寸关尺分候脏腑

“寸关尺分候脏腑”学说临床意义初探 王丹芬 李振宇 关键词：脉学；寸关尺；脏腑 中图分类号：R241.19 文献标识码：A 文章编号：1006-3250(2000)06-0001-03 “寸口诊法”是中医最主要的脉诊法。寸口分寸关尺三部，两手共有六部 脉。历代医家尊内经之旨，认为寸关尺分候一定的脏腑，因而在病理条件 下就可以在相应的部位表现出异常脉象，为疾病的诊断提供依据。六部脉分候 脏腑学说一直是教科书的重要内容之一，并且被崇为脏腑病定位诊断的重要参 考依据，有效地指导着临床实践。 1 诊六部，知脏腑病位 寸关尺分候学说导源于黄帝内经。虽然内经中没有关于寸关尺的 名称和定位，但它对于气口切脉以及所候脏腑已有所记载。素问 脉要精微 论云：“尺内两旁则季胁也。尺外以候肾，尺里以候腹；中附上，左外以候 肝，内以候膈，右外以候胃，内以候脾；上附上，右外以候肺，内以候胸中， 左外以候心，内以候膻中。前以候前，后以候后。上竟上者，胸喉中事也，下 竟下者，少腹腰股膝胫足中事也。推而外之，内而不外，有心腹疾也。推而内 之，外而不内，身有热也。”这段话已经包含了寸口分候脏腑的意思，且在脉 学上具有划时代的意义。从此，人体的五脏六腑各有了相应的脉诊部位，仅诊 察寸关尺就可以了解全身情况。这种“见微而知著”的诊断方法独具蕴意，并 且与面部分候脏腑望诊法、五轮诊法、耳诊法、舌诊法、目部五轮诊法等异曲 而同工，临床上可以互相补充参考。由于仅诊察寸关尺就可以了解全身脏腑气 血虚实盛衰、邪气所居等情况，显然这种诊法较“遍诊法”(即内经之“三 部九候诊法”)简便实用，较单诊寸脉、尺脉又全面精确。难经在内经 理论的基础上，进一步脱颖出寸关尺分候及浮中沉九候诊脉的方法，赋与“三 部九候”以新的内容。可以说其宗内经之旨而又有进一步的创新。“十八 难”中明确指出：“三部者，寸关尺也，九候者，浮中沉也。”并进一步对 脉要精微论的论述作了注解，发内经之未发，备内经之未备，人 有功于医道。后世对寸关尺的分法，大致以内经为据而略有争议。1964 年 全国中医教材会议审定的中医诊断学讲义宗内经本义，采众家之长， 明确为：左寸候心与膻中，左关候肝与胆，左尺候肾与小腹，右寸候肺与胸中， 右关候脾与胃，右尺候肾与小腹。这种分法很切合临床实际，体现了上(寸部) 以候上，中(关部)以候中，下(尺部)以候下的原则。 在素问中凡是以五脏命名的脉象如“死心脉来平肺脉来”等 皆是指寸口分属脏腑的脉象而言。素问 征四失论以“坐不持寸口，言不 中五脏”来批评某些庸医。寸关尺三部分属脏腑的诊脉方法，在当时已用于诊 察人体五脏六腑及全身的病变，占素问内容的大部分，居重要地位。张仲 景开病脉证治之先河，确定病名，皆以脉证为依据。如：“胸痹之为病， 2 寸口脉沉而迟，关上小紧数(金匮要略 胸痹心痛短气)。”仲景擅用趺阳 脉诊脾胃病，但此时已开始用关脉来诊察中焦脾胃病变。如在诊察汗吐下所致 脾胃虚弱坏病时也用三部诊法，而且偏于切关脉。如“太阳病关上脉细数 者，以医下之过也”。“太阳病，寸缓关浮尺弱，但心下痞，此为医下之 过也(伤寒论 太阳病脉证并治)。”可见，当时分部诊脉已作为诊病之依 据。现代临床诊脉多以单按、总按配合以达到明确诊断的目的。周道红报道其 在肝病诊治中有效地应用了三部对比诊法，发现在慢性病毒性肝炎患者，同属 肝郁脾虚证，其脉左关弦而右关不足者，肝区胀痛常较明显，每因情志郁结而 加重，常伴心烦易怒，胸闷太息，口苦厌食，其病机重点在肝，肝气郁滞而后 乘脾。即金匮要略所谓“见肝之病，知肝传脾”，肝郁是因，脾虚是果， 宜用柴胡疏肝散之类以疏肝佐以健脾；其脉左关弦细而右关细弱无力，或两关 均弦细者，肝区痛多不明显，或仅在劳累时觉隐痛，常伴口淡纳呆，腹胀便溏， 面色萎黄，神疲乏力，其病机重在脾，脾气素弱，肝气相对偏旺而乘脾，即 内经所谓“其不及，则己所不胜，侮而乘之”，脾虚是因，肝郁是果，其 证多虚，宜用柴芍六君子汤健脾益气佐以疏肝 1 。现代许多老中医也从临床 实践中积累了宝贵的经验。如名老中医邢锡波也主张分部诊脉，他认为“如右 关脉独沉，知胃有宿疾；若右关脉沉滑，为食热壅滞；如右关脉现沉弦，为肝 气犯胃；若右关脉独沉涩，为脾胃虚寒；若脉偏沉，惟右寸浮大为风热犯肺。 若右尺浮滑，为湿热下注，或风火下犯膀胱，可有尿急尿频淋血等症(脉学阐 微河北人民出版社，第 1 版.1979.4)。”刘树农教授认为，细辨六部脉象， 分辨脏腑病变可达到 70%的可靠性。蔡中慧认为，寸口脉三部九候是有科学性 的，掌握寸关尺三部变化，有利于提高对疾病的诊断水平更是众多医家的共识 2 。可见只有凭脉辨证，才能对疾病的本质有深入的了解，真可谓“微妙要 脉， 不可不察(素问 脉要精微论)。” 2 察尺脉，辨元气有无 难经创见性地指出，人有尺脉，为脉有根本，犹如树木之有根，枝叶 虽枯槁，根本尚存，说明还有生气。难经 十四难云：“上部无脉，下部 有脉，虽困无能为害。所以然者，人之有尺，譬如树之有根，枝叶虽枯槁，根 本将自生。脉有胃气，人有元气，故知不死。”元气即生气，难经 十八难 进一步指出：“诸十二经脉皆系于生气之原。所谓生气之原者，谓十二经之根 本也，谓肾间动气也。”说明“肾间动气”即元气，是人体生命活动之本，肾 为先天之本，肾气充足则人体生命活动原动力旺盛，反映于脉象必然“有根”。 现在临床上宗难经，以尺脉候肾，沉取亦候肾，尺脉沉取有力就是“有根” 的最佳脉象形态。有时病情虽然沉重，但若尺脉不绝就为有根，说明元气尚充 足，因此预后较好。两尺脉不仅是判断“有根”，了解疾病轻重预后的依据， 又由于两尺脉候肾而可以作为诊断下焦病变的依据。如有报道成年男子两寸弱 而两尺滑盛，尤以右尺为著者，多患有前列腺增生等疾病，且有小便困难，余 沥不尽，会阴多汗，腰骶胀痛等症状；成年女子见两寸调和而两尺细涩者，每 多月经不调或闭经；女子右尺脉微欲绝者，每多患宫寒不孕，并且难以治愈 1 。已故名老中医蒲辅周以辨证精细著称，如曾治一“类中”患者，其头目 眩晕，肢体颤抖，不敢步行，口若不渴，耳鸣梦多。患者体丰面赤，脉两寸关 3 微，至数不清，有散乱之象，两尺沉迟，舌质暗红，苔白腻，蒲老认为，患者 由于操劳过度，肝肾真阴虚损，真阳浮越，肝风将动，治从肝肾，宜育阴潜阳 为主，佐以附子引火归元，人参大补元气，投三剂而愈(蒲辅周医案人民卫 生出版社，1972.2)。此病虽见耳鸣头晕、口苦面赤等状如“火热”之象，但脉 两尺沉迟，为下焦虚损，真阳浮越于上，故寸脉散乱而微。诊断既明，用药无 误，故能根本得固，转危为安，如此细致入微地利用脉象的分部诊察判断复杂 的病情很值得吾辈借鉴。 3 诊六脉，立治则 中医辨证论治，虽为四诊合参，而脉诊对于诊断更为重要。脉诊是辨证的 依据，立法的准则。张仲景的伤寒杂病论在序言中强调“平脉辨证”在正 文中各篇皆以“脉证并治”为题，足见脉诊之重要。中医学在长期的临床实践 中已证实很多疾病的转变过程，多先有脉象的变化，然后才有症状的发生。利 用脉象的变化可早期测知疾病演变，收到事半功倍的效果。我国第一部脉学专 著脉经在进一步明确了寸关尺的部位及其所候脏腑之后，于卷二着重阐述 了六部脉位主病的临床应用。平三关阴阳二十四气脉及平人迎神门气口 前后脉篇均以六部脉位的脉象变化为依据，对脏腑的虚实寒热证治作了详细 阐述，如“关脉弦，胃中有寒，心下厥逆，此以胃气虚故尔。宜服茱萸汤，温 调饮食，针胃管，补之。关脉洪，胃中有热，必烦满，宜服平胃丸，针胃管， 先泻后补之。”周道红集 30 年临床经验，指出四诊合参当以脉象为中心，望、 闻、问是辅助手段，倡导两手同诊六部脉，发现病脉再四诊合参，作为确立治 则的准则。如其诊治慢性肝炎，其脉左关沉弦而右寸有力者，肝区痛多伴有胀 闷不适，时作太息，多属气滞而致血瘀，治宜行气散瘀，方用血府逐瘀汤加减； 而其脉左关沉涩而右寸关细弱无力者，肝区痛常较轻，常伴困倦乏力，少气懒 言，多属气虚而致瘀，方用补阳还五汤加减。左关沉弦为肝郁气滞之实证脉象， 故宜行气化瘀；而左关沉涩为血瘀之象，右寸关细弱无力说明气虚，故宜补气 行瘀。 1 脉学是中医理论中最精妙的部分。寸口分候脏腑诊法说明局部的脉象变化 可以反映整体的病理生理信息，历代医家在长期的实践中也证实它是客观存在 的。但是却始终没有找到更好的、合理的、科学的理论去加以解释。有人用生 物全息律加以解释 3 。但寸关尺分候脏腑诊断方法的科学原理是什么?其本质 是什么?传统方法仅是凭医生的手指去体会寸关尺部位的不同指感形态、指力大 小、脉位之深浅等，缺乏客观化定量指标，因而在临床上难以普及并得到广泛 认可。又由于“脉理精微，其体难辨”，“在心易了，指下难明”，在一定程 度上限制了脉学的进一步发展。科学技术的日益发达，现代检测手段的普及也 在一定程度上使脉学受到冷落。我们的祖先在长期的临床实践中经过反复的总 结分析与归纳，提出“寸关尺分候脏腑”这一假说，并且经过了临床实践的考 验。虽