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第一章 绪论 1.1 安全问题 (一)狭义的安全:一般指行业安全,针对各行业(矿山、机械、化工、冶金、建筑、交通、电子 等)中存在的各类事故和职业疾病。 (二)广义的安全:各种安全,包括公共安全。 两者没有明确的定义和界限。 安全工程专业主要指狭义的安全,也有部分延伸至大安全。 1.2 我国安全生产现状 1.2.1 典型事故案例 (详细了解下述事故的详细过程及其影响) 一、2005 年月日晚,山东济宁科迪化学危险品货运中心严重超载(标示吨位吨,实际装载 .吨)的液氯罐装车发生交通事故造成液氯泄漏,死亡人,另有人在医院接受救治, 36 名官兵受伤。 (详细了解该事故的整个过程及其影响) 二、2005 年 11 月 13 日中石油吉林化工厂爆炸导致松花江水污染 三、2006 年 7 月 28 日 8 时 45 分,江苏射阳临海镇氟源化工有限公司氯化反应器在试生产过程中发生 爆炸,造成硝化、氯化两个车间厂房全部倒塌,在场的公司董事长、总经理、分管副总经理以及生产 技术人员等多人伤亡。事故共造成 22 人死亡,29 人受伤,7000 余名群众撤离。 四、2007 年 4 月 18 日 7 时 45 分,辽宁铁岭清河特钢厂发生 30 吨钢水包坠落事故,造成 32 人死亡、 6 人受伤。 五、2007 年 11 月 27 日,江苏省盐城市响水县陈家港化工区江苏联化科技有限公司发生爆炸事故。造 成 8 人死亡、5 人重伤、近 50 人受伤。735 平方米车间被夷为平地 。原因是一只容积为 5000 升的重 氮化盐反应釜温度超标,造成釜内的重氮化盐过热分解,导致釜内温度失控发生爆炸。 1.2.2 典型职业危害案例 (详细了解下述案例的详细过程及其影响) 一、 “开胸验肺” 二、江西修水县 489 人因开采金矿感染尘肺病 1.2.4 当前我国企业安全生产面临的压力 ( 1)职工需求的压力 马斯洛(1908-1970,美国心理学家) 的人的需要层次理论: ( 2)企业直接利益的压力 企业的可持续发展 事故成本加大 人力资源开发 企业凝聚力 企业形象 市场准入 国际竞争中的 “技术壁垒” ( 3)企业社会责任( Corporate Social Responsibility)的压力 ( 4)国家、社会要求的压力 在国民经济和社会发展指标体系中,设置了亿元国内生产总值事故死亡率和工矿商贸企业十万从业人 员事故死亡率 2 个指标; 在国家统计指标体系中,安全生产有 4 个指标(即上述 2 个指标和道路交通万车死亡率、百万 吨煤炭死亡率) 。 ( 5)国际政治、经济压力 人权(安全权、生命权、健康权)的呼声; 欧美等工业化国家 “公平竞争”的要求; 国际职业安全健康标准一体化的发展趋势; 2 跨国公司的“工厂守则” 运动 第二章 安全科学技术体系 2.1 安全科学在我国的形成和发展 2.1.1 引言 2.1.2 安全学科在我国发展的回顾 刘潜的主要贡献在于为安全学科的创立、安全学科体系的形成和发展做了决定性的工作(以任务带学科) ; 同时,又应用安全学科理论,促进了事业的发展(以理论促事业): 1955-1960 年在原苏联列宁格勒电工学院雷达专业学习; 1960 年回国,在北京大学无线电电子学系任助教; 1964 年调离北大,到原劳动部北京市劳动保护科学研究所任技术员; 1978 年,我国恢复研究生教育,劳保所决定创办研究生教育,任所教育科科长,负责劳保所研究生 教育。1979 年按 6 个方向:“噪声控制”、 “工业防尘”、 “工业防毒”、 “电气安全”、 “个体防护”和“情报信息” 招收了 4 名研究生; 该所于 1981 年获得我国首批“安全技术与工程学”硕士学位授予权(位于地质勘探、矿业、石油一级学 科下,北京市劳保所为唯一创建单位) ,也就是在 1981 年,我国开始设立“安全技术与工程学”硕士学 位授予点;到 1983 年,国务院学位委员会取消“安全技术与工程学”学科、专业,将其并入“采矿工程 (含安全技术) ”;1986 年评定安全学科博士生导师后改为“安全技术及工程”,属于“矿业工程” 一级学 科下设的二级学科; 也就是在创建研究生教育中,刘潜开始考虑安全学科的建设。因为要培养一个学科、专业的硕 士、博士研究生,就要有这个专业的知识架构和理论体系。 1981 年起负责筹建中国劳动保护科学技术学会(现为“中国职业安全健康协会“) ; 1982 年,受学会筹委会委托,起草发表了关于建立劳动保护的学科专业体系的意见 ,首次提出 劳动保护是跨门类综合性横断科学; 1982 年,为了给中国劳动保护科学技术学会的成立提供专业理论依据,在全国劳动保护科学体系首 次学术讨论会上,发表了劳动保护科学及其学科、专业建设科学学问题 ,提出“劳动保护科学 体系”构建设想,从科学学角度阐述劳动保护科学及其学科、专业建设等问题; 1983 年中国劳动保护科学技术学会成立,刘潜任学会第一、二届专职副秘书长、第三届副理事长; 1984 年,为学会加入中国科协提供学科理论及其科学技术体系依据,完成了“安全科学技术体系结 构”和“安全专业设置方案” 的方案, 第一次明确提出将学科名称由原来的 “劳动保护科学” 改为“安全科 学”,找到了科学的“ 落脚点”,使学会终于于 1985 年加入了中国科协,解决了安全学科的组织机构问 题; 1984 年,争取到将“安全工程”专业作为试办专业列入我国工科本科通用专业目录 。 1985 年 5 月,在全国劳动保护科学体系第二次学术讨论会上,发表了从劳动保护工作到安全科学 (之一)发展状况和几个基本概念问题与从劳动保护工作到安全科学(之二)关于创建 安全科学的问题 ,对创建安全科学学科进行了系统的理论论述,并正式提出了安全科学技术体系结构 框架,标志着安全科学在我国的诞生; 1988 年,受劳动部科技委委托,提出将”安全科学“列为国家标准学科分类与代码中的一级学科, 并提供方案;1989 年 12 月,再次受委托承担了实施方案的全部工作,他发表了一个发展中的交叉 科学领域安全科学 ,提出了安全科学技术学科体系标准框架,并阐述了安全科学与环境科学、管 理科学同属综合科学学科的观点,使安全科学最终于 1992 年被列入学科分类与代码 (GB/T13745-92)中的一级学科 ,其中包括“安全科学技术基础”、 “安全学”、 “安全工程”、 “职业卫生工 程”、 “安全管理工程”5 个二级学科和 27 个三级学科(09 年,他刚完成新的修订稿) 。 1991 年,从理论上促成了劳动保护科学与环境科学在中国图书馆分类法 (第三版)中并列为“X”类 目;并在第四版中将名称更改为“安全科学”;与此同时,还在“中国分类主题词表”的修订中,主持完 3 成了安全科学主题词。使安全科学在分类法中从无到有,最终跻身一级类目。解决了安全文献的 标引、检索以及安全用语的初步规范问题; 1994 年初,向原劳动部提出了建立中国的安全工程师职称制度的建议报告,并做了大量的工作。最终 于 1997 年促成了我国安全工程专业中、高级技术资格评审条件(试行) 的颁布实施。这标志着安 全工程师职称制度在我国得到确立; 通过他的理论和亲身努力,在科教界争得了六大地位: “安全技术与工程” 列入授予博士、硕士学位和培养研究生的学科、专业目录二级学科专业; 中国劳动保护技术学会加入中国科协; 争取到将“安全工程” 专业作为试办专业列入我国工科本科通用专业目录 ; 将“安全科学” 列为国家标准学科分类与代码中的一级学科; 安全科学在图书分类法中从无到有,最终跻身一级类目; 促成了我国安全工程专业中、高级技术资格评审条件(试行) 的颁布实施。 直到 2011 年, “安全科学与工程”终于列入 学位授予和人才培养学科目录(2011 年) 。其主体思想仍 然是刘潜的学科理论。 2.2 安全科学技术体系 2.2.3 安全科学技术体系的主要观点 一、刘潜的主要观点 创立了安全系统学派,其基本观点: (一)提出了“安全科学” 等基本概念 他认为:安全科学是专门研究安全的本质及其转化规律与保障条件的跨门类综合性科学。这个概 念突破了“劳动保护” 、 “安全生产 ”等工作概念的束缚,将“工作”与“科学”正确区分开来。 “安全” 的科学概念定型于 1992 年 11 月 12 日中央电视台的讲座中,即“安全是指人的身心免 受外界因素危害的存在状态(即健康状态)及其保障条件”。该概念从“人的身心”出发,强调“以人为 本”,通过“外界因素” 为安全学科界定( “内在因素”为医学研究的范畴) 。 (二)提出了人类对安全的认识经历了四个阶段: 自发认识阶段:工业革命(18 世纪后期到 19 世纪前期 )前,生产是自然生产状态(自然经济或 农业经济) 。人类对安全不能自觉的认识并采取人为的安全措施,安全认识处于安全自发认识阶段。 局部认识阶段:工业革命以后,特别是动力(例如蒸汽机)的发明和广泛使用,大量的机器代替手 用工具,但劳动者在使用机器过程中受到的危害大大增加,为了生产不得不考虑安全问题。这时主要 针对某种机器设备的局部、个别安全问题,采取专门技术方法去解决。例如,给锅炉装设安全阀,为 机器加一个行程限位开关等,从而形成局部解决安全问题的局部专门技术。 系统安全认识阶段:进入工业化时代,特别是经过第二次世界大战,以制造业为主的工业化时代的 到来,使生产技术向复杂化、规模化和高速化方向发展,分工的专业化形成了分属不同部门的生产方 式和相对稳定的生产结构系统,对安全问题的局部认识已经很难适应要求,需要从整体系统的各个方 面去考虑安全问题,形成了在某一生产领域应用的、从属于生产系统并为其服务的系统安全。例如, 化工机械安全、建筑机械安全等,其特点是以解决系统事故为目的的安全技术。 安全系统认识阶段:随着知识经济和信息时代的到来,计算机的应用使生产力进一步解放,市场经 济的高度发展,出现了在安全问题上纵横交错的复杂局面。需要解决的安全问题不仅仅限于一台机械 设备或一个生产领域,而要在更大范围、更高层次上,在宏观和微观的结合上全面进行安全工程设计, 提出安全要求,进行安全决策。这就要求安全工程技术人员不能就事论事,而是要从更高的认识角度, 用安全系统的观念和知识结构武装头脑,去解决系统的安全问题。也就是说,解决问题的对象还是系 统,这里强调的是解决问题的人的认识角度和思维方法的转变。 其中,从系统安全认识阶段到安全系统认识阶段是革命性的飞跃。我国现在正处在从第三阶 段向第四阶段过渡的阶段,即从系统安全认识阶段向安全系统认识阶段的发展之中。现在过渡阶段的 特点是,在理论上已经形成了安全科学系统,但在安全实践中,还处在系统安全认识当中。所以当前 4 主要是如何用安全系统认识,用先进的安全科学理论指导安全实践工作。 (三)提出了“安全系统” 的概念及“ 安全三要素四因素理论 ” 安全系统是安全科学的核心。安全系统是一个由人、物、人物关系(包括人与人、物与物、人与 物关系)的三个基本要素构成的,各要素彼此按内在联系的规律互相关联、互相制约、互相匹配,构 成非线性复杂功能系统。其中: 第一要素是人,人是安全的主体。安全是为了人,同时人也是实现安全最具能动性和最活跃的因素。 第二要素是物,物通过各种形式直接或间接地作用于人。人既受益于物又会受害于物,人可以通过 控制物的技术去实现安全,免受危害以至受益于物。第三要素是人与物(包括人与人、人与物、物 与物在质、量和时空中相互作用)的关系。这关系是通过安全的管理、经济、文化、教育、法规、伦 理道德等社会形式去调整,是形成安全功能系统的本质与核心表现的所在,是社会物质活动正常运转 的必要条件,同时又是实现安全的重要手段。 这三个要素按内在联系规律互相关联、互相制约、互相补充;由于客观世界的复杂性,使 系统的组成要素表现出随机特性;当某一要素发生变化时,则其他要素也相应地改变,要素间的内在 联系不断变化输出并反馈,使系统及时调整、适应变化、达到控制的这样一种动态过程。安全三要素 及其系统的目的就是通过要素之间的相互配合、弥补、协调,实现系统的动态平衡,使安全整体得到 优化,并向安全的更高形式转化,达到安全的自组织良性循环的最佳状态。 安全的静态结构模型如果仅由安全的主体、客体和主客体关系三要素构成的则是安全的静态结构 模型。它只能体现系统安全的思想,由此建立起来的只能是事故防范的基本条件,是用排除不安全因 素(事故隐患)的方法,实现人的静态安全。 安全的动态结构模型如果将安全主体、客体、主客体关系三个要素转化为三个相互联系的三个因 素,便从中产生一个新的第四因素,即安全系统,便构成安全的动态结构模型。它体现安全系统的思 想,由此建立起来的是安全的功能系统,用运筹、信息、控制的系统方法,来实现人的动态安全。 三、一级学科论证报告的观点 安全科学,是从人体免受外界因素危害的角度和揭示客观世界规律的着眼点,在改造客观世界 过程中对整个世界及其规律性的总结。 它是以反映客观事物本质,研究安全基础理论为宗旨的安全科学,其思想基础是安全系统思想。 安全科学的学科属性安全学科是理、工、文、法、管、医等学科的新兴、综合、交叉学科; 安全科学技术涉及到社会文化、公共管理、行政管理、建筑、土木、矿业、交通、运输、机电、 林业、食品、生物、农业、医药、能源、航空等各个学科领域。 安全科学的基本特征安全科学具有以下共同的基本特征: 第一,目的性。综合科学是按照人类需要建立起来的科学技术学科群,它以满足或实现人类的 不同需要为依据,划分出不同的综合学科。例如,安全科学以满足人类安全需要为目的,以实 现人的动态安全为目标。 第二,系统性。每一门综合学科为之奋斗的目标本身,构成一个完整的功能系统。例如,安全 科学的科学目标安全本身,就是一个由人、物、人与物关系及其内在联系整合而成的功能系统。 第三,复杂性。综合学科的科学目标系统,是由人参与其中的复杂系统。正是由于人也参与其 中,安全科学的目标系统即安全系统,才成为一个非线性的复杂系统。 第四,综合性。由于综合学科的科学目标系统是一个非线性的复杂功能系统,所以综合学科实 现科学目标的方法、手段、措施,也是综合的。如安全科学必须运用从定性到定量的综合集成 方法,从理论到实践的系统工程方法等现代科学技术,才能最终实现人的动态安全、达到它的 科学目标。 现代科学由基础科学、技术科学和工程科学形成了一个“三足鼎立”结构。基础科学、技术 科学和工程科学三者既相互独立,又相互联系,相互促进。 5 基础科学是研究客观世界及其运动变化规律的科学,如物理学、化学、生物学、地学、天 文学等,它们是现代科学体系的基石,是技术科学和工程科学共同的理论基础,起着指导作用,其发 展水平和状况反映着一个国家的科学水平。因为基础科学的发展,开辟着新的生产技术领域,并促使 技术科学和工程科学发展。 技术科学是研究通用性的一般技术理论的科学,如电子学、材料学、计算机科学等,它是 将基础科学知识用于解决实际问题的中间环节。它既带有基础研究的性质(相对工程科学而言) ,又为 基础研究提供新的研究课题和研究手段,从而推动着基础科学的发展。技术科学发展的状况和水平, 反映着一个国家的技术水平,基础科学和技术科学只有通过工程科学才能转化为现实的生产力。 工程科学(应用科学、工程技术)是研究将基础科学和技术科学应用到特定领域的原理和 方法的科学,如交通技术、医药技术、通讯技术等,它的发展,依赖基础科学和技术科学发展状况, 同时与经济、社会有着密切联系,它作为生产力最重要的组成部分,成为推动经济、社会发展的强大 力量。所以,工程科学发展的状况,反映着一个国家生产力发展的水平。 五、其它观点 1、德国学者库尔曼阐述:安全科学的主要目的是保持所使用的技术危害作用绝对的最小化, 或至少使这种危害作用限制在允许的范围内。为实现这个目标,安全科学的特定功能是获取及总结有 关知识,并将有关发现和获取的知识引入到安全工程中来。这些知识包括应用技术系统的安全状况和 安全设计,以及预防技术系统内固有危险的各种可能性。 2、比利时 J.格森定义:安全科学研究人及技术和环境之间的关系,即建立这三者的平衡共生 态为目标。 3、有学者认为:安全科学是研究事物的安全与危险矛盾运动规律的科学。研究事物安全的本 质规律,揭示事物安全相对应的客观因素及转化条件;研究预测、清除或控制事物安全与危险影响因 素及转化条件的理论与技术;研究安全的思维方法和知识体系。 六、我的观点 论文:安全科学若干基础问题研究中国工程科学2006 年第 11 期 第三章 事故和职业病的基本理论 3.1.1 事故的定义 (1)美国人海因里希认为:“事故是非计划的、失去控制的事件。 ” (2)美国人塔兰茨认为:“事故未必是致伤的或造成破坏的事件,它妨碍任务的完成” (3)日本人青岛贤司认为:“事故是人(个人或集体)为了实现某一意图而采取的行动过程中, 突然发生了与人的意志相反的情况,迫使这种行动暂时地或永久地停止的事件。 ” (4) 职业安全卫生术语 GB/T 15236-94:事故(accident)是职业活动过程中发生的意外的突发性事件的总称,通常会使正常 活动中断,造成人员伤亡或财产损失。 GB/T 15236-2008:事故(accident)是造成死亡、疾病、伤害、损伤或其他损失的意外情况。 (5)我国安全生产界: “事故是指在生产活动过程中发生的一个或一系列非计划的(即意外的) ,可导致人员伤亡、 设备损坏、财产损失以及环境危害的事件(incident) 。 ” (6)我的观点: 事故是同时具有下列基本属性(要素)的客观事件: 过程性(有始有终)突发性(与职业疾病相区别)意外性(非计划的)过失性(技术性,非 自然现象)危害性(不希望的) 3.1.2 事故的基本属性(五要素) 一、过程性 事故作为一种客观现象或事件,有其发生的原因或条件(因果性)以及发生、发展和终结的过 6 程(包括潜伏期或孕育期、爆发期、持续期、终结期) ,并导致一定的结果。 由于原因的出现也有其原因,即原因的原因(统称为事故致因,它们都是事故的原因,分别被 称为直接原因、间接原因、基础原因等) ,所以事故是一系列因果事件组成的连锁过程(事故 因果连锁论) 。 事故因果类型: (1)连锁型:基本原因间接原因直接原因等 (2)集中型:同一时间的共同发生 (3)复合型:连锁、集中、交叉等 推论: 1、在事故的形成潜伏阶段及时发现和消除已经出现的引发事故的原因是预防事故的关键。 2、由 于事故的过程性,事故是可干预的(事故抑制和应急救援) 。 危险因素导致事故发生的原因或条件。 GB/T138612009 将 “危险和有害因素”定义为:可对人造成伤亡、影响人的身体健康甚至导致 疾病的因素。 相对于有害因素,危险因素强调突发性和瞬间作用。 危险因素的分类: GB/T138612009 生产过程危险和有害因素分类与代码将生产过程中的危险、有害因素分 为四大类:人的因素、物的因素、环境因素、管理因素。 事故和危险因素的对应关系服从于各类事故自身的客观规律,由各门安全技术课程讲授。 二、突发性 事故在尚未发生之前,似乎一切处于“正常”和“平静”状态,但此时事故正处于孕育状态和 生长状态(潜伏性) 。由于事故的突发性,事故的快速响应就显得非常重要。 三、意外性 事故发生是意外的,因而,事故的发生和后果都具有一定的偶然性和随机性,事故的过程也 是一个随机过程;但从概率角度讲,事故原因的不断重复出现,必然会导致事故的发生,任何侥幸心 理都可能导致严重的后果。 四、过失性 事故是可以通过不断纠正人为过失来防范的(可预防性) ;但同时,由于人的认识的局限性, 事故又是难以杜绝的。 五、危害性 事故的可能后果:物的破坏、人的伤亡、环境污染、引发其它事故(如多米诺效应)等等。 3.2.1 事故类型 一、按事故性质分 (1)技术事故因当时科学技术水平的限制,人们认识不足,技术条件尚不能达到而造成的事故。 (2)责任事故责任事故是指人们在生产、建设工作中不执行有关安全法规,违反规章制度(包括 领导人员违章指挥和职工违章作业)而发生的事故。 据统计,绝大部分事故属于责任事故,非责任事故只占很少一部分。 根据对事故影响的作用不同,可以确定事故的不同责任者: 直接责任者系指其行为与事故的发生有直接关系的人; 领导责任者系指对事故的发生负有领导责任的人; 主要责任者系指在直接责任者和领导责任者中,对事故的发生起主要作用的人。 三、按事故危害形式分: (1)伤害事故是指企业职工在生产劳动过程中,发生人身伤害、急性中毒等突然使人体组织受到 损伤或某些器官失去正常机能,致使负伤机体立即中断工作,甚至终止生命的事故。 (2)无伤害事故非伤亡事故,是指企业在生产活动中,已造成生产中断、设备损坏等,但是无人 7 员伤亡的事故。 (3)未遂事故(险肇事故)未遂事故是指有可能造成严重后果,但由于其偶然因素,实际上没有 造成危害后果的事件。也就是说,未遂事故的发生原因及其发生、发展过程与某个特定的会造成严重 后果的事故是完全相同的,只是由于某个偶然因素,没有造成该类严重后果。 四、根据人员受到伤害的严重程度和伤害后的恢复情况,把伤害分为四类: (1)暂时性失能伤害。受伤害者或中毒者暂时不能从事原岗位工作,经过一段时间的治疗或休息可以恢 复工作能力的伤害; (2)永久性部分失能伤害。导致受伤害者或中毒者的肢体或某些器官的功能不可逆丧失的伤害; (3)永久性全失能伤害。使受伤害者或中毒者完全残废的伤害; (4)死亡。 五、按致伤原因分类 企业职工伤亡事故分类标准 ( )分为 20 类。 职业安全卫生术语 (GB/T 152361994)作了解释: (1)物体打击(object strike)是指物体在重力或其他外力的作用下产生运动中打击人体造成的 人身伤亡事故,不包括因机械设备、车辆、起重机械、坍塌等引发的物体打击; (2)车辆伤害 (vehicle injury)是指企业机动车辆在行驶中引起的人体坠落和物体倒塌、下落、挤压、撞车或倾 覆等造成的人身伤亡事故,不包括起重设备提升、牵引车辆和车辆停驶时发生的事故;(3)机械伤害 (mechanical injury)是指机械设备运动( 静止)部件、工具、加工件直接与人体接触引起的夹击、 碰撞、剪切、卷入、绞、碾、割、刺等伤害;(4)起重伤害(crane injury)是指各种起重作业 (包括起重机安装、检修、试验) 中发生的挤压、坠落、(吊具、吊重) 、折臂、倾翻、倒塌等引起的对 人的伤害;(5)触电(electric shock)电流流经人体或带电体与人体间发生放电而造成的人身伤 害;(6)淹溺(drowning) 人落水之后,因呼吸阻塞导致的急性缺氧致窒息而造成的伤亡事故; (7)灼烫(thermal injury)是指由于火焰烧伤、高温物体烫伤、化学灼伤(酸、碱及酸碱性物质引 起的体内外灼伤)、物理灼伤 (光、放射性物质引起的体内外灼伤 )而引起的人身伤亡事故;(8)火灾 (fire)在时间或空间上失去控制的燃烧所造成的灾害;( 9)高处坠落(fall from height)是 指在高处作业中发生坠落造成的伤亡事故,不包括触电坠落事故。高处作业指距地面 2.0 m 以上高度 的作业; ( 10)坍塌(collapse)是指物体在外力或重力作用下,超过自身的强度极限或因结构 稳定性破坏而造成的陷落和倒塌事故,如挖沟时的土石塌方、脚手架坍塌、堆置物倒塌等; (11)冒 顶片帮(roof fall and wall collapse)是指在矿山工作面、通道上部、侧壁由于支护不当,侧压力过 大造成的坍塌伤害事故。顶板塌落为冒顶,侧壁坍塌为片帮。一般因二者同时发生,称为冒顶片帮。 (12)透水(water inrush)在地下开采或其他坑道作业时,由于地下水、或地下水层在水压、矿 压的作用下,突然涌入矿井、坑道而造成的伤亡事故,不包括地面水害事故。 (13)放炮(blasting accident)是指爆破作业中发生的伤亡和中毒事故;(14)火药爆炸是指火药、炸药及其制品 在生产、加工、运输、贮存中发生的爆炸事故; (15)瓦斯爆炸(fire damp explosion)可燃性气 体甲烷与空气混合形成的混合物浓度达到爆炸极限,接触火源而引起的化学性爆炸。 (16)锅炉爆炸 (boiler explosion)指锅炉受压部件或集汽箱等在承压状态下瞬时破裂而导致锅炉内储存的大量热 能全部释放的爆炸事故。 ( 17)容器爆炸(vessel explosion)指容器的物理性爆炸、化学性爆炸 和容器破裂后的二次空间爆炸。 (18)其它爆炸可燃气体爆炸、粉尘爆炸、气体分解、喷雾爆 炸等 (19)中毒和窒息 中毒(poisoning )是指有毒物质通过不同途径进入体内引起某些生理功能 或组织器官受到急性健康损害的事故。机体由于急性缺氧发生晕倒甚至死亡的事故。窒息 (asphyxia)分为内窒息和外窒息,生产环境中的严重缺氧可导致外窒息,吸入窒息性气体可致内窒 息。 (20)其它伤害 3.2.3 事故的强度 类似地震烈度、台风的等级。如:爆炸能量;爆炸冲击波强度;死亡半径等; 3.2.4 事故的后果 8 事故的后果事故造成的破坏程度、损失大小等,包括: 1、人员伤亡、经济损失、环境破坏; 2、直接经济损失、间接经济损失; 3、有形损失、无形损失(心理冲击;精神损失;不良社会影响等) 。 国内直接经济损失和间接经济损失的划分: 直接经济损失:人身伤亡费用;医疗、丧葬、补助、歇工;善后处理费用; 事故处理;罚款;现场抢 救;清理;财产损失价值; 固定资产和流动资产损失。 间接经济损失:停产减产损失;工作损失;资源损失;环境污染处理费用;新职工培训费用;其他损 失。 3.2.5 事故等级 根据国务院发布的国家突发公共事件总体应急预案 , 生产安全事故报告和调查处理条例 (中华人 民共和国国务院令第号,年月日起施行)将事故分为以下四个等级:(1)特别重 大事故(级) ,是指造成人以上死亡,或者人以上重伤(包括急性工业中毒,下同) ,或 者亿元以上直接经济损失的事故;(2)重大事故(级) ,是指造成人以上人以下死亡, 或者人以上人以下重伤,或者万元以上亿元以下直接经济损失的事故;(3)较 大事故(级) ,是指造成人以上人以下死亡,或者人以上人以下重伤,或者 万元以上万元以下直接经济损失的事故;(4)一般事故(级) ,是指造成人以下死亡, 或者人以下重伤,或者万元以下直接经济损失的事故。 注:“以上”包括本数, “以 下”不包括本数。 国务院安全生产监督管理部门可以会同国务院有关部门,制定事故等级划分的补充性规定。 3.2.6 事故的场景 包括:真实事故的场景、虚拟事故的场景 描述方法:文字描述、绘图、照片、录像、模拟试验、模拟仿真(数学模型、动画、虚拟现实 技术)等。 3.2.7 事故原因和过程的再现 作用:用于分析事故原因、研究事故规律、培训教育等 再现方法:事故调查分析、事故模型、事故模拟 3.2.8 事故的多米诺效应 3.3 事故的形成事故归因(致因、成因)理论 事故致因理论是从本质上阐明事故的因果关系,描述事故的成因、发展过程和后果的理论。 事故致因理论是人们对事故机理所做的逻辑抽象和数学抽象,其目的在于:认识事故本质; 提出事故预防措施;指导事故调查与分析。 3.3.1 事故致因理论概述 事故致因理论的出现,已有 80 多年历史,从最早的单因素理论发展到不断增多的复杂因素的系统 理论。 一、超自然致因理论 在科学技术落后的古代,由于人们对自然界缺乏认识,往往把事故和灾害的发生看作是人类无法 违抗的“天意”或“ 命中注定”,而祈求神灵保佑。天意论是对事故原因的不可知论。 二、早期事故致因理论单一因素归因理论 20 世纪初,资本主义世界工业生产已经初具规模,蒸汽动力和电力驱动的机械取代了手工作坊中 的手工工具。这些机械在设计时很少甚至根本不考虑操作的安全和方便,几乎没有什么安全防护装置。 工人没有受过培训,操作很不熟练,加上长达 1113 小时以上的工作日,伤亡事故频繁发生。根据美 国一份被称为“ 匹兹伯格调查”的报告,1909 年美国全国的工业死亡事故高达 3 万起,一些工厂的百万 9 工时死亡率达到 150-200 人。根据美国宾夕法尼亚钢铁公司的资料,在 20 世纪初的 4 年间,该公司 的 2200 名职工中竟有 1600 人在事故中受到了伤害。 面对广大工人群众的生命健康受到工业事故严重威胁的严峻情况,企业主的态度是消极的。他们 说, “为了安全这类装门面的事,我没有钱”, “我手里的余钱也是做生意用的 ”。他们认为, “有些人就是 容易出事,不管做什么,他们总是自己害自己”。 当时,世界各地的诉讼程序大同小异,只要能证明事故原因中有受伤害工人的过失,法庭总是袒 护企业主。法庭判决的原则是,工人理应承受所从事的工作中通常可能发生的一切危险。 1919 年,英国的格林伍德(M ,Greenwood)和伍兹(H HWoods),对许多工厂里的伤亡事故数据 中的事故发生次数按不同的统计分布进行了统计检验。结果发现,工人中的某些人较其他人更容易发 生事故。从这种现象出发,后来法默(Farmer)等人提出了事故频发倾向的概念。所谓事故频发倾向 (Accident Proneness) ,是指个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向。 海因里希的工业安全理论是该时期的代表性理论。 根据海因里希的研究,人的不安全行为、物的不安全状态是事故的直接原因,但大多数工业伤害 事故都是由于工人的不安全行为引起的。即使一些工业伤害事故是由于物的不安全状态引起的,则物 的不安全状态的产生也是由于工人的缺点、错误造成的。因而,海因里希理论也和事故颁发倾向论一 样,把工业事故的责任归因于工人。从这一认识出发,海因里希进一步追究事故发生的根本原因,认 为人的缺点来源于遗传因素和人员成长的社会环境。 海因里希理论存在明显的不足,它对事故致因连锁关系描述过于简单化、绝对化,也过多地考虑 了人的因素。但尽管如此,由于其的形象化和其在事故致因研究中的先导作用,使其有着重要的历史 地位。后来,博德(FrankBLrd) 、亚当斯(EdwardAdams)等人都在此基础上进行了进一步的修改和完善, 使因果连锁的思想得以进一步发扬光大,收到了较好的效果。 三、二战后的事故致因理论人物合一归因理论 第二次世界大战期间使用的军用飞机速度快、战斗力强,但是它们的操纵装置和仪表非常复杂。 飞机操纵装置和仪表的设计往往超出人的能力范围,或者容易引起驾驶员误操作而导致严重事故。为 防止飞行事故,飞行员要求改变那些看不清楚的仪表的位置,改变与人的能力不适合的操纵装置和操 纵方法。这些要求推动了人机工程学的研究。 人机工程学是研究如何使机械设备、工作环境适应人的生理、心理特征,使人员操作简便、准确、 失误少、工作效率高的学问。人机工程学的兴起标志着工业生产中人与机械关系的重大变化:以前是 按机械的特性训练工人,让工人满足机械的要求,工人是机械的奴隶和附庸;现在是在设计机械时要 考虑人的特性,使机械适合人的操作。从事故致因的角度,机械设备、工作环境不符合人机工程学要 求可能是引起人失误、导致事故的原因。 二战后,随着战后工业迅速发展带来的广泛就业,使得企业不能像战前那样进行“拔尖”的人员选 择。除了极少数身心有问题的人之外,广大群众都有机会进入工业部门。工人运动蓬勃发展,企业主 不能随意地开除工人,这就使职工队伍素质发生了重大变化。 战后,人们对所谓的事故频发倾向的概念提出了新的见解。一些研究表明,认为大多数工业事故 是由事故频发倾向者引起的观念是错误的,有些人较另一些人容易发生事故,是与他们从事的作业有 较高的危险性有关。越来越多的人认为,不能把事故的责任简单地说成是工人的不注意,应该注重机 械的、物质的危险性质在事故致因中的重要地位。 同时,人们在研究中发现,人的行为受众多难以预测的因素影响,人的可靠度极难达到较高水平。 在这样的背景下,人们提出了一系列淡化人的因素,突出物的因素的事故致因思想。于是,在事 故预防工作中比较强调实现生产条件、机械设备的安全。轨迹交叉论、能量意外释放论以及管理失误 论是这一时期较典型的事故致因理论。 轨迹交叉论认为人的因素和物的因素在事故致因中占有同样重要的地位,事故是人的不安全行为 和物的不安全状态共同作用的结果。按照该理论,可以通过避免人与物两种运动轨迹交叉,即避免人 10 的不安全行为和物的不完全状态同时、同地出现,来预防事故的发生。 能量转移理论的出现是人们对伤亡事故发生的物理实质认识方面的一大飞跃。1961 年和 1966 年, 吉布森(Gibson)和哈登(Hadden )提出了一种新概念:事故是一种不正常的或不希望的能量释放, 各种形式的能量是构成伤害的直接原因。于是,应该通过控制能量,或控制作为能量达及人体媒介的 能量载体来预防伤害事故。根据能量转移理论,可以利用各种屏蔽来防止意外的能量释放。 与早期的事故频发倾向理论、海因里希因果连锁论等强调人的性格特征、遗传特征等不同,战后 人们逐渐地认识了管理因素作为背后原因在事故致因中的重要作用。人的不安全行为或物的不安全状 态是工业事故的直接原因,必须加以追究。但是,它们只不过是其背后的深层原因管理上缺陷的 反映,只有找出深层的、背后的原因,改进企业管理,才能有效地防止事故。 人物合一理论反应了人们对事故归因在时(连锁过程)空(人、机、环境)上的较为全面的、完 整的认识。这个理论及其派生的事故致因理论目前在事故分析时仍处于主导地位。 四、 20 世纪 70 年代后的事故致因理论系统归因理论 20 世纪 70 年代以后,科学技术进步的一个显著特征是设备、工艺和产品越来越复杂。战略武器 的研制、宇宙开发和核电站建设等使得作为现代先进科学技术标志的复杂巨系统相继问世。这些复杂 巨系统往往由数以万计的元件、部件组成,元件、部件之间以非常复杂的关系相连接;人们在开发研 制、使用和维护这些复杂巨系统的过程中,逐渐萌发了系统安全的基本思想。 随着系统论的提出和深入研究,人们把系统论引入安全科学,提出了一些重要的事故归因辨证思 想和理念。主要有事故归因系统观、事故归因变化观等。近年来非线性科学成为众多学者研究的热点, 其中的一个重要分支混沌理论更是得到深入的研究和广泛的应用,有学者把混沌理论的思想引入 安全科学提出事故归因的混沌观点。认为生产系统条件的微小变化都可能引起大量的能量意外释放, 导致灾难性的事故。安全无小事,生产系统中的每一个不合理因素都可能导致事故的发生, “蝼蚁之穴” 可毁千里长堤,一起事故的发生是许多人失误和物的故障相互复杂关联、非线性相互作用的结果,在 安全管理过程中不能忽视对每一个细节的管理。 3.3.2 单一因素归因理论 一、事故频发倾向论 所谓事故频发倾向论是阐述企业工人中存在着个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向 的一种理论。 1919 年,英国的 M.Greenwood(格林伍德)和 H.H.Woods(伍兹)对许多工厂里的伤亡事故数据中 的事故发生次数按不同的统计分布(泊松分布、偏倚分布和非均等分布)进行了统计分析。结果发现, 工人中的某些人较其他人更容易发生事故。在此研究基础上,1939 年,H.Farmer(法默)和 Chamber(查姆勃)等人提出了事故频发倾向(AccidentProneness)理论。 根据这种理论,工厂中少数工人具有事故频发倾向,是事故频发的主要原因。他们的存在是工业 事故发生的主要原因。如果企业里减少了事故频发倾向者,就可以减少工业事故。因此,防止企业中 有事故频发倾向者是预防事故的基本措施:一方面通过严格的生理、心理检验等,从众多的求职人员 中选择身体、智力、性格特征及动作特征等方面优秀的人才就业;另一方面一旦发现事故频发倾向者 则将其解雇。显然,由优秀的人员组成的工厂是比较安全的。 对于发生事故次数较多、可能是事故频发倾向者的人,可以通过一系列的心理学测试来判别。 例如,日本曾采用 Uchida Krapelin Test(内田一克雷贝林测验)测试人员大脑工作状态曲线;采 用 Yatabe 一 Guilford Test(YG 测验)测试工人的性格来判别事故频发倾向者。另外,也可以通过对日常 工人行为的观察来发现事故频发倾向者。 一般来说,具有事故频发倾向的人在进行生产操作时往往精神动摇,注意力不能经常集中在操作 上,因而不能适应迅速变化的外界条件。日本的丰原恒男发现容易冲动的人、不协调的人、不守规矩 的人、缺乏同情心的人和心理不平衡的人发生事故次数较多(见下表) 。 性格特征 事故频发者,% 其他人,% 容易冲动 38.9 21.9 11 不协调 42.0 26.0 不守规矩 34.6 26.8 缺乏同情心 30.7 0 心理不平衡 52.5 25.7 据国外文献介绍,事故频发倾向者往往有如下的性格特征: 感情冲动,容易兴奋; 脾气暴躁; 厌倦工作、没有耐心; 慌慌张张、不沉着; 动作生硬而工作效率低; 喜怒无常、感情多变; 理解能力低,判断和思考能力差; 极度喜悦和悲伤; 缺乏自制力; 处理问题轻率、冒失; 运动神经迟钝,动作不灵活。 二、事故因果连锁论 1、海因里希工业安全理论概述 1931 年,美国的 W.H.Heinrich(海因里希)在工业事故预防 (Industrial Accident Prevention) 一书中,阐述了根据当时的工业安全实践总结出来的工业安全理论,这理论的主要内容是: (1)过程中人员伤亡的发生往往是由于一系列因果连锁之末端事故的结果,而事故常常起因于人的不 安全行为和机械、物质(统称物)的不安全状态。 (2)不安全行为是大多数工业事故的原因。 (3)因为不安全行为而受到了伤害的人,几乎重复了 300 次以上没有造成伤害的同样事故。换言之, 人员在受到伤害之前,已经数百次面临来自物的方面的危险。 (4)在工业事故中,人员受到伤害的严重程度具有随机性。大多数情况下,人员在事故发生时可以免 遭伤害。 (5)防止事故的方法与企业生产管理、成本管理及质量管理的方法类似。 2、事故发生频率与伤害严重程度 海因里希对跌倒事故的统计结果表明,在 330 起跌倒事故中,300 起事故没有造成伤害,29 起引 起轻微伤害,1 起造成了严重伤害。即严重伤害、轻微伤害和没有伤害的事故数量之比为 1:29:300, 如下图所示。该比例表明,某人在受到伤害之前己经历了数百次没有带来伤害的事故,也就是说,在 每次事故发生之前已经反复出现了无数次不安全行为和不安全状态。 比例 1:29:300 表明了事故发生频率与伤害严重程度之间的普遍规律(称为 300:29:1 法则或海 因里希法则) ,即严重伤害的情况是很少的,而轻微伤害及无伤害的情况是大量的。 比例 1:29:300 是根据同类事故的统计资料得到的结果,并以此来定性地表示事故发生频率与伤害 严重之间的一般关系。实际上,不同种类的事故导致严重伤害、轻微伤害及无伤害次数的比例是不同 的。特别是不同工业部门及不同生产作业中发生事故造成严重伤害的可能性是不同的。 启示:事故结果为轻微伤害及无伤害的情况是大量的,在这些轻微伤害及无伤害事故背后,隐藏 着与造成严重伤害的事故相同的因素。因此,避免伤亡事故应该尽早采取措施,在发生了轻微伤害甚 至无伤害事故时,就应该及时分析原因,采取针对性对策,而不是在发生了严重伤害事故之后才追究 其原因。 例如,某机械师企图用手把皮带挂到正在旋转的皮带轮上,因未使用拨皮带的杆,且站在摇晃的 梯板上,又穿了一件宽大长袖的工作服,结果被皮带轮绞入碾死。 事故调查结果表明,他这种上皮带的方法使用已有数年之久。查阅四年病志(急救上药记录) ,发 12 现他有 33 次手臂擦伤后治疗处理记录,他手下工人均佩服他手段高明,结果还是导致死亡。这一事例 说明,重伤和死亡事故虽有偶然性,但是不安全因素或动作在事故发生之前已暴露过许多次,如果在 事故发生之前,抓住时机,及时消除不安全因素,许多重大伤亡事故是完全可以避免的。 3、海因里希因果连锁理论 在工业安全理论基础上,海因里希首次提出因果连锁理论,用以阐述导致伤亡事故各种原因因素 间及各因素与伤害间的关系,该理论认为伤亡事故的发生不是一个孤立的事件,尽管伤害可能在某瞬 间突然发生,却是一系列相互作用的原因事件相继发生的结果。 在事故因果连锁论中,以事故为中心,事故的结果是伤害(伤亡事故的场合) ,事故的原因包括三 个层次:直接原因,间接原因,基本原因。由于对事故的各层次的原因的认识不同,形成了不同的事 故致因理论。因此,人们也经常用事故因果连锁的形来表达某种事故致因理论。 海因里希伤害事故连锁构成: 海因里希把工业伤害事故的发生、发展过程描述为具有一定因果关系的事件的连锁,即: a.人员伤亡的发生是事故的结果。 b.事故发生的原因是人的不安全行为或物的不安全状态。 c.人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的。 d.人的缺点是由于不良环境诱发或者是由先天的遗传因素造成的。 海因里希将事故因果连锁过程概括为以下五个因素: a.遗传及社会环境。遗传因素及社会环境是造成人的性格上缺点的原因。遗传因素可能形成鲁莽、 固执等不良性格;社会环境可能妨碍教育、助长性格的先天缺点发展。 b.人的缺点。人的缺点是使人产生不安全行为或造成机械、物质不安全状态的原因,它包括鲁莽、 固执、过激、神经质、轻率等性格上的先天缺点,以及缺乏安全生产知识和技术等后天的缺点。 c.人的不安全行为或物的不安全状态。所谓人的不安全行为或物的不安全状态是指那些曾经引起 过事故,可能再次引起事故的人的行为或机械、物质的状态,它们是造成事故的直接原因。例如,在 起重机的吊荷下停留,不发信号就启动机器,工作时间打闹,或拆除安全防护装置等都属于人的不安 全行为;没有防护的传动齿轮,裸露的带电体,照明不良等属于物的不安全状态。 d.事故。事故是由于物体、物质、人或环境的作用或反作用,使人员受到伤害或可能受到伤害的, 出乎意料之外的、失去控制的事件。 e.伤害。由于事故直接产生的人身伤害。 海因里希用多米诺骨牌来形象地描述这种事故因果连锁关系,如下图所示。在多米诺
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