著的不良 反应，患者在获得良好治疗效果的同时，生活质量得到极大提升，统计期间人 数与金额均大幅增长，但该类药物暂未纳入医疗保障范围。我国 2005 年 1 月 1 日至 2011 年 7 月 31 日期间国家食品药品监督管理局药品审评中心受理审评的 国产注册分类 1.1 类抗肿瘤化学药品按化合物计共 41 个 4，但纳入国家医保目 录的独家创新产品个数仅占目录中药品总数的 20%，其他国家和地区的平均值 为 51%，而在美国、法国，新药从上市到进入报销目录只要六个月，德国、英 国仅为一个月 5。因此，医保应主动发挥资源配置作用，通过调整目录、制定 医保支付标准等工作，对费用较高的创新药物在慈善援助基础上再行药品价格 谈判等措施以降低医疗费用，并将创新药物纳入医疗保障，从而降低参保人员 使用创新药物的门槛，提高创新药物的可及性，让更多的参保人员享受科技创 新成果。 （4）医保药品支付价格政策应尽快实施以提高基金使用效率 从紫杉醇临床应用情况看，国内 91.38%制药企业产品未进入临床使用，相 同规格的药品单价相差 10 余倍，而且单价越高使用人次越多，提示药品生产和 流通领域低水平重复建设和无序竞争现象非常严重，在“以药养医”制度下， 临床应用倾向于选择价格较高的产品，结果是推高医疗费用，最终增加了患者 和医保基金的负担。近年来医保部门希望通过支付制度改革来控制医疗费用过 快增长，采取了控制医院医疗费总量、按病种确定医保基金支付额度、 按人头 向社区医疗机构包干门诊统筹费用等“付费方式改革”，但这些付费方式都是 在依据政府定价的实际医疗费用框架下作医保付费方式的改变和付费额度的控 制，因此医药价格实质就是医保各种支付方式的支付标准