子宫内膜异位症讲稿

子宫内膜异位症的诊断流程及治疗策略 一、 概述 子宫内膜异位症（endometriosis, EM）是指子宫内膜组织(腺体和间质)出现在子宫 腔以外部位的疾病，近年来强调异位内膜必须有反复周期性出血，引起病理变化进展并出 现临床症状。EM 是生育年龄妇女的多发病、常见病，发病率呈上升趋势，可达 10%-15%。E M所引起的痛经、下腹痛和性交痛等，严重影响妇女的健康和生活质量，也是不孕症的主 要病因之一。此病一般仅见于生育年龄妇女，以 2545 岁妇女居多，初潮前无发病者，绝 经后或切除卵巢后异位内膜组织可逐渐萎缩吸收，妊娠或使用性激素抑制卵巢功能可暂时 阻止此病的发展，故子宫内膜异位症的发病与卵巢的周期性变化有关。EM 的发病机制不清 ，目前的病因学说有种植学说、体腔上皮化生及诱导学说等，但没有一种理论可以解释所 有病例的 EM局部表现。此外还有遗传因素、免疫与炎症因素及环境因素等可能与 EM的发 生有关。 EM病变广泛，形态多样，且有浸润、转移和复发等恶性生物学行为，诊断和治疗困难 。EM 的诊治已经成为当代妇科的热点问题。在 1998年召开的第六界子宫内膜异位症研讨 会上，学者们提出：EM 是遗传性疾病；免疫性疾病；炎症性疾病；由于出血引起的疾病； 器官依赖性疾病和激素依赖性疾病。 二、子宫内膜异位症的高危因素 近年来子宫内膜异位症发病率明显增加，多数为 3040 岁育龄妇女。发病原因较多， 重视下述高危因素对预防和早期发现本病有积极意义： 1、月经初潮早、周期短、经期长、经量多者，或有原发性痛经及先天性宫颈狭窄或阴 道闭锁者。 2、月经期间运动量较大，如经期跑步、打球、游泳、骑自行车等均可加重盆腔充血， 甚至经血逆流。 3、子宫手术如剖宫产术或剖宫取胎术，其它宫腔内操作的手术如人工流产术、输卵管 造影术、通水术等不慎均可能将子宫内膜逆入盆腔而形成异位症。近年来因人工流产术引 发的子宫内膜异位症显著增多，所以应切实避孕，不做或尽量少做人工流产为宜。 4、不孕。据统计，在子宫内膜异位症的妇女中不孕率可高达 3040，其原因与异 位症造成的盆腔广泛粘连有关。如月经持续来潮5 年而未怀孕者有易发本症倾向。 5、体质因素、免疫原因、家族史等。 流行病学调查还发现妇女直系亲属中患此病的可能性较对照组明显增加，提示此病与遗 传有关，可能为多基因遗传。 三、子宫内膜异位症的病理变化 异位子宫内膜可出现在身体不同部位，但绝大多数位于盆腔内的卵巢、宫骶韧带、子宫 下部后壁浆膜面以及覆盖直肠子宫陷凹、乙状结肠的腹膜层和阴道直肠隔，其中以侵犯卵 巢者最常见，约占 80左右。他如宫颈、阴道、外阴亦有受波及者。此外，脐、膀胱、肾 、输尿管、肺、胸膜、乳腺、淋巴结，甚至手、臂、大腿处均可发病，但极罕见。 子宫内膜异位症的主要病理变化为异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，伴有 周围纤维组织增生和粘连形成，以致在病变区出现紫褐色斑点或小泡，最后发展为大小不 等的紫蓝色实质结节或包块，但可因病变发生部位和程度不同而有所差异。 1、巨检： （1）卵巢：卵巢子宫内膜异位症最多见，约 80患者病变累及一侧卵巢，双侧卵巢同 时波及者约为 50。病变早期在卵巢表面上皮及皮层中可见紫褐色斑点或小泡，随着病变 发展，卵巢内的异位内膜可因反复出血而形成单个或多个囊肿，但以单个为多见，称为卵 巢子宫内膜异位囊肿。囊肿内含暗褐色粘糊状陈旧血，状似巧克力液体，故又称为卵巢巧 克力囊肿。囊肿大小不一，一般直径多在 56cm 以下，但最大者直径可达 25cm左右。当 囊肿增大时，整个卵巢表面呈灰蓝色。由于经期时囊肿内出血增多，囊腔内压力增高，囊 壁可出现小的裂隙并有极少量血液渗漏至卵巢表面，但裂隙随即被漏出物引起的腹膜局部 炎性反应和组织纤维化所闭合，并导致卵巢与其邻近的子宫、阔韧带或乙状结肠等紧密粘 连，故卵巢多固定在盆腔内，不能活动。若手术时将卵巢强行与其周围组织游离，囊壁往 往破裂，流出粘稠的暗褐色陈旧血液。上述卵巢与周围器官或组织紧密粘连是卵巢子宫内 膜异位囊肿临床特征之一，并可借此与其他出血性卵巢囊肿相鉴别。 （2）宫骶韧带、直肠子宫陷凹和子宫后壁下段：这些部位处于盆腔后部较低或最低处 ，与经血中的内膜碎屑接触机会最多，故为内膜异位症的好发部位。早期宫骶韧带、直肠 子宫陷凹或子宫后壁下段有散在紫褐色出血点或颗粒状散在结节。随病变发展，子宫后壁 与直肠前壁粘连，直肠子宫陷凹变浅，甚至完全消失，严重者直肠子宫陷凹内的异位内膜 向直肠阴道隔发展，在隔内形成包块，并向阴道后穹隆或直肠腔凸出，但极少穿透阴道或 直肠粘膜层。 （3）宫颈：内膜异位累及宫颈者较少。病灶可位于表浅的粘膜面或深部间质内。浅表 者多系子宫内膜直接种植所致，在宫颈表面可见暗红色或紫蓝色小颗粒，月经期略增大， 易被误诊为宫颈腺囊肿。深部病灶可能系直肠子宫陷凹异位灶直接蔓延而来，在宫颈剖面 可见紫蓝色小点或含陈旧血液的小囊腔。 （4）输卵管：一般直接累及粘膜者少，偶可在其管壁浆膜层见到紫褐色斑点或小结节 。输卵管常与其周围病变组织粘连，甚至因扭曲而影响其蠕动，但管腔多通畅。 （5）腹膜：早期病变通过腹腔镜检查，除在盆腔内见到典型的色素沉着子宫内膜异位 病灶外，还可在一些早期病例发现无色素的早期子宫内膜异位腹膜病灶，其中有白色混浊 腹膜灶、火焰状红色灶、腺样息肉灶和卵巢下粘连等。这些无色素灶发展为典型的色素灶 约需时 624 个月。 2、镜下检查：在病灶中可见到子宫内膜上皮、内膜腺体或腺样结构、内膜间质及出血 。但异位内膜反复出血后，上述典型的组织结构可能被破坏而难以发现，以致出现临床和 镜下病理所见不一致的现象，即临床表现极典型。但内膜异位的组织病理特征极少。由 于内膜异位的出血是来自间质内血管，而不是来自腺上皮或腺体，故在镜检时能找到少量 内膜间质细胞即可确诊本病。 若临床表现和手术时肉眼所见病理改变十分典型，即使镜检下仅能在卵巢的囊壁中发 现红细胞或含铁血黄素的巨噬细胞等出血证据，亦应视为子宫内膜异位症。据报道无色素 早期子宫内膜异位病灶镜下病检时，一般可见到典型的异位内膜组织。异位内膜虽可随卵 巢周期变化而有增生和分泌改变，但其改变不一定与子宫内膜同步，且往往仅表现为增生 期改变，此可能与异位内膜周围组织纤维化以致血供不足有关。 内膜异位症一般极少发生恶变，恶变率大约在 1%。 四、EM 的分期与分型 （一）分期的实用意义 子宫内膜异位症虽属良性疾病，但有向盆腔、腹腔内、外扩散种植的行为，与某些妇 科恶性肿瘤的转移行为有相似之处。为确定病变程度，有必要进行统一的子宫内膜异位症 分期法，以便根据不同期别及病情轻重采取不同的治疗措施，判断与比较不同疗法，提高 疗效及估计预后。 （二）常用分期方法及其评价 1、目前国际上普遍采用的分期系统是美国生育协会（AFS）分期，即 RAFS分期法，分为 为 4期，期(微小) 15 分，期(轻度) 615 分，期(中度) 1640 分，期(重度) 40分。强调按异位病灶深浅及粘连范围评分，子宫直肠窝完全粘连者为 40分，划为重度。 这种分期法缺点是仍反应不出盆腔外和阴道直肠隔病变程度。 2、我国 2005年在以郎景和为首的专家组提出临床病理分型。 （1）腹膜型子宫内膜异位症(Peritoneal Endometriosis,PEM):是指盆腹腔腹膜的各种内 异症病灶,主要包括红色病变(早期病变)、蓝色病变(典型病变)及白色病变(陈旧病变) （2）卵巢型子宫内膜异位症(Ovarian Endometriosis,OEM):可形成囊肿,称为子宫内膜异 位囊肿(习惯称“巧克力囊肿”)。根据囊肿大小和异位病灶浸润程度分为: 型:囊肿直径多小于 2 cm,囊壁有粘连层次不清,手术不易剥离。 型:又分为 ABC三种。 A:内膜种植灶表浅,累及卵巢皮质,未达囊肿壁,常合并功能性囊肿,手术易剥离。 B:内异症的种植灶已累及巧克力囊肿壁,但与卵巢皮质的界限清楚,手术较易剥离。 C:异位种植灶穿透到囊肿壁并向周围扩展。囊肿壁与卵巢皮质粘连紧密,并伴有纤 维化或多房。卵巢与盆侧壁粘连,体积较大,手术不易剥离。 （3）深部浸润型子宫内膜异位症(Deep Infiltrating Endometriosis,DIE):是指病灶浸 润深度5 mm, 常见于宫骶韧带直肠子宫陷凹阴道穹窿直肠阴道隔等。其中直肠阴 道隔包括两种情况,一种为假性阴道直肠隔内异症,即直肠窝的粘连封闭,病灶位于粘连下方;另 一种为真性直肠阴道隔内异症,即病灶位于腹膜外,在直肠阴道隔内,直肠子宫陷凹无明显解 剖异常。 （4）其他部位的子宫内膜异位症(Other Endometriosis,OtEM):可累及消化(I)、泌尿(U)、 呼吸(R)系统,可形成瘢痕内异症(S),以及其他少见的远处内异症等。 五、EM 的诊断思路 EM是一种妇科的疑难病，有时症状体征隐匿，没有经验的妇科医师容易忽略病史细节， 比如偶发的性交痛，妇科检查时容易遗漏宫骶韧带、子宫后壁等处的 EM种植病灶的触诊及 非月经期张力较低的卵巢子宫内膜异位囊肿的触诊；有时 EM病变严重程度与临床症状、体 征不成正比，而且 EM经常与慢性盆腔炎、卵巢良性肿瘤尤其粘液性囊腺瘤伴有囊内出血的 卵巢肿瘤，甚至与卵巢恶性肿瘤相混淆。轻度的 EM往往不经腹腔镜检查无法确诊，给诊断 带来困难。典型的腹腔镜下所见 EM病灶有时无法得到病理的确认。故诊断时对病史的采集， 妇科检查的认真程度，临床经验的积累，腹腔镜时对病灶的细致观察，特殊检查项目的准 确、适时的应用等均应非常重视。 （一）EM 的一般诊断程序 1、病史的采集 对于生育力低下、痛经、性交痛或慢性盆腔痛的妇女，应该考虑其患有 EM。但是约 25% 的 EM无明显临床症状。月经史中着重注意月经周期、月经量和经期长短，因为 EM的危险 因素包括月经周期短，月经量多和经期延长，这可能与经血倒流的机会增加有关。 2、临床表现 （1）痛经和持续性下腹痛：痛经和持续下腹痛：继发性痛经是子宫内膜异位症的典型症状， 且多随局部病变加重而逐年加剧。疼痛多位于下腹部及腰骶部，可放射至阴道、会阴、肛 门或大腿，常于月经来潮前 1-2日开始，经期第一日最剧，以后逐渐减轻，至月经干净时 消失。疼痛的程度与病灶大小并不一定成正比。病变严重者如较大的卵巢子宫内膜异位囊 肿可能疼痛较轻，而散在的盆腔腹膜小结节病灶反可导致剧烈痛经。偶有周期性腹痛出现 稍晚而与月经不同步者。少数晚期患者诉长期下腹痛，至经期更剧。疼痛的变异程度很大， 但通常都是双侧性的。约 2740%患者无痛经，因此痛经并非是诊断 EM的唯一依据。 除上述疼痛症状外，卵巢子宫内膜异位囊肿破裂时，陈旧的暗黑色粘稠血液流人腹腔 可引起突发性剧烈腹痛，伴恶心、呕吐和肛门坠胀。疼痛多发生在经期前后或经期，其症 状类似输卵管妊娠破裂。 （2）不孕不育:正常妇女不孕率约为 15%，内膜异位症患者可高达 40%。而在不孕患者 中，约 80%的有 EM,20%患者有中度以上病变。中重度子宫内膜异位症患者不孕的原因可能 与盆腔内器官和组织广泛粘连和输卵管蠕动减弱，以致影响卵子的排出、摄取和受精卵的 运行有关。但盆腔解剖无明显异常的轻症患者亦可导致不孕，说明不孕的原因绝非单纯局 部解剖异常所致。现多认为内膜异位患者的不孕还可能与下列因素有关： 黄体期功能不足：内膜异位症患者卵泡和黄体细胞上的 LH受体数量较正常妇女为少， 以致黄体期黄体分泌不足而影响受孕。 未破卵泡黄素化综合征（LUFS）：此病征为卵巢无排卵，但卵泡细胞出现黄素化，患 者虽体温呈双相，子宫内膜呈分泌期改变，但无受孕可能。其诊断依据是在应有的排卵期 后 4-10日，腹腔镜检时，卵巢表面未见排卵孔;在 LH高峰后 2日，B 型超声检查时卵泡仍 继续生长;月经周期中，腹腔液量无增加，特别是腹腔液中雌激素和孕激素水平无突发性增 高。有报告证实内膜异位症患者 LUFS的发生率较正常妇女显著增高，故多并发不孕。 Konincks则提出由于 LUFS存在，腹腔液中雌、孕激素水平低下，不足以抑制逆流至腹腔 内的内膜细胞种植，因而导致盆腔内膜异位症，故认为 LUFS正是内膜异位症的发病原因。 但此学说尚未为人们所认同。 自身免疫反应：内膜异位症患者体内 B淋巴细胞所产生的抗子宫内膜抗体，可干扰早 期受精卵的输送和着床，腹腔内巨噬细胞增多亦可吞噬精子和干扰卵细胞的分裂从而导致 不孕。 （3）月经失调与内分泌异常：约 15%30%患者可出现经量增多、经期延长或经前点滴出 血，主要与卵巢不排卵、卵泡发育异常、黄体功能不足、LUFS 有关。 （4）性交痛：子宫直肠陷凹有异位病灶使局部组织水肿、粘连及子宫后倾固定，性交时由 于宫颈受到碰撞及子宫的收缩和向上提升，可引起疼痛，一般表现为深部性交痛，多见于 直肠子宫陷凹有异位病灶或因病变导致子宫后倾固定的患者，且以月经来潮前性交痛更为 明显。 （5）盆腔外 EM 盆腔外 EM通常无症状，但当出现疼痛症状或可触及盆腔以外的周期性出现的包块，应考虑 盆腔外 EM。EM 累及肠道（尤其是结肠和直肠）是最常见的盆腔外发病部位，可以引起腹痛、 腹胀、周期性肠出血、便血，严重的肠道内膜异位症可因直肠或乙状结肠肠腔受压而出现 肠梗阻症状。异位内膜侵犯膀胱肌壁可在经期引起尿痛和尿频，但多因严重的痛经症状所 掩盖而被忽略。异位内膜侵犯和压迫输尿管时，可出现一侧腰痛和血尿，但极罕见。手术 后数月芝数年出现瘢痕处周期性痛疼和逐渐增大肿块应考虑瘢痕处 EM。 3、体格检查及妇科检查 （1）尽管下生殖道 EM很罕见，但应注意外阴、阴道和宫颈部位的可疑病灶，如会阴侧切 口的瘢痕，阴道后穹隆扪及甚至可以看到隆起的紫蓝色斑点、小结节或包块。 （2）特别注意子宫骶韧带或子宫直肠陷凹的结节 （3）注意子宫骶韧带瘢痕造成的宫颈移位。 （4）注意单侧卵巢囊性增大，而在非月经期由于卵巢异位囊肿的张力下降，往往在妇科检 查时不易触及，容易漏诊，因此对于有 EM临床表现，妇科检查发现患者附件区增厚者，应 进一步通过阴道超声排除巧囊。 （5）在疾病的更晚期，子宫常固定于后位，卵巢与输卵管的活动也明显受限。 （二）EM 的特殊诊断程序 特殊检查方法应根据对病史和体检结果分析的结果有选择性地进行，应本着由简单、 经济、无创和安全的方法着手，根据需要逐步过渡到复杂、昂贵、微创有创及有风险的 检查。常用的方法有： 1、影像学检查 阴道超声是诊断卵巢 EM囊肿、直肠阴道 EM并与其他附件包块鉴别重要 诊断工具，其敏感性 97%，特异性 96%。卵巢 EM囊肿的超声特征为： （1）囊肿壁较厚，粗糙不平，与周围脏器特别是与子宫粘连。 （2）囊肿内容物呈囊性、混合性或实性，但以囊性最多见。 （3）囊肿的回声多为低均质或泥沙样回声，但无特异性。 （4）其他影像技术包括 CT、MIR 可以提供辅助的或用于证实诊断的信息，一般不用于初步 诊断的确立。对于鉴别 EM与卵巢恶性肿瘤有一定价值。 2、血清标记物 目前还没有一种可靠的血液检查用于诊断 EM。CA125 原来是卵巢上皮性肿瘤一种标记 物被人们所发现，现在发现它实际上在子宫内膜异位症患者血清中也有较高的值，尤其在 中重度 EM患者血清中明显升高。 （1）CA125 水平的变异范围很大，存在于无 EM的病人及 EM患者 （2）CA125 的特异性多超过 80%,可用来在已知的不孕或有腹痛症状的妇女中筛选出有 EM 风险的患者，但其敏感性仅为 20%-50%，故限制了其在诊断 EM中的作用。 （3）CA125 测定可用于预测治疗后 EM的复发。 抗子宫内膜抗体（EMAB）近几年来应用比较多一点，有条件的单位都在做，认为它的 特异性比较高，它的滴度和 EM的期别有相关性，这样对于 EM的诊断、观察 EM的疗效都有 帮助。 3、腹腔镜检查 （1）对 EM的诊断及分期：腹腔镜检查是目前诊断子宫内膜异位症的最佳方法，特别是对 盆腔检查和 B型超声检查均无阳性发现的不育或腹痛患者更是唯一手段，往往在腹腔镜下 对可疑病变进行活检即可确诊为子宫内膜异位症。此外，子宫内膜异位症的临床分期也只 有在腹腔镜检或剖腹探查的直视下方可确定。 （2）腹腔镜诊断 EM的特征及注意点 腹腔镜下 EM病灶“五花八门”和“五颜六色”的，可以是黑色、深棕色或蓝色的结节 或含有陈旧血液的小囊并被纤维包绕，也可为红色种植病灶比如瘀点、出血或红色火焰状 病灶，也可为无色素的白色混浊腹膜灶、腺样息肉灶、浆液性或透明水泡、白斑或瘢痕及 卵巢粘连等。 腹腔镜印象的组织学证实是诊断 EM的基础，但不仅较细小的病灶，即使典型的病灶也可 由 24%的病例组织学结果未阴性。 对于直径大于 3CM的卵巢 EM囊肿和有深部浸润病灶者，应行组织学检查以鉴别 EM和排 除恶性病变。 深部 EM病灶在子宫直肠陷凹最常见，但仅可能表现为微小的病变，容易造成对病变严重 程度的低估。 应注意探查两侧卵巢的各个面，但在重度 EM存在粘连时较为困难。要按照 AFS分期法进 行分期。 六、治疗 （一） 、治疗原则及评价 治疗的目的是: 缩减和去除病灶，减轻和控制疼痛，治疗和促进生育，预防和减少复 发。治疗时主要应考虑的因素为:年龄、生育要求、症状的严重性、病变范围、既往治疗史 以及患者的意愿。治疗措施要规范化与个体化。对盆腔疼痛不孕以及盆腔包块的治疗要 分别对待。治疗的方法可分为手术治疗药物治疗介入治疗以及辅助生育治疗等。 现阶段五个最好的治疗，并不是说以后一直这样认为，而是由目前对 EM研究水平决定 得。腹腔镜是最好的治疗。卵巢抑制是最后的治疗。“三阶段”治疗是最好的治疗。 妊娠是最好的治疗。助孕技术是最好的治疗。后两种治疗显然是与 EM患者不孕症相关 的。 “三阶段”治疗是德国人 1998年提出来的，首先要做手术，目的有两个，一方面尽量 去除大的病灶，另一方面进行 EM临床分期；其次手术以后给予抑制卵巢功能的药物治疗； 第三步再行腹腔镜对治疗效果进行评估，为后续治疗选择作为依据。 (二)手术治疗 1、手术目的 切除或烧灼所有可见的病灶及分离粘连，从而恢复盆腔正常解剖结构。 2、手术方式 保守性手术:保留患者的生育功能,手术尽量去除肉眼可见的病灶,剔除卵巢内异症囊肿 以及分离粘连,适合年轻或需要保留生育功能者。 半根治性手术:切除子宫和盆腔内病灶,但至少保留一侧卵巢或部分卵巢,主要适合无生 育要求但希望保留卵巢内分泌功能者。 根治性手术: 切除全子宫及双附件以及所有肉眼可见的病灶。适合年龄较大无生育要 求症状重或者多种治疗无效者。 辅助性手术:如子宫神经去除术(LUNA)以及骶前神经切除术(PSN),适合中线部位的疼痛。 腹腔镜手术是治疗 EM的最佳手术途径。 3、手术相关处理 （1）手术前准备: 充分的术前准备及评估;充分的理解和知情同意,如手术的风险手术损 伤特别是泌尿系与肠道损伤的可能性, 以及腹腔镜手术转开腹手术的可能;深部浸润型内异 症,特别是病变累及阴道直肠部位者,应做好充分的肠道准备;有明显宫旁深部浸润病灶者, 术前应检查输尿管和肾脏是否有异常;必要时需泌尿外科以及普通外科的协助。 （2）手术实施的要点: 首先分离盆腔粘连,以恢复解剖;腹膜型内异症病灶要尽量切除或破 坏,达到减灭的目的;对较小以及较表浅的病灶,可进行烧灼或汽化;深部浸润病灶,应进行切 除。 卵巢内膜异位囊肿剔除术,术中应先分离与周围的粘连,吸尽囊内巧克力样液体并将囊 内壁冲洗干净后,切除囊肿破口周围纤维组织环并将囊内壁完整剥除,尽量保护正常卵巢组 织。合并不孕者可同时进行宫腔镜检查以及输卵管通液术。 深部浸润型内异症处理比较困难。如病变未侵犯直肠或结肠壁,则尽量切除病灶;如果 有肠壁浸润, 但无肠狭窄,一般不主张切除肠壁或者肠段, 以病灶减灭为宜;如果病灶大,造 成肠道狭窄甚至肠梗阻,则酌情进行肠段切除及吻合术。 膀胱内异症根据病灶的大小施行病灶切除或部分膀胱壁切除。 输尿管内异症根据病变情况以及输尿管梗阻程度施行粘连松解或部分输尿管切除及吻 合术。 瘢痕内异症,手术治疗为主,药物多不敏感。 对手术难以切除干净的内异症病灶或有损伤重要器官组织可能时,术前可用药物如促性 腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)治疗 36 个月。 分离粘连或切除子宫处理子宫血管以及韧带时,要注意输尿管解剖,必要时术前输尿管 内放置输尿管导管作为指示。此外,术后患者可应用防粘连制剂。 （三）药物治疗 1、药物治疗目的:抑制卵巢功能,阻止内异症进展,减少内异症病灶的活性以及减少粘连的 形成。 2、药物选择原则: 应用于基本确诊的病例,不主张长期“试验性治疗”; 尚无标准化 方案; 各种方案疗效基本相同,但副作用不同,所以选择药物时要考虑药物的副作用; 还要考虑患者的意愿以及经济能力。 3、药物种类主要分为:口服避孕药高效孕激素雄激素衍生物以及 GnRH-a四大类。 4、口服避孕药(Oral contraceptives, OCs) 用法： 连续或周期用药 , 共 612 月,可抑 制排卵,副作用较少,有消化道症状或肝功能异常等。 5、孕激素 （1）机制：引起内膜组织蜕膜样改变,最终导致萎缩,同时可负反馈抑制下丘脑-垂体-卵巢 轴。副作用主要是突破性出血、乳房胀痛、体重增加、消化道症状以及肝功能异常等。 （2）用法 安宫黄体酮(medroxyprogesterone, MPA)每天 2030 mg口服, 醋酸甲地孕酮 每天 3040 mg口服，连用 6个月。醋酸甲地孕酮避孕针 150 mg 肌内注射，每月 1次。一般连 续使用 6个月。 用宫内释放左炔诺孕酮的缓释系统治疗与 EM相关的痛经可以明显减轻痛经、盆腔痛和 性交痛，病人满意度高，可以明显减小直肠阴道隔的 EM结节。但对卵巢子宫内膜异位囊肿 无明显治疗作用。 有明显副作用主要是突破性出血、乳房胀痛、体重增加、消化道症状以及肝功能异常 等。 6、孕酮拮抗剂 孕酮拮抗剂和孕酮受体调节剂可以抑制 EM是基于针对子宫内膜增生的抑制作用，而且 没有 GnRH-a的低雌激素或骨丢失的风险。 米非司酮通过直接抑制子宫内膜细胞的有效的抗孕激素制剂。治疗 EM的推荐剂量为每 天口服 25-100 mg。 7、达那唑 (Danazol)每天 600800 mg, 分 23 次口服, 共 6个月。 达那唑是一种雄激素类衍生物,可抑制月经中期黄体生成素(LH)峰从而抑制排卵;还可抑 制参与类固醇合成的多种酶并增加血液中游离睾酮的水平。 用法：每天 600800mg, 分 23 次口服, 共 6个月。 副作用主要是男性化表现,如毛发增多、情绪改变、声音变粗,此外,还可能影响脂蛋白 代谢、引发肝功能损害以及体重增加等。 8、孕三烯酮 (Gastrinone) 孕三烯酮是合成的 19-去甲睾酮衍生物,可拮抗孕激素与雌激素,降低性激素结合蛋白水 平,以及升高血中游离睾酮水平。 用法:口服 2.5 mg , 2次/周, 共 6个月。 副作用主要是抗雌激素及雄激素作用,基本同达那唑,但较轻。副作用包括恶心、肌肉 痉挛及雄激素作用如体重增加、痤疮、油性皮肤等。 9、GnRH-a 可下调垂体功能,造成药物暂时性去势及体内低雌激素状态。副作用主要是低雌 激素血症引起的更年期症状,如潮热、阴道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等,长期应用可引 起骨质丢失。 GnRH-a: 根据不同制剂分为皮下注射和肌肉注射,每月 1次,共用 36 个月。 GnRH-a + 反向添加方案(Add-back):理论基础是依据“雌激素窗口剂量理论”, 不同 组织对雌激素的敏感性不同, 将体内雌激素水平维持在不刺激异位内膜的生长而又不引起 更年期症状及骨质丢失的范围(雌二醇水平在 3040 pg/ml之间), 既不影响治疗效果又可 减轻副作用,延长治疗时间。 Add-back 方案: 雌孕激素联合方案: 每日结合雌激素(CEE,倍美力) 0.30.625 mg + 安宫黄体酮(MPA ) 24 mg。 替勃龙(利维爱): 每日 1.25 mg。 Add-back注意事项:应用 GnRH-a 3 个月以上 ,多主张应用 Add-back。根据症状的严重 程度,也可从用药第 2个月开始，治疗剂量应个体化, 有条件应监测雌激素水平。 六、EM 合并不孕的治疗及助孕技术 治疗原则: 全面的不孕检查,排除其他不孕因素; 单纯药物治疗无效; 腹腔镜 检查可用于评估内异症病变及分期; 年轻的轻中度内异症者,术后期待自然受孕半年,并 给予生育指导;有高危因素者(年龄 35岁以上,卵管粘连,功能评分低,不孕时间超过 3年, 尤其是原发不孕者,中重度内异症,盆腔粘连,病灶切除不彻底者),应积极采用辅助生殖技术 助孕。 手术方法: 保守性腹腔镜手术要尽量切除病灶, 分离粘连恢复解剖。剔除卵巢内膜异 位囊肿时要特别注意保护正常卵巢组织。术中同时输卵管通液,了解卵管的通畅情况,同时 行宫腔镜检查,了解宫腔情况。 辅助生育技术:人工授精(COH/IUI), 体外授精-胚胎移植(IVF-ET),根据患者的具体情况 选择。 IUI ： COH/IUI指征:轻度或中度内异症;轻度男性因素(轻度少弱精等);宫颈因素以及不明原 因不孕。 IUI成功率与疗程:单周期妊娠率约为 15%,如 34 个疗程仍不成功,则调整助孕方式。 IVF-ET： IVF-ET指征:重度内异症, 其他方法失败者(包括自然受孕诱导排卵人工授精手 术治疗后) ，病程长高龄不孕患者。 IVF-ET助孕前 GnRH-a治疗:建议在 IVF-ET前使用 GnRH-a预处理 26 个月,有助于提 高助孕成功率。用药长短依据患者内异症严重程度卵巢储备进行调整。 七、内异症复发 手术和规范药物治疗,病灶缩小或消失以及症状缓解后,再次出现临床症状且恢复至治疗 前水平或加重,或再次出现子宫内膜异位病灶。 EM倾向于复发，除非实施了根治性手术。其复发率每年约 5%20%，5 年的累积复发率 达 40%。复发率随疾病的分期、随访时间和以往手术发现而增加。在用腹腔镜完全切除可 见 EM病变治疗伴盆腔痛的患者，术后 5年内盆腔痛复发率为 20%。 治疗原则:基本遵循初治原则,但应个体化。卵巢子宫内膜异位囊肿可进行手术或超声引 导下穿刺,术后药物治疗。如药物治疗痛经后复发,应手术治疗;术后复发,可先用药物治疗, 仍无效,应考虑手术;如年龄较大无生育要求且症状重者,可考虑根治性手术。不孕患者如 合并子宫内膜异位囊肿可手术治疗或超声引导穿刺,予 GnRH-a 3个月后进行 IVF-ET; 未合 并卵巢子宫内膜异位囊肿者,予 GnRH-a 3个月后进行 IVF-ET 八、内异症恶变 内异症可以发生恶变,发生率为 1% 左右。有以下情况时应警惕恶变:囊肿直径10 cm或短期内明显增大; 绝经后复发;疼痛节律改变 ,痛经进展或呈持续性;影像检查 有实性或乳头状结构,彩色多普勒超声示病灶血流丰富,阻力指数(RI)低;血清 CA125明显 升高(200 U/ml) 1. 诊断标准:癌组织与内异症组织并存于同一病变部位;两者有组织学相关性,类似于 子宫内膜间质及腺体,或有陈旧性出血;排除其他原发肿瘤的存在,或癌组织发生于内异症 病灶,而不是从其他部位转移而来;有内异症向恶性移行的形态学证据,或良性内异症与恶 性肿瘤组织相接。 2. 不典型内异症:为病理组织学诊断,系指异位内膜腺上皮的不典型或核异型性改变,但 不突破基底膜。诊断标准为异位内膜腺上皮细胞核深染或淡染、苍白,伴有中至重度异型 性;核/浆比例增大;细胞密集、复层或簇状突。不典型内症的意义可能是癌前病变,或交 界瘤状态。 3. 恶变的部位主要在卵巢,其他部位如阴道直肠隔腹部或会阴切口等较少。 4. 治疗:遵循卵巢癌的治疗原则。 九、 子宫腺肌病(Adenomyosis of the uterus) 子宫肌层内存在子宫内膜腺体和间质,在激素的影响下发生出血肌纤维结缔组织增生, 形成弥漫病变或者局限性病变,亦可形成子宫腺肌瘤(Adenomyoma)。 1. 病因不清,主要有子宫内膜侵入学说,其他包括血管淋巴管播散、上皮化生以及激素 影响等。 2. 临床表现:痛经:半数以上患者有继发性痛经,渐进性加重;月经异常:月经过多 经期延长及不规则出血;不孕;子宫增大,多为均匀性增大,呈球形,也可为突起不平, 质硬。 3. 诊断:根据症状、盆腔检查及以下辅助检查可作出初步诊断:超声扫描显示子宫增 大,肌层增厚,后壁更明显 ,内膜线前移。病变部位为等回声或者回声增强,其间可见点状低 回声,病灶与周围无明显界限。MRI 示子宫内存在界线不清信号强度低的病灶,T2 加强 影像可有高信号强度的病灶,内膜与肌层结合区变宽,大于 12 mm。血清 CA12